骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護理

關(guān)于骨科術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防與護理第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo幾個需要明確的概念血栓是由纖維蛋白和網(wǎng)羅其中的紅細胞組成，可以像塞子一樣阻塞血管。因此被稱為“血栓栓塞”。靜脈血栓栓塞（VTE）血栓栓塞有不同類型，根據(jù)不同部位命名。骨科大手術(shù)我們關(guān)注的是在靜脈中形成的血栓。深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。肺血栓栓塞癥(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogoDVT、PTE和VTE的關(guān)系PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT和PTE被視為同一疾病在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式PTE與DVT統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo栓塞物

DVT和PTE之間聯(lián)系緊密轉(zhuǎn)移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogoVTE病例認(rèn)識現(xiàn)狀在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的1大約有80%的DVT患者無臨床癥狀2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogoVTE的發(fā)病率、患病率和死亡率

美國DVT和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總DVT和PTE患病率約1％和0.5％美國每年約新發(fā)DVT20萬例，其中PTE9.4萬例肺栓塞病死率高達10％，占全部疾病死因中的第三位國外文獻報道肺栓塞占尸檢的6％-64％不等約有2／3以上病人漏診第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo住院患者VTE發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPTE致死性PTEVTE發(fā)病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo普外25%婦產(chǎn)科16-25%ICU29-33%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%住院患者DVT風(fēng)險Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo為什么骨科大手術(shù)易發(fā)生VTEVIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢高凝狀態(tài)受損血液成份血管壁第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo骨科術(shù)后無預(yù)防措施VTE發(fā)生率手術(shù)方法DVT近端DVTPTE總發(fā)生率致命性PTE髖關(guān)節(jié)置換42～57%18～36%0.9～28.0%0.1～2.0%膝關(guān)節(jié)置換41～85%5～22%1.5～10.0%0.1～1.7%髖周圍骨折46～60%23～30%3.0～11.0%0.3～7.5%Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogoVTE的臨床表現(xiàn)DVT在無癥狀和體征時，常不被發(fā)現(xiàn)。只有10%～15%的DVT是有明顯臨床癥狀的，稱為癥狀性DVT。癥狀性DVT和非癥狀性DVT都有可能血栓脫落發(fā)展成致命性PTE，死亡率高達17%～40%以上。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo肢體腫脹、酸痛、淺靜脈怒張、皮溫高足動脈搏動減弱或消失單側(cè)肢體增粗、腫脹突然出現(xiàn)的呼吸困難或活動后氣短胸痛胸悶咳血低氧血癥和低碳酸血癥--提示并發(fā)DVT--提示并發(fā)PTEVTE的臨床表現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogoVTE的預(yù)防與護理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，沒有DVT很少發(fā)生PTE預(yù)防DVT就是預(yù)防PTE第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogoVTE評分卡第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo預(yù)防措施基本預(yù)防措施物理（機械）預(yù)防措施藥物預(yù)防措施聯(lián)合預(yù)防基本預(yù)防機械預(yù)防藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo基本預(yù)防措施手術(shù)操作輕柔精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制體重、控制血糖、控制血脂等第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo早期康復(fù)功能鍛煉（主動活動+被動）足底靜脈泵（VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）逐級加壓彈力襪（GCS）機械預(yù)防措施第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2.加快血液流速,減輕血液淤滯，已證明可以增加血流速度至少138%梯度壓力彈力襪（TED）第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo1.加快血液流速－－改善血液淤滯2.增加纖溶活性－－凝血性能改善第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞IPC和GCS不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)），下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等機械預(yù)防禁忌癥第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo小劑量肝素(LD-UFH)低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明Xa因子抑制劑：磺達肝癸鈉、利伐沙班維生素K拮抗劑：華法林阿司匹林（不建議單獨應(yīng)用）藥物預(yù)防第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo

對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。1、普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素

2、低分子肝素的特點：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。

藥物預(yù)防禁忌證

第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo3、維生素K拮抗劑目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價格低廉，可用于下肢靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點：（1）治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalized,INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo護理人員在預(yù)防DVT的角色宣傳者：對患者實施健康教育，使其認(rèn)識預(yù)防DVT的重要性并掌握預(yù)防方法。監(jiān)督者：監(jiān)督指導(dǎo)患者各項預(yù)防措施的落實。觀察者：準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)DVT的臨床癥狀并進行處理。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo1、手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12~24小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或者術(shù)后4~6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2、術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，勿超過3.0。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。3、有高出血風(fēng)險的患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險下降時可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。藥物預(yù)防的具體方法第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期四CompanyLogo

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險也