2012年消化病學國內(nèi)外指南一覽

2012年消化病學國內(nèi)外指南一覽ACP結直腸癌篩查指導聲明AnnInternMed.2012,156:378在美國，結直腸癌是男性和女性癌癥相關死亡的第二大原因。美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會通過評估其他組織發(fā)布的目前結直腸癌篩查指南，發(fā)布了該指導聲明。美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會認為，當一種疾病有多個指南指導或與現(xiàn)有指南沖突時，對現(xiàn)有指南進行嚴格評估比制定新指南更有價值。指導聲明包括：（1）對所有成年人進行個體化結直腸癌風險評估。（2）一般人群在50歲開始篩查；高危組患者在其40歲開始篩查，或比最年輕親屬確診為結直腸癌時的年齡小10歲時開始篩查。（3）對一般風險人群，可選擇糞便檢測、乙狀結腸鏡或光學結腸鏡作為篩查方式；對高危人群，選擇光學結腸鏡作為篩查方式。臨床醫(yī)生應基于每項檢查的風險和益處、檢查的有效性及患者個人偏好進行選擇篩查。（4）對＞75歲或預期壽命＜10年的成年人，應終止結直腸癌篩查。ACG潰瘍出血患者處理指南AmJGastroenterol.2012,107:345該指南為有顯性上消化道出血（UGIB）的患者提供了遞進式的推薦意見，并就潰瘍出血患者的危險評估等10項臨床實際問題進行論述。初始評估與危險分層應根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評估血液動力學狀態(tài)，并按需啟用復蘇措施（強烈推薦）。內(nèi)鏡檢查前藥物治療應考慮靜脈輸注紅霉素250mg于內(nèi)鏡檢查前約30min使用，以提高診斷陽性率并減少內(nèi)鏡復查，但紅霉素的使用并不能改善臨床轉歸（有條件推薦）。內(nèi)鏡檢查前靜脈使用質子泵抑制劑（PPI）大劑量靜脈推注80mg后以8mg/h輸注，可降低內(nèi)鏡檢查時出血征象高?；颊叩谋壤约敖邮軆?nèi)鏡治療患者的比例。但PPI的使用不能改善臨床轉歸，例如進一步出血、外科手術或死亡（有條件推薦）。洗胃UGIB患者不需要為了診斷、預后判斷、顯示病灶或治療的目的而經(jīng)鼻胃管或口進行洗胃（有條件推薦）。內(nèi)鏡檢查時機有較高危臨床特征患者，如心動過速、低血壓、血性嘔吐或在醫(yī)院有鼻胃吸出物者，在入院12h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，有可能改善臨床轉歸（有條件推薦）。內(nèi)鏡診斷應記錄可預測進一步出血危險并指導治療決策的近期出血征象。內(nèi)鏡下進一步出血征象按危險度高低依次為噴射性出血、裸露的血管、活動性滲血、粘附的血凝塊、扁平的黑斑以及清潔的潰瘍基底（強烈推薦）。內(nèi)鏡治療有噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露血管者應接受內(nèi)鏡治療（強烈推薦）。潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者不必接受內(nèi)鏡治療（強烈推薦）。不應單獨使用腎上腺素注射治療。如果使用，應與另一種止血療法聯(lián)用（強烈推薦）。建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無水乙醇）止血。上述止血方法可減少進一步出血、對手術的需求以及降低死亡率（強烈推薦）。內(nèi)鏡檢查后藥物療法有活動性出血、裸露血管或粘附血凝塊的患者，在內(nèi)鏡下治療成功后應給予靜脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注80mg后以8mg/h連續(xù)輸注72h（強烈推薦）。有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接受標準每日1次口服PPI療法（強烈推薦）。復查內(nèi)鏡應對有復發(fā)性出血臨床證據(jù)的患者進行再次內(nèi)鏡檢查，并應對有較高出血危險的病灶進行內(nèi)鏡止血治療（強烈推薦）。住院治療內(nèi)鏡檢查顯示潰瘍呈清潔基底者，若血液動力學穩(wěn)定、血紅蛋白水平穩(wěn)定、無其他醫(yī)學問題，并且家中有其他成年人照顧，可考慮出院并進普通膳食（強烈推薦）。潰瘍再出血的長期預防幽門螺桿菌（Hp）相關的出血性潰瘍患者應接受Hp根除治療。在證實Hp根除后，不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體抗炎藥（NSAID）或抗血栓藥治療（強烈推薦）。有NSAID相關性潰瘍出血的患者，應接受認真評估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。如果可能，應盡量避免再次使用NSAID。對于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶-2制劑加每日1次PPI（強烈推薦）。EASL肝豆狀核變性臨床實踐指南Hepatol.2012,56:671該指南為歐洲肝臟研究學會的首部肝豆狀核變性（Wilson’sdisease，威爾遜氏?。┰\療指南。該指南重點：診斷篩查標準；治療措施及特殊人群治療注意事項；肝移植。出現(xiàn)不明原因肝功能異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)運動障礙的患者應考慮Wilson病的可能，發(fā)病年齡年齡不能作為排除Wilson病的診斷基礎。凱-費環(huán)（棕綠色至金黃色的色素環(huán)）需有經(jīng)驗者經(jīng)裂隙燈檢查，即使患者神經(jīng)系統(tǒng)受累但未見凱-費環(huán)，也不排除Wilson病的診斷。神經(jīng)功能評價及腦部成像，最好選擇磁共振。血清銅藍蛋白水平低應作為Wilson病的診斷依據(jù)，血清銅藍蛋白在正常范圍內(nèi)不一定排除診斷。基礎尿銅排泄量降至>0.64μmol/24h，可能對檢測無癥狀患者有益，但敏感性降低，并會與其他肝損傷患者發(fā)生重疊。沒有直接診斷的病例及未治療的年輕患者肝實質銅含量>4μmol/g（干重）可明確診斷。已知基因突變特異性檢測或單倍型分析應該是Wilson病患者一級親屬篩查的主要模式。有癥狀的肝豆狀核變性癥狀患者初始治療應包括螯合劑（D-青霉胺或曲恩汀）。曲恩汀的耐受性更好。鋅劑為神經(jīng)系統(tǒng)受累患者有效的一線治療用藥。Wilson病需終身治療，直至進行肝移植后方可停藥。使用鋅劑治療，需密切監(jiān)測轉氨酶水平，水平升高則需改用螯合劑繼續(xù)治療?；颊邞苊鈹z入銅濃度高的食物和水，尤其是在治療第1年期間。急性肝功能衰竭的Wilson病患者，當校正King評分≥11分時應進行肝移植。對螯合劑治療無效或失代償期肝硬化患者，必要時行肝移植。Wilson病患者妊娠期治療應繼續(xù)，但推薦下調D-青霉胺和曲恩汀劑量。慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家委員會慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家共識中國肝臟病雜志.2012,4:39該共識重點：（1）抗感染保肝藥在慢性乙型肝炎聯(lián)合治療中的應用；（2）免疫調節(jié)劑在慢性乙型肝炎治療中的應用。雙環(huán)醇聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎在改善肝功能及肝組織學方面療效優(yōu)于單用阿德福韋酯，不影響抗病毒治療效果且安全性良好。但對于上述兩種藥物聯(lián)合治療的適應證、療程、療效評價指標、長期隨訪結果等尚需進一步明確。聯(lián)合治療組的肝功能恢復顯著優(yōu)于單用干擾素α治療組。HBV感染的最終控制需要免疫系統(tǒng)來發(fā)揮作用，臨床在抗病毒藥物的基礎上聯(lián)合免疫調節(jié)劑調節(jié)免疫增加抗病毒療效?？筛鶕?jù)治療24周時的HBeAg、HBsAg和HBVDNA水平，當IFN-α單藥治療無應答或應答不佳時，可以考慮聯(lián)合其他NUC治療：同樣，核苷非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的NAFLD患者的一線治療，但不包括合并糖尿病、NASH肝硬化或隱源性肝硬化的患者。NASH肝硬化患者應篩查食管靜脈曲張，并考慮篩查肝細胞癌。已有報告稱2歲幼兒即可罹患該病，8歲可發(fā)生NASH相關性肝硬化。對于超重和肥胖兒童的NAFLD篩查尚不能提出正式建議，若年幼或體重正常的兒童發(fā)現(xiàn)脂肪肝，應評估單一原因的慢性肝?。ㄈ缰舅嵫趸毕荨⑷苊阁w貯積病，以及過氧化物酶病）和成人常見病因。尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對兒童有益，也未有研究證實維生素E可改善NASH的肝臟組織學，故不建議兒童使用。APASL亞太共識聲明：慢性乙型肝炎治療HepatolInt.2012年5月17日在線版該共識再次強調了閉合環(huán)狀DNA是乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染的關鍵因素；重新評估了診療手段；繼續(xù)強調長期治療的重要性；注重給予患者藥物治療前的風險評估與溝通。該共識引用REVEAL等研究指出，丙氨酸轉氨酶（ALT）正常的非活動期HBV攜帶者的肝細胞肝癌風險明顯降低；HBVDNA水平越高，肝細胞肝癌風險越高，Ce亞型是肝癌的獨立危險因素。中國研究發(fā)現(xiàn)，C2亞型患者發(fā)生肝細胞肝癌的風險高于B2亞型；根據(jù)性別、年齡、肝癌家族史、飲酒習慣、ALT水平、乙肝e抗原（HBeAg）狀態(tài)、HBVDNA定量結果、HBV基因型等建立的肝細胞肝癌風險預測評分系統(tǒng)，可用于評估患者3年、5年、10年后發(fā)生肝細胞肝癌的風險。共識增加了感應度測量和肝纖維化血清學指標的臨床價值，認為兩者可作為評估肝纖維化嚴重程度和抗病毒治療的輔助工具，但目前尚不能代替肝活體組織學檢查。共識還指出，對ALT較高或緩慢升高的患者，以及年齡＞40歲的患者，應進行肝纖維化評估。共識強調，對可能發(fā)展為嚴重或進展性乙肝的患者，應盡早開始治療。對暫時不會發(fā)展為慢性乙肝的患者應加強監(jiān)測，一旦出現(xiàn)治療指征即開始治療。相關治療藥物納入2008年以后上市或在部分國家批準用于慢性乙型肝炎治療的藥物，如替諾福韋等。ESHGHp感染處理——馬斯特里赫特Ⅳ/佛羅倫薩共識Gut.2012,61:646共識推薦，在幽門螺桿菌（Hp）感染率＞20%的地區(qū)，除有預警癥狀或老年患者外，建議可對未經(jīng)檢驗的消化不良患者實施Hp檢測與治療，但應考慮費用-效益比。推薦的主要無創(chuàng)性試驗為尿素呼氣試驗和單克隆糞便抗原試驗，也可采用已獲驗證的血清學試驗。共識增加Hp與阿司匹林的相關內(nèi)容。Hp與服用非甾體抗炎藥（NSAID）和小劑量阿司匹林人群的胃、十二指腸潰瘍發(fā)生風險增加相關，根除Hp可減少這種風險。在NSAID治療前根除Hp確有獲益。有消化性潰瘍病史者在初次服用NSAID前，必須接受Hp根除治療；但單獨根除Hp不能降低長期接受NSAID治療患者的胃、十二指腸潰瘍發(fā)生率，這類患者除需根除Hp外，還應接受質子泵抑制劑持續(xù)治療。有胃、十二指腸潰瘍病史的阿司匹林（即便是小劑量）服用者必須檢測Hp；在成功根除Hp后，即使無胃黏膜保護治療，患者的消化性潰瘍出血發(fā)生率亦很低。共識再次指出，Hp感染是胃癌最重要的危險因素，根除Hp可減少胃癌發(fā)生風險，是預防胃癌最有前途的策略。在出現(xiàn)癌前病變前根除Hp，可更有效地降低胃癌發(fā)生風險。在某些胃癌高危地區(qū)，根除Hp預防胃癌策略具有費用-效益比優(yōu)勢。中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會消化性潰瘍中西醫(yī)結合診療共識意見中國中西醫(yī)結合雜志.2012.32:733共識意見從中、西醫(yī)角度分別對消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、類型、診斷標準、療效判定標準和治療進行闡述，并更新了中西醫(yī)結合治療理論。其中病證結合的中西醫(yī)結合治療的設想和初步實踐是指：對每個患者進行具體地辨證與辨病，實行個體化治療，如肝氣犯胃證大致相當于潰瘍病早期或瘢痕期，以神經(jīng)胃腸功能失調為主要表現(xiàn)者，給予舒肝理氣與調節(jié)功能相結合的治療；寒熱錯雜證相當于潰瘍病急性活動期Hp陽性者，應予健脾清熱與除菌消炎相結合的治療；瘀血阻絡證多為潰瘍充血明顯伴有出血傾向者，應予活血化瘀與護膜止血相結合的治療；胃陰不足證相當于潰瘍病活動緩解但仍有炎癥反應或伴萎縮病變者，應予養(yǎng)陰清熱與改善微循環(huán)相結合的治療；脾胃虛寒證相當于活動程度減輕趨向于愈合過程者，應予溫中散寒與促進愈合相結合的治療。在病證結合治療過程中要靈活運用中西醫(yī)結合原則，如根據(jù)辨證用西藥治療或根據(jù)辨病用中藥治療等。前者如中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證可給予心理疏導抗抑郁藥和促胃動力藥；后者如胃陰不足證出現(xiàn)黏膜糜爛，則應在滋養(yǎng)胃陰的同時加用清熱解毒藥才能提高療效。中華消化雜志編輯委員會不明原因消化道出血診治推薦流程中華消化雜志.2012.32:361該診治推薦流程對2007年制定的推薦流程進行了補充與更新。考慮到近年來小腸鏡檢查和CT等影像技術的發(fā)展與成熟，新指南建議將小腸CT、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡等共同列為小腸的主要檢查技術。CT小腸灌腸/CT小腸造影對不明原因消化道出血患者，尤其是顯性患者的診斷準確率較高，陽性結果可提示消化道出血的來源，有助于明確診斷，但其對淺表潰瘍、糜爛及血管病變的診斷率不高。膠囊內(nèi)鏡已成為小腸疾病的一線檢查技術和診斷方法，診斷率約為62%，對持續(xù)性出血和顯性出血的診斷率高于間歇性和隱形出血。盡管膠囊內(nèi)鏡有非侵入性的優(yōu)點但亦有多項不足之處。小腸鏡與膠囊鏡檢查在疾病診斷中有互補作用，當有膠囊鏡檢查禁忌或發(fā)現(xiàn)可疑病灶時可行小腸鏡檢查以明確診斷或進行治療。治療分為支持治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療、血管造影下栓塞等治療及病因治療。治療藥物沙利度胺為谷氨酸衍生物，對血管擴張引起的不明原因消化道出血有效，可能與其抗血管生成作用有關。內(nèi)鏡下治療對雙氣囊小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時治療小腸血管損害且具有較長的緩解時間。中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組中國兒童功能性消化不良診斷和治療共識中華兒科雜志.2012.50:423我國兒童功能性消化不良（FD）有逐年上升趨勢，已成為消化門診常見的就診原因。因兒科臨床醫(yī)生對FD缺乏足夠認識，故出臺我國兒童FD的專家共識，以期指導臨床。指南包括兒童FD的定義、診斷、治療和診治流程。診斷包括對消化不良癥狀的評估、輔助檢查、胃功能檢查和兒童FD診斷標準。對于消化不良患兒，需詳細詢問病史和全面體格檢查，了解癥狀的嚴重程度、出現(xiàn)頻率及其與進餐、排便的關系，尤其注意有否消化不良的報警癥狀，如消瘦、貧血、夜間痛醒、持續(xù)嘔吐、不明原因的體重減輕等。對有報警癥狀者要及時行相關檢查以排除器質性疾病。FD診斷要注意與胃食管反流、腸易激綜合征的鑒別。對于主訴表達清楚的年長兒童（≥4歲），可以參考羅馬Ⅲ標準，并根據(jù)主要癥狀的不同將FD分為餐后不適綜合征（表現(xiàn)為餐后飽脹或早飽）和上腹痛綜合征（表現(xiàn)為上腹痛或燒灼感）兩個亞型。FD治療包括一般治療、藥物治療和精神心理調整。對于臨床表現(xiàn)不同的患兒，需依據(jù)可能的發(fā)病機制進行整體治療，選擇個體化方案。治療藥物中，甲氧氯普胺可導致錐體外系反應，不宜用于嬰幼兒和長期大劑量使用；多潘立酮是選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，不透過血腦屏障，無椎體外系不良反應，可明顯改善FD患兒餐后飽脹、早飽等癥狀。中華胰腺病雜志編委會/中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會慢性胰腺炎診治指南中華消化內(nèi)鏡雜志.2012.29:301指南由內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、病理等多學科專家集體討論并編制而成，最大特色為多學科協(xié)作模式。指南加入我國慢性胰腺炎流行病學數(shù)據(jù)，并首次提出我國慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)分期分型，簡單明了，對臨床治療有重要指導意義。如對1期患者，應積極緩解腹痛等癥狀；對2期患者，主要采用外科手術處理并發(fā)癥；對3期患者，主要采取胰酶替代治療和降低血糖等措施，改善營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質量。新指南修訂了舊版診斷標準，強調慢性胰腺炎的影像學和病理學改變在診斷中的作用，但指南并未強調胰腺外分泌功能不全在診斷中的價值。指南推薦優(yōu)先考慮我國最常用、臨床最易獲得的檢查手段，強調內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉和營養(yǎng)等多學科合作的綜合治療，建議采用內(nèi)科藥物至內(nèi)鏡介入，再至外科手術的逐步升級治療流程。內(nèi)科治療強調外源性胰酶制劑替代治療應早期應用。指南還建議體外震波碎石術作為胰管結石的首選治療。若前兩者無效，則盡可能用簡單的術式緩解慢性胰腺炎這一良性疾病帶來的疼痛，切除病灶同時應盡可能保護胰腺的內(nèi)、外分泌功能。此外，新指南增加了慢性胰腺炎預后評估內(nèi)容，并強調定期隨訪對患者的重要性。中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見中國中西醫(yī)結合雜志.2012.32:738共識意見從中、西醫(yī)角度分別對慢性胃炎的分類、診斷標準和治療進行了闡述，并更新了中西醫(yī)結合治療理論。中西醫(yī)結合治療包括西醫(yī)理論、中藥治療，中醫(yī)理論、西藥治療，以及病癥合參、中西醫(yī)結合治療。西醫(yī)認為，慢性胃炎系由不同原因引起的胃黏膜炎癥或萎縮性病變。針對前者可采用具有清熱消炎、祛腐生肌、護膜止血等作用的中藥，如黃芩、梔子、連翹、黃茋、茯苓等，或用黃茋建中湯、香砂六君子湯等方加減治療；針對后者，可選用具有逆轉萎縮和癌前病變作用的中成藥，如荊花胃康膠丸、胃復春等，亦可按活血化瘀、健脾益氣、扶正祛邪等治則針對具體病情選藥組方進行個體化治療。慢性胃炎屬中醫(yī)學胃脘痛、痞滿等范疇，系由肝郁氣滯、脾失健運、胃氣上逆，或肝郁化火、灼胃傷陰、濕濁內(nèi)阻、終致郁熱、虛熱、濕熱等證引起。亦可按中醫(yī)證的本質給予西藥治療。如心理疏導/酌情應用抗抑郁藥、胃腸運動調節(jié)劑/促胃腸動力劑、抑酸劑、黏膜保護劑、根除幽門螺桿菌三聯(lián)/四聯(lián)療法。中西醫(yī)結合治療在于病證結合治療，即根據(jù)中醫(yī)基本理論對每位患者進行具體辨證。同時按病史、癥狀、內(nèi)鏡病理和實驗室檢查結果進行辨病，明確每位患者的胃黏膜病變和病生理改變，將病證合參進行個體化的中西醫(yī)結合治療。中華預防醫(yī)學會中國丙型肝炎醫(yī)院感染防控指南急性丙型病毒性肝炎的診斷依據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。治療方面，對急性丙型病毒性肝炎者，干擾素α（IFNα）治療能顯著降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化率。在感染后12周仍未出現(xiàn)HCV清除者，應開始IFNα或聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）單藥治療，基因1型治療時間為24周，基因2型或3型的治療時間為12周。對于接受PEG-IFNα或IFNα的急性丙型病毒性肝炎患者來說，聯(lián)合應用利巴韋林治療并不能增加持續(xù)病毒學應答。對慢性丙型病毒性肝炎者，指南推薦：★HCVRNA基因為1型，或定量≥2×106拷貝∕ml者，可采用PEG-IFNα或IFNα聯(lián)合利巴韋林治療，至12周時監(jiān)測HCVRNA。如HCVRNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；如HCVRNA定性檢測為陰性，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；如HCVRNA未轉陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCVRNA轉陰，可繼續(xù)治療到48周；如24周時仍未轉陰，則停藥觀察?！颒CVRNA基因為非1型，和（或）HCVRNA定量<2×106拷貝∕ml者，可采用PEG-IFNα或IFNα聯(lián)合利巴韋林治療，治療時間24周。內(nèi)鏡黏膜下剝離術專家協(xié)作組消化道黏膜病變內(nèi)鏡下剝離術治療專家共識該共識重點包括：（1）內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）的療效與風險；（2）條件與準入；（3）ESD適應證；（4）ESD禁忌證；（5）術前準備、操作過程、術后處理；（6）ESD切除標本的評價及術后隨訪。ESD療效