婦科疾病常見癥狀護(hù)理病史采集

婦科疾病常見癥狀護(hù)理病史采集第1頁/共37頁第一章婦科護(hù)理病史采集及身體評(píng)估

第一節(jié)護(hù)理病史采集

第2頁/共37頁本節(jié)知識(shí)點(diǎn)病史采集方法病史采集內(nèi)容婦科疾病常見癥狀陰道流血白帶異常外陰瘙癢下腹部包塊第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹部疼痛第3頁/共37頁學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)要點(diǎn)技能要點(diǎn)4.學(xué)會(huì)配合醫(yī)生完成婦科檢查，熟悉婦科檢查的方法。5.具有尊重和保護(hù)患者隱私的意識(shí)。1.掌握婦科病史的采集方法與內(nèi)容、身體評(píng)估的方法和內(nèi)容。2.熟悉婦科疾病常見癥狀和體征3.了解婦科護(hù)理文書的書寫方法。第一節(jié)護(hù)理病史采集第4頁/共37頁案例導(dǎo)入患者劉女士，35歲，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10余天，為求進(jìn)一步診治來院就診。劉女士坐在候診區(qū)，焦躁不安，喃喃自語：“怎么就我得這病了呢？好好的體檢怎么還查出腫瘤了呢？……”1.如果你是門診護(hù)士，在病歷登記時(shí)需要詢問哪些資料？2.在收集病史資料時(shí)應(yīng)該注意什么？思

考第一節(jié)護(hù)理病史采集第5頁/共37頁婦科護(hù)理病史的采集是護(hù)理評(píng)估的重要步驟，對護(hù)理問題的確定、護(hù)理計(jì)劃的制定、護(hù)理結(jié)果的評(píng)價(jià)有重要意義，因此要做到全面、準(zhǔn)確、完整。第一節(jié)護(hù)理病史采集第6頁/共37頁（一）病史采集方法目的性和全面性態(tài)度：和藹、親切、耐心、細(xì)心、尊重隱私：保密承諾，消除顧慮危重患者：搶救為主，以免耽誤治療不能口述的患者：記錄病情陳述者未婚患者：設(shè)計(jì)隱私，不宜反復(fù)追問外院轉(zhuǎn)診：索閱患者病情介紹第一節(jié)護(hù)理病史采集第7頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)系方式、郵政編碼、身份證號(hào)碼、人院日期、入院方式、入院診斷、供史者、可靠程度、記錄日期、輸血史、外傷手術(shù)史、過敏史（藥物、食物）第一節(jié)護(hù)理病史采集第8頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容主訴入院的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，或患者就診的主要目的與要求。主訴力求簡明扼要，通常不超過20個(gè)字。按照發(fā)生時(shí)間的先后次序書寫。若患者無任何自覺癥狀，而為婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)婦科疾病。第一節(jié)護(hù)理病史采集第9頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容現(xiàn)病史陰道流血：開始日期、出血量、持續(xù)時(shí)間、性狀及有無血塊或組織物，出血與月經(jīng)的關(guān)系，有無誘因及伴隨癥狀，末次月經(jīng)和末次前月經(jīng)。白帶異常：白帶性狀、發(fā)病時(shí)間，與月經(jīng)的關(guān)系及伴隨癥狀。第一節(jié)護(hù)理病史采集第10頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容現(xiàn)病史腹痛：發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度，起病緩急持續(xù)時(shí)間，疼痛與月經(jīng)的關(guān)系、誘因及伴隨癥狀腹部包塊：發(fā)生時(shí)間、部位、大小、活動(dòng)度、硬度、有無疼痛及其他伴隨癥狀。第一節(jié)護(hù)理病史采集第11頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容月經(jīng)史月經(jīng)史記錄方法LMP：lastmenstrualperiodPMP:previousmenstrualperiod絕經(jīng)婦女第一節(jié)護(hù)理病史采集第12頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容婚育史婚姻：初婚年齡、婚次、丈夫或性伴侶健康狀況以及相互之間感情狀況等，詢問是否近親結(jié)婚生育：足-早-流-存或孕X產(chǎn)X（GXPY）的形式記錄。同時(shí)記錄末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間、分娩或流產(chǎn)方式、是否難產(chǎn)、有無產(chǎn)后出血、有無感染等。計(jì)劃生育：措施及效果第一節(jié)護(hù)理病史采集第13頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容婚育史婚姻：初婚年齡、婚次、丈夫或性伴侶健康狀況以及相互之間感情狀況等，詢問是否近親結(jié)婚生育：足-早-流-存或孕X產(chǎn)X（GXPY）的形式記錄。同時(shí)記錄末次分娩或流產(chǎn)時(shí)間、分娩或流產(chǎn)方式、是否難產(chǎn)、有無產(chǎn)后出血、有無感染等。計(jì)劃生育：措施及效果第一節(jié)護(hù)理病史采集第14頁/共37頁（二）病史采集內(nèi)容其他既往史個(gè)人史家族史第一節(jié)護(hù)理病史采集第15頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集陰道出血1、原因內(nèi)分泌功能失調(diào)與妊娠有關(guān)的子宮出血生殖器炎癥生殖器腫瘤全身性疾病其他因素第16頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集陰道出血2、表現(xiàn)形式經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或正常——子宮肌瘤周期不規(guī)則長期持續(xù)性陰道出血接觸性出血——宮頸癌、宮頸息肉，黏膜下肌瘤陰道流血伴白帶增多——晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或子宮黏膜下肌瘤伴感染。陰道間歇排血水——輸卵管癌第17頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集陰道出血2、表現(xiàn)形式停經(jīng)后陰道流血——育齡妊娠相關(guān)；圍絕經(jīng)期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血，除外惡性腫瘤。絕經(jīng)多年后陰道流血——少，老年性陰道炎；多，子宮內(nèi)膜癌經(jīng)期之間出血——排卵期出血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血——排卵性月經(jīng)失調(diào)或?qū)m內(nèi)節(jié)育器第18頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集陰道出血3、年齡新生兒——生理性幼女——性早熟，惡性腫瘤青春期——無排卵型功能失調(diào)性子宮出血育齡婦女——妊娠絕境過渡期——無排卵型功能失調(diào)性子宮出血多見，除外惡性腫瘤第19頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集白帶異常1、正常白帶

由陰道黏膜滲出物、宮頸管及子宮內(nèi)膜腺體分泌物等混合而成。形成與雌激素的作用有關(guān)。正常白帶呈白色稀糊狀或蛋清樣，黏稠，無腥臭味，量少，對婦女健康無不良影響第20頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集白帶異常2、異常白帶透明黏性白帶——慢性宮頸炎、卵巢功能失調(diào)、陰道腺病或?qū)m頸高分化腺癌灰黃色泡沫狀稀薄白帶——滴蟲陰道炎凝乳塊狀或豆渣樣白帶——外陰陰道假絲酵母菌病灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶——細(xì)菌性陰道病第21頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集白帶異常2、異常白帶膿樣白帶——急性陰道炎、急性宮頸炎。宮腔積膿、宮頸癌、陰道癌或陰道內(nèi)異物殘留血樣白帶——宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸糜爛或子宮黏膜下肌瘤，放置宮內(nèi)節(jié)育器水樣白帶——持續(xù)性，晚期宮頸癌、陰道癌或黏膜下肌瘤伴感染；間斷性，輸卵管癌第22頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹疼痛1、起病急緩緩慢而逐漸加重——內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤急驟發(fā)病——卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，或子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)反復(fù)隱痛后突然出現(xiàn)撕裂樣劇痛者——輸卵管妊娠破裂型或流產(chǎn)第23頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹疼痛2、下腹痛部位下腹正中——子宮一側(cè)下腹痛——該側(cè)子宮附件病變，除外闌尾炎雙側(cè)下腹痛——子宮附件炎癥病變?nèi)固弁础殉材夷[破裂、輸卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎第24頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹疼痛3、腹部放射部位放射至肩部——腹腔內(nèi)出血放射至腰骶部——宮頸、子宮病變放射至腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)——該側(cè)子宮附件病變第25頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹疼痛4、下腹痛時(shí)間月經(jīng)周期中間出現(xiàn)一側(cè)下腹隱痛——排卵型疼痛經(jīng)期出現(xiàn)腹痛——原發(fā)性痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥周期性下腹痛但無月經(jīng)來潮——先天性生殖道畸形或術(shù)后宮腔、宮頸管粘連等第26頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹疼痛5、下腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛——炎癥或腹腔內(nèi)積液頑固性疼痛——晚期生殖器癌腫陣發(fā)性絞痛——子宮或輸卵管等空腔器官收縮撕裂性銳痛——輸卵管妊娠或卵巢腫瘤破裂下腹墜痛——宮腔內(nèi)有積血或積膿不能排出第27頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹疼痛6、腹痛伴隨癥狀停經(jīng)史——妊娠并發(fā)癥惡心嘔吐——卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的畏寒、發(fā)熱——盆腔炎癥休克——腹腔內(nèi)出血肛門墜脹——直腸子宮陷凹有積液惡病質(zhì)——生殖器晚期癌腫第28頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集外陰瘙癢1、原因局部：外陰陰道假絲酵母菌病和滴蟲陰道炎。全身：糖尿病、黃疸等2、臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性發(fā)作，也可持續(xù)性，一般夜間加劇，個(gè)體差異不同。第29頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集外陰瘙癢外陰陰道假絲酵母菌和滴蟲陰道炎——外陰瘙癢，白帶增多外陰鱗狀上皮增生——外陰奇癢，外陰皮膚發(fā)白；蟯蟲病——夜間更甚；糖尿病第30頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹部包塊囊性一般為良性病變，如充盈的膀胱、卵巢囊腫、輸卵管積水等實(shí)性除妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、附件炎塊等實(shí)性塊物為良性外，其他實(shí)性包塊應(yīng)首先考慮為惡性腫瘤。第31頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹部包塊1、子宮增大妊娠子宮：葡萄胎子宮肌瘤子宮腺肌病子宮畸形子宮、陰道積血或子宮積膿子宮惡性腫瘤第32頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病史采集下腹部包塊2、附件腫塊輸卵管(或卵巢)妊娠附件炎性包塊卵巢非贅生性囊腫卵巢贅生性囊腫第33頁/共37頁（三）婦科疾病常見癥狀第一節(jié)護(hù)理病