第9章呼吸系統(tǒng)

小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)思考：與成人相比小兒呼吸系統(tǒng)有什么特點(diǎn)?有何臨床意義？分界線：喉環(huán)狀軟骨下緣第一頁，共48頁。上氣道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉鼻淚管、扁桃體下氣道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、

呼吸性毛細(xì)支氣管、肺組織呼吸系統(tǒng)解剖第二頁，共48頁。部位特點(diǎn)臨床意義鼻鼻腔短小、無鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富易感染引起鼻塞1.呼吸困難2.影響吸吮鼻竇鼻竇口較大，鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連鼻竇炎，上頜竇及篩竇最易感染鼻淚管鼻淚管較短，開口瓣膜發(fā)育不全易致結(jié)膜炎第三頁，共48頁。部位特點(diǎn)臨床意義咽鼓管扁桃體咽寬,短,直，水平2歲發(fā)育，4-10歲高峰，14歲退化咽后組織疏松1.急性中耳炎多2.扁桃體炎多且2歲后3.咽后膿腫喉漏斗狀，狹窄，黏膜嫩而多血管淋巴組織急性喉炎多-喉梗阻第四頁，共48頁。(二)下呼吸道：

1.支氣管:①狹窄、軟，②粘膜嫩、血管多;③粘液少、纖毛運(yùn)動(dòng)差。

感染易阻塞、右支氣管--異物2.肺組織:肺泡少、間質(zhì)旺盛、血多氣少，易感染易缺氧。（間質(zhì)肺炎、氣腫、不張）(三)胸廓:

短桶狀、肋骨水平、膈肌高、胸腔小、胸廓肺擴(kuò)張差。第五頁，共48頁。二、生理特點(diǎn)小兒呼吸的特點(diǎn)以嬰兒時(shí)期最為明顯(一)呼吸頻率和節(jié)律頻率快：需O2高,但通氣差節(jié)律不齊：早產(chǎn)兒、新生兒更顯。(二)呼吸類型嬰幼兒腹隔式呼吸年長兒胸腹式呼吸第六頁，共48頁。各年齡兒童呼吸和脈搏頻率比較

年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40~50120~1401:31歲以下30~40110~1301:（3~4）2￣3歲25~30100~1201:（3~4）4￣7歲20~2580~1001:48￣14歲18~2070~901:4第七頁，共48頁。(三)呼吸功能特點(diǎn)

●

通氣差：肺活量、潮氣量---小●氣道阻力大阻力與管腔半徑的4次方成反比=1/R4●特點(diǎn)顯示：儲備能力低,易發(fā)生呼衰

--Ⅱ型呼衰第八頁，共48頁。(四)血?dú)夥治觯和?、換氣功能●PaO2：80--100mmHg●SaO2：91-97%●PaCO2：35-45mmHg反映酸堿狀態(tài)●反映代謝因素●HCO3-：25±3mmol/L●BE：±3年齡小通氣差、偏酸第九頁，共48頁。三、呼吸道免疫特點(diǎn)非異性、特異性免疫功能均差咳嗽反射差、纖毛運(yùn)動(dòng)功能差氣道平滑肌收縮功能差--清除力差嬰幼兒SIgA、IgA、IgG含量低肺泡巨噬細(xì)胞功能不足補(bǔ)體數(shù)量及活性不足故易患呼吸道感染第十頁，共48頁。第二節(jié)急性上呼吸道感染1.病因：病毒多見（90%）、細(xì)菌2.臨床表現(xiàn)：一般類型1）年長兒局部癥狀為主

咽部充血扁桃體腫大鼻塞鼻流涕主要為鼻咽部的癥狀第十一頁，共48頁。第二節(jié)急性上呼吸道感染2.臨床表現(xiàn)：一般類型：1）年長兒局部癥狀為主2）嬰兒全身癥狀明顯發(fā)熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等部分患兒食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等3）特殊類型上感第十二頁，共48頁。第二節(jié)急性上呼吸道感染3.并發(fā)癥：波及臨近器官、高熱驚厥急性腎炎免疫性疾病風(fēng)濕熱中耳炎細(xì)菌感染鼻竇炎咽后壁膿腫頸淋巴結(jié)炎扁桃體炎氣管炎肺炎心肌炎病毒感染腦炎上感并發(fā)癥第十三頁，共48頁。第二節(jié)急性上呼吸道感染4.治療護(hù)理：休息、飲水、降溫、對癥1）對癥治療為主，防止并發(fā)癥2）注意休息，多飲水，補(bǔ)充維生素C3）抗病毒藥物的應(yīng)用4）酌情選用抗生素如鏈球菌感染，用青霉素10-14天第十四頁，共48頁。降溫處理1.物理降溫：T＞38.5℃時(shí)給予物理降溫2.藥物降溫：口服對乙酰氨基酚或安乃近溶滴鼻3.預(yù)防高熱驚厥：觀察、降溫、鎮(zhèn)靜第十五頁，共48頁。1.避免用力擤鼻涕2.鼻塞吃奶，使用麻黃堿溶液滴鼻，使用時(shí)稀釋1倍3.指導(dǎo)口腔護(hù)理，疼痛影響進(jìn)食的可局部用地卡因【護(hù)理措施注意點(diǎn)】第十六頁，共48頁。特殊類型上感皰疹性咽峽炎（herpangina）咽-結(jié)合膜熱（pharyngo-conjunctivalfever）病原：柯薩奇病毒A組季節(jié)：夏秋臨床表現(xiàn)：高熱、咽痛，咽充血，咽腭弓見皰疹，周圍有紅暈，破潰后形成潰瘍病程：1周病原：腺病毒季節(jié)：春夏，有流行性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咽痛、結(jié)膜充血，頸部耳后淋巴結(jié)大病程：1周第十七頁，共48頁。第四節(jié)肺炎

Pneumonia第十八頁，共48頁。急性呼吸道感染最常見：占門診總量60%;肺炎占總住院30%全世界(<5歲)肺炎死亡350萬/年占<5歲兒童總死亡率的28%，發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位

我國(<5歲)肺炎死亡35萬/年(10%)。第十九頁，共48頁。

概述

定義：由不同病原體和其它因素所引起的肺部炎癥。小兒常見病、多發(fā)病，住院第一位

發(fā)展中國家小兒死亡原因第一位

臨床特點(diǎn)：熱、咳、喘、肺部固定小水泡音我國兒保重點(diǎn)防治的“四病”之一第二十頁，共48頁。分類

一．根據(jù)病理及Х線改變分類1.支氣管肺炎2.間質(zhì)性肺炎3.大葉性肺炎二．病因分類1.細(xì)菌性40%+2.病毒性40%+

3.支原體15%

4.衣原體5.真菌性6.其他肺炎（吸入）三．病程分類1.急性<1m2.遷延性1-3m3.慢性>3m四.病情分類1.輕型肺炎2.重型肺炎第二十一頁，共48頁。支氣管肺炎Bronchopneumonia[概述]嬰幼兒最常見，四季均可發(fā)病，冬春及氣候驟變時(shí)多見。有基礎(chǔ)疾病或年小者,易重癥,易并發(fā)癥第二十二頁，共48頁。一．病原體細(xì)菌：肺炎球菌最多、葡萄球菌較常見肺炎桿菌、流感桿菌等增多病毒：RSV最多、ADV、流感與副流感V等肺炎支原體、衣原體真菌：白色念珠菌二．易感因素肺組織發(fā)育不健全、免疫功能低下三.誘因：氣候、通風(fēng)不良、基礎(chǔ)疾病[病因]第二十三頁，共48頁。細(xì)菌性肺炎，以肺泡炎癥為主；病毒性肺炎，以間質(zhì)炎癥為主。 [病理生理]肺組織小氣道充血，水腫，炎性侵潤；第二十四頁，共48頁。基本病理生理改變（一）低氧血癥（最最基本的改變）１.交換的氣體量↓２.炎癥使呼吸膜增厚，氣體彌散障礙（二）CO2潴留：氣道阻塞→CO2排出↓（三）毒血癥病原體毒素→毒血癥→感染中毒癥狀（四）代謝紊亂組織缺氧、血中CO2↑→混合性酸中毒第二十五頁，共48頁。肺炎的發(fā)病機(jī)制病原體毒血癥支氣管肺炎支氣管腔狹窄肺泡壁增厚通氣障礙換氣障礙缺氧、CO2潴留毒素酸中毒消化道出血肺動(dòng)脈高壓心衰中毒性腸麻痹心肌營養(yǎng)不良中毒性腦病腦血管擴(kuò)張中毒性心肌炎上感→支氣管炎第二十六頁，共48頁。一．輕癥肺炎：1.發(fā)熱：不規(guī)則熱2.咳嗽：干咳→有痰3.氣促RR快三凹征鼻扇4.口周發(fā)紺5.肺部體征：有固定的中細(xì)濕羅音其他：心率增快、嗜睡或煩躁不安食欲不振、嘔吐、腹瀉

[臨床表現(xiàn)]第二十七頁，共48頁。(一)

循環(huán)系統(tǒng)1.心力衰竭2.中毒性心肌炎3.微循環(huán)衰竭（感染性休克）或DIC(二)

神經(jīng)系統(tǒng)：腦水腫、中毒性腦病(三)

消化系統(tǒng)：腸麻痹、消化道出血(四)

呼吸衰竭二．重癥肺炎：伴有器官衰竭第二十八頁，共48頁。①呼吸困難，呼吸>60次／分②極度煩躁不安，紫紺重③心率快，>180-160次/分，心音低鈍，奔馬律④肝臟短期內(nèi)進(jìn)行性增大>2cm以上⑤四肢發(fā)涼，少尿，下肢水腫（而頸靜脈充盈較少見）1.心力衰竭第二十九頁，共48頁。心衰的處理通知醫(yī)生；體位：半臥位；吸氧：30～40％；鎮(zhèn)靜：Luminal或Valium；水合氯醛強(qiáng)心：西地蘭、毒毛旋花子甙K；利尿：速尿；限制入量：30ml/kg/d；血管擴(kuò)張藥：酚妥拉明、硝普納；腎上腺皮質(zhì)激素第三十頁，共48頁。心肌炎：①面色蒼白、無力；②心率快，心音低鈍，心律不齊；③心電圖：早搏、傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血；④血中心肌酶增高

周圍性呼衰：呼吸極度困難中樞性呼衰：呼吸節(jié)律改變血?dú)飧淖儯孩裥?、Ⅱ型呼吸衰竭包括：中毒性和感染性心肌炎呼吸衰竭第三十一頁，?8頁。中毒性腦病

①意識障礙：煩躁或嗜睡，驚厥、昏迷②顱高壓：腦水腫，前囟隆起③神經(jīng)反射：椎體束征、腦膜刺激征陽性

單純性熱驚厥①

4m-3歲首發(fā)，多由上呼吸道感染引起；②病初隨體溫上升>38.5℃，突然出現(xiàn)驚厥③全身抽，意識喪失持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快④無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征；腦電圖1周后正常；⑤一次病程只發(fā)作一次，常有家族史和既往史第三十二頁，共48頁。[并發(fā)癥]1.膿胸、膿氣胸、肺膿腫2.肺氣腫、肺大泡3.肺不張、敗血癥

第三十三頁，共48頁。[輔助檢查]一.X線檢查雙肺內(nèi)中帶中下野斑點(diǎn)狀或片狀陰影，邊緣模糊。二.血常規(guī)：細(xì)菌性WBC↑.N↑； 病毒性WBC↓或正常.L↑三.病原學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)與塗片：痰、胸水、血液病毒快速檢測與分離，血清學(xué)檢測，PCR第三十四頁，共48頁。治療護(hù)理要點(diǎn)

采取綜合措施，控制炎癥，改善通氣功能及缺氧，防止并發(fā)癥。一.抗感染(一)抗生素：選藥原則：1.根據(jù)病原選用敏感藥物2.早期足量、足療程、聯(lián)合用藥（二）抗病毒：三氮唑核苷干擾素第三十五頁，共48頁。

選藥與療程病原體 選藥 療程一般細(xì)菌性青霉素、羥氨芐7-10天 頭孢金葡肺炎 三代頭孢、新青Ⅱ3-4周G-桿菌肺炎三代頭孢、氨基甙類1-2周支原體肺炎紅霉素阿奇霉素2-3周衣原體肺炎第三十六頁，共48頁。二．對癥1.氧療、降溫、鎮(zhèn)靜、祛痰、支氣管解痙劑2.保證液體入量、糾正酸中毒3.心衰：鎮(zhèn)靜、給氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥4.中毒性腦?。褐贵@、降低顱內(nèi)壓5.中毒性腸麻痹：（1）禁食，胃腸減壓（2）藥物：酚妥拉明，阿拉明

第三十七頁，共48頁。心衰的治療吸氧、鎮(zhèn)靜，強(qiáng)心：西地蘭飽和量0.02—0.03mg/Kg(>2歲）0.03—0.04mg/Kg（<2歲），首次1/2量，余量分兩次，隔4-6小時(shí)利尿lasix1-2mg/Kg第三十八頁，共48頁。三．腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)癥：1.中毒癥狀重2.嚴(yán)重喘憋3.重癥肺炎4.胸膜有滲出四.并發(fā)癥的治療：胸穿和閉式引流

五.物理療法第三十九頁，共48頁。[護(hù)理]護(hù)理診斷：1.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.體溫過高4.營養(yǎng)失調(diào)5.潛在并發(fā)癥第四十頁，共48頁。[護(hù)理措施]1.環(huán)境與休息：空氣新鮮，防交叉感染。18～22℃，濕度60%2.氧療：0.5～1L/min，嚴(yán)重2～4L/min，F(xiàn)iO2＜40%；呼衰：呼吸機(jī)FiO250～60%；肺水腫：20～30%乙醇濕化氧，<20分鐘。鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧頭罩吸氧第四十一頁，共48頁。[護(hù)理措施]3.降溫、鎮(zhèn)靜，安靜減少耗氧。4.保證熱量，少量多餐；控制輸液速度與液量，在60-80ml/kg.d、1/4～1/5張液體5.保證通氣：祛痰、霧化、飲水；更換體位、吸痰、翻身、排背。第四十二頁，共48頁。[護(hù)理措施]6.觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥心衰：吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿中毒性腦?。褐汞d、降顱壓、給氧中毒性腸麻痹：禁食、補(bǔ)鉀、胃腸減壓、改善微循環(huán)膿胸、膿氣胸、張力性氣胸：穿刺、引流7.健康教育第四十三頁，共48頁。呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎支原體肺炎幾種不同病原體肺炎的特點(diǎn)第四十四頁，共48頁。呼吸道合胞病毒肺炎毛細(xì)支氣管炎、喘憋性肺炎