妊娠期肝內(nèi)膽汁

妊娠期肝內(nèi)膽汁第1頁/共18頁護(hù)理查房的學(xué)習(xí)目標(biāo)通過今天的學(xué)習(xí)，我們要掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)及其護(hù)理措施；了解它的定義、對(duì)母兒的影響、處理原則和護(hù)理診斷。第2頁/共18頁病歷匯報(bào)患者：劉海霞，30歲，山西柳林人，職業(yè)：教師，于2011年12月5日下午18時(shí)入院，入院查體：T：36.4℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：139/92mmHg,浮腫（-）。現(xiàn)病史：妊1產(chǎn)0，末次月經(jīng)（LMP）：2011-4-28，預(yù)產(chǎn)期（EDC）：2012-2-4，妊娠周數(shù)：31+周。入院主訴：停經(jīng)7+月，全身瘙癢10+天，產(chǎn)科檢查：腹圍100cm,宮高26cm,胎心142次/分，頭先露，未做骨盆測(cè)量，無宮縮。輔助檢查：B超示宮內(nèi)妊單活胎，雙頂徑84mm，股骨長58mm，胎心胎動(dòng)均可見，胎盤位于子宮后壁，成熟度2級(jí)，羊水暗區(qū)深度48mm。第3頁/共18頁此次妊娠經(jīng)過：患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)30+多天自測(cè)尿妊免陽性，孕40+天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕3+月，自緩。孕早期無感冒，無有毒有害物質(zhì)的接觸史。孕5+月自覺胎動(dòng)，活動(dòng)至今。孕6+月自覺背部、腹部瘙癢，未予重視，未治療。直至10+天前全身出現(xiàn)瘙癢，就診于柳林縣醫(yī)院，昨日求進(jìn)一步診治住入我科。患者自發(fā)病以來精神、食欲、睡眠佳，大小便正常。既往流產(chǎn)0次，早0次，足月產(chǎn)0次入院診斷：宮內(nèi)妊娠31+周，G1P0，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥第4頁/共18頁12-6尿液檢查：尿蛋白：（+-），根據(jù)目前情況，囑患者口服熊去氧膽酸膠囊0.5gTidPo,給予地米肌注，10mgQ12h，密切觀察。12-7血生化回報(bào)：血清總膽汁酸：79.2μmol/L

，密切觀察病情，繼續(xù)口服藥物。12-8肝系列：甘膽酸：1296.45μg/dL

，繼續(xù)口服藥物，觀察病情，患者訴全身瘙癢較前減輕，給予低分子肝素鈣4100U皮下，低分子右旋糖酐500ml，水溶性維生素2支，脂溶性維生素2支靜脈點(diǎn)滴。12-9經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)給予目前治療，并給予改善微循環(huán)治療，下周復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察。第5頁/共18頁12-11復(fù)查血膽汁酸、甘膽酸、肝功+腎功+血糖、尿液檢查，以明確病情發(fā)展情況擬定下一步治療計(jì)劃。12-14自述已無全身瘙癢癥狀，訴夜間睡眠時(shí)，出現(xiàn)氣短，復(fù)查血細(xì)胞分析，凝血檢查，心電圖，行心臟彩超。12-15復(fù)查生化各項(xiàng)均較入院時(shí)降低,甘膽酸：749.9μg/dL

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停止改善微循環(huán)治療，囑繼續(xù)注射低分子肝素鈣第6頁/共18頁定義妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)又稱特發(fā)性妊娠黃疸,是以孕婦體內(nèi)雌激素水平增高或雌激素過度敏感引起的,以肝功能異常、膽汁淤積、膽汁酸增高而引起的皮膚瘙癢和黃疸為特征的一系列癥狀。易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。加強(qiáng)ICP患者的護(hù)理,是產(chǎn)科護(hù)理工作的重點(diǎn)。第7頁/共18頁對(duì)母兒的影響對(duì)孕婦的影響患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。對(duì)圍生兒的影響由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)、孕期羊水胎糞污染、胎兒生長受限、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。第8頁/共18頁臨床表現(xiàn)（一）生理方面癥狀體征

(1)妊娠中、晚期先出現(xiàn)全身瘙癢，夜間更為嚴(yán)重，無特異性皮疹。

(2)無肝炎病史或接觸史，也常無消化道癥狀及肝臟腫大，且無叩擊痛或壓痛等。

(3)黃疸只在孕期發(fā)生，并在妊娠終止后消退；在出現(xiàn)黃疸前，即有瘙癢,且黃疸多為輕或中度，黃疸程度較瘙癢為輕。（二）心理社會(huì)方面孕婦可以擔(dān)心自己的疾病影響胎兒健康，擔(dān)心自己的疾病惡化，恐懼胎兒死亡。第9頁/共18頁輔助檢查血清膽酸測(cè)定：臨床上常監(jiān)測(cè)血清甘膽酸及?；撬嶂盗私庋心懰崴剑颊叽酥翟?0周時(shí)突然升高，可達(dá)正常水平100倍左右，并持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5~8周后恢復(fù)正常。血清膽酸升高示肝內(nèi)膽汁淤積癥最主要的特異性實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前幾周血清膽酸就已升高，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早。肝功能測(cè)定：大多數(shù)患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為正常水平的2~10倍；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高，其中直接膽紅素占50%以上。第10頁/共18頁處理原則緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低學(xué)膽酸的水平，胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)的措施，以改善妊娠結(jié)局。若孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；或無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者適時(shí)終止妊娠；有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧甚至死亡，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第11頁/共18頁護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí)胎兒有受傷的危險(xiǎn)與膽汁酸毒性作用有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與肝內(nèi)膽汁淤積癥引起皮膚瘙癢有關(guān)先存或潛在的并發(fā)癥產(chǎn)后出血

第12頁/共18頁護(hù)理措施產(chǎn)前指導(dǎo)定期到高危門診做產(chǎn)前檢查。囑孕婦少運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)臥床休息，以防早產(chǎn)。取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量。攝取高蛋白、高碳水化合物、高維生素的食物，少食油膩、刺激性強(qiáng)、過咸的食物。告知患者及家屬，此病不傳染，即使出現(xiàn)黃疸和肝功能異常也不會(huì)傳染給胎兒和親友。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，有條件的每天淋浴，禁用刺激性過強(qiáng)的洗浴液。指導(dǎo)患者穿用棉質(zhì)內(nèi)衣褲并經(jīng)常換洗。全身瘙癢致入睡困難的患者幫助其掌握易于入睡的技巧如全身放松術(shù)、音樂催眠術(shù)等?？筛鶕?jù)醫(yī)囑用爐甘石洗劑涂擦或少量鎮(zhèn)靜劑以減輕瘙癢，幫助入睡。第13頁/共18頁病情觀察及用藥護(hù)理觀察患者的飲食情況，有無厭油、惡心、乏力等癥狀；觀察全身皮膚和鞏膜黃染程度，有無抓痕。藥物治療能減輕孕婦臨床癥狀和膽汁淤積的生化指標(biāo)，但有的藥物如考來烯胺影響脂溶性維生素A、D、K及脂肪吸收，可使凝血酶原時(shí)間延長及發(fā)生脂肪痢。應(yīng)向患者做好解釋，用藥同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素A、D、K。消除產(chǎn)婦緊張情緒經(jīng)常性的瘙癢干擾孕婦睡眠，使之產(chǎn)生焦慮，煩躁，緊張。要做好解釋工作。對(duì)死胎的孕婦應(yīng)充滿同情心，鼓勵(lì)她們面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受現(xiàn)實(shí)。向其丈夫介紹病情，并給予心理支持。產(chǎn)后勿讓產(chǎn)婦與有健康嬰兒的產(chǎn)婦同住一起，以免觸景生情，增加傷感，避免因精神因素而引起的產(chǎn)后出血第14頁/共18頁產(chǎn)科護(hù)理1.妊娠期指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)，教會(huì)患者計(jì)數(shù)胎動(dòng)，如有異常及時(shí)報(bào)告。注意產(chǎn)前宣教，讓患者了解先兆早產(chǎn)的征兆，若出現(xiàn)腹痛、陰道流血，陰道流水要及時(shí)就診。平時(shí)臥床休息，盡量不做下蹲、彎腰的動(dòng)作，不做增加腹壓的動(dòng)作，以免誘發(fā)宮縮。從孕34周開始每周行NST試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。、2.分娩期臨產(chǎn)后每15分鐘聽胎心1次，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生。在第二產(chǎn)程，做好預(yù)防和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。3.產(chǎn)褥期由于膽汁淤積引起脂溶性物質(zhì)吸收減少，而脂溶性維生素K減少可導(dǎo)致凝血功能障礙而發(fā)生產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應(yīng)留產(chǎn)房觀察2小時(shí)，每30分鐘測(cè)血壓、脈搏1次。產(chǎn)后及時(shí)應(yīng)用縮宮素，注意觀察宮第15頁/共18頁縮情況、宮底高度、惡露性狀、膀胱充盈等鼓勵(lì)早哺乳以促進(jìn)子宮收縮。產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)巡回病人一次且重點(diǎn)交班。出血多時(shí)輸新鮮血。產(chǎn)后按醫(yī)囑給予抗感染藥物。對(duì)不宜哺乳者，禁用雌激素回奶，因大量雌激素可加重可逆性的膽汁淤積。產(chǎn)后禁