第一章內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)(二)

第三節(jié)體格檢查一、基本檢查法體格檢查是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)、簡(jiǎn)便的工具（如體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、叩診錘等）對(duì)病人身體狀況進(jìn)行檢查的過(guò)程。

視診：（inspection）觸診：（palpation）淺部觸診法、深部觸診法叩診：（percussion）間接叩診法、直接叩診法

音響分：清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過(guò)清音聽(tīng)診：（ausculation）直接聽(tīng)診法、間接聽(tīng)診法嗅診：（olfactoryexamination）第一頁(yè)，共73頁(yè)。二、體格檢查的基本項(xiàng)目一般檢查性別年齡生命征體溫：口測(cè)正常值：36.3~37.2℃

發(fā)熱分為：低熱：37.4~38℃；中度熱：38.1~39℃；高熱：39.1~41℃；超高熱：41℃以上。脈搏：60~100次/min呼吸：16~18次/min，呼吸:脈搏=1:4。血壓：正常：收縮壓≤140mmHg（18.6kPa），舒張壓≤90mmHg

（12.0kPa）。

高血壓：≥160/95mmHg

（21.3/12.6kPa）第二頁(yè)，共73頁(yè)。發(fā)育：營(yíng)養(yǎng)：良好、不良、中等。意識(shí)狀態(tài)：按意識(shí)障礙程度分：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄。面容與表情：體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位步態(tài)：第三頁(yè)，共73頁(yè)。第四頁(yè)，共73頁(yè)。急性支氣管哮喘此病人患有哮喘病。發(fā)作時(shí)鼻翼扇動(dòng)、將手放于睡椅上以支撐其肩胛帶。胸肌和胸鎖乳突肌參與輔助呼吸。呼吸的節(jié)律及頻率改變?cè)斐刹煌暮粑愋汀Ｆ渲泻粑l率增加很重要。必須謹(jǐn)慎觀察。淺快呼吸可由于疼痛造成；嘆氣樣呼吸可出現(xiàn)于酸中毒時(shí)；深、喘吸樣過(guò)度呼吸則反應(yīng)精神、情緒處于應(yīng)激狀態(tài)；不能平臥提示肺水腫存在；噘嘴呼吸表示氣道阻塞；腦干功能受損時(shí)可出現(xiàn)暫停呼吸。第五頁(yè)，共73頁(yè)。第六頁(yè)，共73頁(yè)。第七頁(yè)，共73頁(yè)。皮膚、粘膜與毛發(fā)檢查皮膚與粘膜：顏色、溫度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫、瘢痕等改變。毛發(fā)：分布、光澤、有無(wú)毛發(fā)脫落或增多等。淺表淋巴結(jié)檢查第八頁(yè)，共73頁(yè)。指凹性水腫此為血管外間隙中細(xì)胞外液比例增加的體征。這是在壓迫30秒鐘后得到的。當(dāng)手指移開時(shí)，凹陷仍然存在。以后才漸漸地充盈。在低蛋白血癥中，一般說(shuō)來(lái)，水腫易于出現(xiàn)在面部疏松的組織中，且在清晨起床時(shí)明顯。相反，心功能不全的水腫常在晚上出現(xiàn)于腿部。如果臥床．其受重力作用則出現(xiàn)在骶區(qū)。第九頁(yè)，共73頁(yè)。第十頁(yè)，共73頁(yè)。手掌紅斑（粉紅色濕潤(rùn)掌）手掌過(guò)度發(fā)紅和手掌紅斑可見(jiàn)于正常情況或妊娠及使用雌激素時(shí)；病理情況見(jiàn)于甲狀腺毒癥和慢性肝臟疾患。面部蜘蛛痣慢性肝病患者，結(jié)膜微黃并可見(jiàn)很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表現(xiàn)為：中央供養(yǎng)血管及放射狀毛細(xì)血管。在中央加壓后可以使血管變白。蜘蛛痣多分布于軀干上部及面部?？梢?jiàn)于孕婦，分娩后幾小時(shí)內(nèi)可以消失；也可見(jiàn)于正常人。行經(jīng)時(shí)體積可增大，還可發(fā)生于高心輸出量病變和肝病時(shí)。第十一頁(yè)，共73頁(yè)。靜脈曲張靜脈表淺、擴(kuò)張和彎曲。為瓣膜功能不全的合并癥。結(jié)果是心臟的壓力傳遞到無(wú)結(jié)締組織支撐的靜脈和毛細(xì)血管。第十二頁(yè)，共73頁(yè)。頭部檢查頭顱與顏面的檢查：眼的檢查：耳的檢查：鼻的檢查：口的檢查：第十三頁(yè)，共73頁(yè)。二尖瓣面容（二尖瓣狹窄）面頰紅潤(rùn)可以是健康的表現(xiàn)，也可見(jiàn)于戶外作業(yè)者因天氣寒冷所致。在服用類固醇期間因皮膚變薄而出現(xiàn)上述改變。面頓潮紅還可見(jiàn)于二尖瓣狹窄的病人?，F(xiàn)在典型的二尖瓣面容已不多見(jiàn)。這可以是心輸出量減少的表現(xiàn)、但具體機(jī)制尚不清楚。粘液性水腫（肥胖面容）患者顏面臃腫，眉毛稀疏．除此之外沒(méi)有特別引人注目的地方。腱反射遲鈍使懷疑得到證實(shí)。這張臃腫麻木的面容使人想到該病的診斷，特別是當(dāng)存在一些非特異但卻很重要的癥狀(如風(fēng)濕痛、疲勞、嗜睡及便秘)時(shí)。第十四頁(yè)，共73頁(yè)。甲狀腺毒癥（甲亢）由于甲狀腺毒癥，這位婦女過(guò)度興奮、怕熱、敏感、多汗、眼瞼退縮及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可見(jiàn)鞏膜。肢端肥大癥（生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多）這位男子感覺(jué)天氣悶熱．大汗淋漓。其面貌特征過(guò)分突出而顯丑陋。下頜骨凸出、眉間嵴明顯、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。第十五頁(yè)，共73頁(yè)。唐氏綜合癥（先天愚型）患者面容特殊，兩外眼角上翹，鼻梁扁平，舌頭常往外伸出，肌無(wú)力及通貫手?；颊呓^大多數(shù)為嚴(yán)重智能障礙并伴有多種臟器的異常，如先天性心臟病、白血病、消化道畸形等。

第十六頁(yè)，共73頁(yè)。甲狀腺功能減退欲望減退、注意力分散、經(jīng)商困難，因“抑郁”及高膽固醇血癥而就診。從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生容貌改變及繼發(fā)性血脂變化，經(jīng)歷了18個(gè)月之久。左圖中甲狀腺功能減退患者治療后經(jīng)甲狀腺素替代治療4個(gè)月后患者恢復(fù)正常。第十七頁(yè)，共73頁(yè)。庫(kù)欣(Cushing)綜合征面容這位少女患有腎上腺腫瘤，有座瘡、多毛、脂溢性頭發(fā)及皮膚，顏面肥胖呈滿月臉，皮膚變薄導(dǎo)致多血質(zhì)面容。這些臨床表現(xiàn)是由于血漿中糖皮質(zhì)激素異常增高造成。腎上腺腺瘤可以高頻率地合成皮質(zhì)醇。出現(xiàn)皮質(zhì)醇過(guò)多的臨床表現(xiàn)，如體重增加，肥胖面容，鎖骨上窩脂肪墊，多毛，糖尿病、高血壓，肌無(wú)力，座瘡，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松等。第十八頁(yè)，共73頁(yè)。面部水腫（腎炎面容）具有可變性、多是非指凹性的、水腫局限于眼周疏松組織，可能是急性腎炎綜合癥的特征。無(wú)論是鈉潴留、低蛋白血癥、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、局部滲出、血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹、蟲咬和藥物過(guò)敏，其外貌均是一樣的。第十九頁(yè)，共73頁(yè)。第二十頁(yè)，共73頁(yè)。第二十一頁(yè)，共73頁(yè)。急性扁桃體炎細(xì)茵和病毒可以造成相同的炎癥表現(xiàn)。除非在面部出現(xiàn)猩紅熱皮疹。否則細(xì)菌培養(yǎng)是惟一的鑒別手段。毛舌在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病毒）感染患者，潛伏在舌外側(cè)角化不全粘膜受體上的ED病毒活躍復(fù)制。舌外側(cè)粘膜有豎直的白色隆起，上皮變得相糙、毛狀，此表現(xiàn)為毛狀粘膜白斑。毛狀粘膜白斑不是癌前病變，但對(duì)將來(lái)向獲得性免疫缺陷綜合征(AIDs)發(fā)展是一個(gè)重要線索。第二十二頁(yè)，共73頁(yè)。糖尿病視網(wǎng)膜病變微小動(dòng)脈瘤（紅色小圓點(diǎn)）說(shuō)明經(jīng)異常毛細(xì)血管壁有內(nèi)皮細(xì)胞向外突出增生?？梢?jiàn)視網(wǎng)膜新生血管形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變（熒光素血管造影）照片顯示熒光素過(guò)多。是由于脂肪和蛋白經(jīng)異常毛細(xì)血管壁漏入視網(wǎng)膜所致。白點(diǎn)為微小動(dòng)脈瘤。。第二十三頁(yè)，共73頁(yè)。頸部檢查甲狀腺的檢查：

甲狀腺腫大分三度：

I度：不能看到但能觸及；

II度：可見(jiàn)腫大又能觸及但不超過(guò)胸鎖乳突??；

III度：超過(guò)胸鎖乳突肌。氣管位置的檢查：頸部血管的檢查：頸靜脈怒張。第二十四頁(yè)，共73頁(yè)。第二十五頁(yè)，共73頁(yè)。毒性甲狀腺腫本圖顯示甲狀腺明顯腫大正常甲狀腺第二十六頁(yè)，共73頁(yè)。第二十七頁(yè)，共73頁(yè)。胸部檢查胸部體表標(biāo)志：骨骼標(biāo)志：胸骨角第7頸椎棘突肩胛下角垂直線：前正中線鎖骨中線肩胛線后正中線第二十八頁(yè)，共73頁(yè)。第二十九頁(yè)，共73頁(yè)。胸壁與胸廓檢查胸壁：靜脈充盈或曲張、壓痛、皮下氣腫。胸廓：桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸等。乳房：外形、對(duì)稱等。第三十頁(yè)，共73頁(yè)。雞胸雞胸為常見(jiàn)體征。胸骨前凸可以是先天性或由于兒童期佝僂病遺留或哮喘造成。胸部下緣的哈里森溝（Harrison'ssulcus）可能由于哮喘時(shí)隔肌附著處肋骨內(nèi)陷造成。駝背結(jié)核性骨髓炎導(dǎo)致椎骨萎陷，造成胸椎高度縮小呈角狀。第三十一頁(yè)，共73頁(yè)。肺部檢查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律觸診：呼吸動(dòng)度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感叩診：肺上界肺下界肺下界移動(dòng)度胸部叩診音第三十二頁(yè)，共73頁(yè)。第三十三頁(yè)，共73頁(yè)。聽(tīng)診：呼吸音肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音啰音濕啰音干啰音語(yǔ)音共振胸膜摩擦音第三十四頁(yè)，共73頁(yè)。第三十五頁(yè)，共73頁(yè)。第三十六頁(yè)，共73頁(yè)。第三十七頁(yè)，共73頁(yè)。第三十八頁(yè)，共73頁(yè)。第三十九頁(yè)，共73頁(yè)。心血管檢查視診：

心前區(qū)隆起或凹陷心尖搏動(dòng)觸診：

心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感叩診：心臟相對(duì)濁音界第四十頁(yè)，共73頁(yè)。正常心臟相對(duì)濁音界第四十一頁(yè)，共73頁(yè)。第四十二頁(yè)，共73頁(yè)。聽(tīng)診：

聽(tīng)診部位：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)聽(tīng)診順序：聽(tīng)診內(nèi)容：心率：每分鐘心跳次數(shù)心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律心音：第一心音第二心音鐘擺律奔馬律心包摩擦音周圍血管征第四十三頁(yè)，共73頁(yè)。第四十四頁(yè)，共73頁(yè)。腹部檢查腹部體表標(biāo)志及分區(qū)：體表標(biāo)志：肋弓下緣腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶脊肋角腹部分區(qū)：四區(qū)法、九區(qū)法第四十五頁(yè)，共73頁(yè)。第四十六頁(yè)，共73頁(yè)。視診：腹部外形：呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁皮膚：腹壁靜脈：蠕動(dòng)波：上腹部搏動(dòng)：第四十七頁(yè)，共73頁(yè)。腹水和曲張靜脈重度嗜酒者伴長(zhǎng)期頑固性腹水，掌上紅斑和明顯的腹部靜脈。軀干上的曲張靜脈可由于腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈高壓或門靜脈栓塞造成。結(jié)果可能是靜脈曲張、脾腫大、體表附屬靜脈曲張或難治性內(nèi)痔。第四十八頁(yè)，共73頁(yè)。第四十九頁(yè)，共73頁(yè)。觸診：腹壁緊張度：壓痛及反跳痛：臟器觸診：肝觸診膽囊觸診脾觸診腎觸診腹部包塊液波震顫振水音第五十頁(yè)，共73頁(yè)。第五十一頁(yè)，共73頁(yè)。第五十二頁(yè)，共73頁(yè)。第五十三頁(yè)，共73頁(yè)。叩診：腹部叩診音肝及膽囊叩診脾臟叩診移動(dòng)性濁音脊肋角叩痛膀胱叩診聽(tīng)診：腸鳴音血管雜音第五十四頁(yè)，共73頁(yè)。肛門、直腸、外生殖器檢查視診：指診：檢查有無(wú)壓痛、粘膜是否光滑、有無(wú)腫塊及搏動(dòng)感。

男性：觸診前列腺及精囊。女性：檢查子宮頸、子宮、輸卵管等。第五十五頁(yè)，共73頁(yè)。第五十六頁(yè)，共73頁(yè)。脊柱及四肢檢查脊柱：脊柱的彎曲度脊柱活動(dòng)度脊柱壓痛及叩擊痛四肢：第五十七頁(yè)，共73頁(yè)。強(qiáng)直性脊柱炎該患者脊柱僵硬，當(dāng)他站立時(shí)．視線不能與水平面平行．即使枕—寰—樞關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)也不能做到。肋椎關(guān)節(jié)融合，使胸廊擴(kuò)張受限。前凸的腹部與腹式呼吸有關(guān)，而非體重過(guò)大。強(qiáng)直姓脊柱炎的X線表現(xiàn)炎癥性起止點(diǎn)病變（肌肉或肌腱在骨上附著部位的病變）導(dǎo)致脊前韌帶骨化、融合和骨贅形成－竹節(jié)樣脊柱。第五十八頁(yè)，共73頁(yè)。第五十九頁(yè)，共73頁(yè)。指甲杵狀變重度吸煙者出現(xiàn)下肢疼痛。其手指不僅杵狀變呈鳥嘴狀，而且出現(xiàn)鼓槌樣外觀。爪形手本圖顯示臂叢下束支損傷(槍傷所致)時(shí)。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)麻痹產(chǎn)生完全爪形手。癱瘓的指長(zhǎng)屈肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)攣縮和失去蚓狀肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)平衡(作用)的指長(zhǎng)伸肌的作用，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)的伸展和指間關(guān)節(jié)的屈曲。第六十頁(yè)，共73頁(yè)。尺側(cè)偏斜溝槽（天鵝頸指）手指向尺側(cè)移位并件有骨間肌的萎縮，是由于疼痛和廢用造成、此時(shí)形成手指的天鵝頸樣畸形。佝僂病內(nèi)翻和外翻外形或二者兼而有之。為重力機(jī)械性地壓在柔軟、未骨化的前骨質(zhì)上的結(jié)果。第六十一頁(yè)，共73頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、自主神經(jīng)、神經(jīng)反射。神經(jīng)反射檢查：淺反射：刺激皮膚及粘膜的反應(yīng)。角膜反射：腹壁反射：深反射：刺激骨膜、肌腱肱二頭肌反射：肱三頭肌反射：膝腱反射：第六十二頁(yè)，共73頁(yè)。第六十三頁(yè)，共73頁(yè)。第六十四頁(yè)，共73頁(yè)。第六十五頁(yè)，共73頁(yè)。第六十六頁(yè)，共73頁(yè)。風(fēng)濕性舞蹈病或小舞蹈病(Sydenhamschorea)當(dāng)讓患者伸出上肢靜止不動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)不隨意的多變的運(yùn)動(dòng)?；颊呤种盖^向一側(cè)偏斜，手內(nèi)轉(zhuǎn)，無(wú)目的來(lái)回?cái)[動(dòng)，伴有肌肉抽搐和作怪相。動(dòng)作不能預(yù)測(cè)，輕快、突發(fā)、流暢。多累及兒童和青少年?？稍阪溓蚓腥竞髷?shù)月發(fā)生，女孩比男孩多見(jiàn)。此病隱匿發(fā)生并可累及全身，數(shù)周后消失。第六十七頁(yè)，共73頁(yè)。汞中毒震顫此患者用汞涂抹頭皮治療脫發(fā)導(dǎo)致汞中毒，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和震顛。注意比較圖示兩行字體。上行為有細(xì)運(yùn)動(dòng)震顫時(shí)所書；下行為治療兩年后震顫消失時(shí)所書。第六十八頁(yè)，