風(fēng)濕病的藥物應(yīng)用

關(guān)于風(fēng)濕病的藥物應(yīng)用第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四1、風(fēng)濕病的危害2、風(fēng)濕病的治療原則一、概述第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四1、風(fēng)濕病的危害殘疾痛苦死亡經(jīng)濟(jì)損失藥物中毒第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四2、風(fēng)濕病的治療原則

早期診斷早期治療個(gè)體化治療聯(lián)合用藥第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、治療藥物的分類(lèi)非甾體抗炎藥（NSAID）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARAs）糖皮質(zhì)激素生物制劑其他新藥第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四非甾體抗炎藥（NSAID）

臨床使用原則盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAID，因?yàn)楦鱾€(gè)NSAID的不良反應(yīng)不同如吡羅昔康、吲哚美辛的胃腸黏膜損害明顯，保泰松因?qū)Ω文I、骨髓均有不良后果，不應(yīng)使用。NSAIDs的毒性與劑量平行，故應(yīng)使用最小有效量明確使用目的，選擇合理劑量

第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四非甾體抗炎藥（NSAID）不主張兩種以上NSAIDs合用，因?yàn)閮煞N合用療效不會(huì)疊加，而副作用會(huì)疊加。每種NSAIDs都有不同和程度的個(gè)體差異,即每個(gè)人對(duì)同一種NSAIDs的反應(yīng)也許不一樣,除非有嚴(yán)重不良反應(yīng),只要條件允許,一般主張觀察1周至10天,才考慮更換另一種NSAIDs重視NSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用必須注意NSAIDS的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用都屬于對(duì)癥性的，并非病因治療。第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四傳統(tǒng)NSAIDs是把“雙刃劍”

傳統(tǒng)NSAIDs常作為治療骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛的一線藥物,應(yīng)用非常普遍抗炎和止痛全球每天約有三千萬(wàn)病人服用NSAIDs，老年人占40%傳統(tǒng)NSAIDs在使用過(guò)程中，特別是長(zhǎng)期或大量服用時(shí)常引起胃腸道損害第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四與傳統(tǒng)NSAIDs相關(guān)的不良事件胃腸道–消化不良,腹痛,潰瘍,出血,穿孔

–胃鏡下的潰瘍發(fā)生率:10–20%

–有癥狀的潰瘍或合并癥:2–4%/年

–多數(shù)病人在住院前無(wú)先兆癥狀血小板

–影響凝血機(jī)制;增加出血對(duì)腎臟的不良影響

–高血壓

–水腫第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四減少NSAIDs胃腸道損害的策略

停用NSAIDs，或降低NSAIDs劑量應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍H2受體拮抗劑：西咪替丁—雷尼替丁—法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑—蘭索拉唑—雷諾拉唑

預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)

Hp(+)者應(yīng)采取清除Hp的治療

用COX-2特異性抑制劑第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARAs）

此類(lèi)藥物抗風(fēng)濕作用機(jī)制尚不明確，但臨床使用證實(shí)，該類(lèi)藥物療效較為確切。但該類(lèi)藥物的共同特點(diǎn)是起效較慢，且需較長(zhǎng)時(shí)間服用，并有不同程度的毒副作用。常用的藥物有：抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）、柳氮磺吡啶（SASP）、金制劑、青霉胺等。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四抗瘧藥

氯喹(chloropuine)羥基氯喹第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四抗瘧藥的藥理作用

抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性、降低前列限素的合成及白三烯從肺中釋放；穩(wěn)定溶酶體膜；光保護(hù)；抑制粒細(xì)胞的趨化、吞噬及成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)。抑制免疫：影響免疫過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，干擾淋巴細(xì)胞的功能，降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL-1等?？垢腥疽蜃樱撼汞懺x(chóng)外，還可抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四抗瘧藥的臨床應(yīng)用

DLE、SCLE和SLE：對(duì)控制皮疹和關(guān)節(jié)炎效果好，對(duì)發(fā)熱、白細(xì)胞減少、輕度蛋白尿等亦有效，一般治療8-12周后才開(kāi)始有效,需長(zhǎng)療程。常與激素聯(lián)合使用。RA：可緩解RA患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑制組織損傷，一般治療3-6月見(jiàn)效，常與其它DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量羥氯喹400mg/天(6mg/kg/天)或氯喹250mg/天(4mg/kg/天)。其它自身免疫病：如皮肌炎、干燥綜合癥、脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四免疫抑制劑

甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作為抗風(fēng)濕藥最早用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。近十余年來(lái)，成了治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要用藥從治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)，它具有高療效和低副作用的特點(diǎn)，使其臨床應(yīng)用范圍不斷被擴(kuò)大。近年已被風(fēng)濕科醫(yī)生用于治療輕中型的紅斑狼瘡。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四甲氨喋呤的不良反應(yīng)1.消化道反應(yīng)肝損害肺損害骨髓抑制其他：增加感染機(jī)會(huì)，脫發(fā)、皮疹等。妊娠早期能致胎兒發(fā)育不良、流產(chǎn)、死胎或畸胎第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四硫唑嘌呤(AZA)對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE，療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。每日口服50～150mg。副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對(duì)硫唑嘌呤過(guò)敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會(huì)出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四環(huán)磷酰胺（CTX）S期細(xì)胞周期特異性烷化劑，使DNA雙鏈交聯(lián)而破壞DNA結(jié)構(gòu)。對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成?？勺柚购湍孓D(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，減少激素用量。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四環(huán)磷酰胺（CTX）

副作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能損害、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)遠(yuǎn)期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、膀胱纖維化膀胱癌多于總量>12g時(shí)發(fā)生出現(xiàn)性腺抑制時(shí)的累積劑量約在150mg/kg第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四環(huán)孢素A是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對(duì)自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價(jià)格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進(jìn)入狼瘡危象。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。用環(huán)孢素A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時(shí)須緩慢減藥，并停藥前在1～2個(gè)月應(yīng)該開(kāi)始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情反跳現(xiàn)象。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四來(lái)氟米特可以替代MTX作為單劑治療的藥物，尤其是對(duì)那些不能耐受MTX或使用MTX療效不明顯的類(lèi)風(fēng)關(guān)患者。來(lái)氟米特控制病情活動(dòng)及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的MTX。如果全劑量的MTX療效不滿意，聯(lián)合使用來(lái)氟米特可加大療效。來(lái)氟米特第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎等疾病中，此類(lèi)藥物仍具有不可替代的作用。并不是所有的風(fēng)濕病都要長(zhǎng)期用激素維持治療，如類(lèi)風(fēng)關(guān)、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等。有些風(fēng)濕病甚至對(duì)激素不敏感如干燥綜合征、硬皮病等能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進(jìn)展長(zhǎng)期應(yīng)用副作用多，減量易復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的比較名稱(chēng)和分類(lèi)等效劑量抗炎作用藥理半衰期滯鈉作用短效氫化可的松20mg1.08-12h2+

可的松25mg0.88-12h2+中效強(qiáng)的松5mg4.012-36h1+

強(qiáng)的松龍5mg4.012-36h1+

甲基強(qiáng)的松龍4mg5.012-36h0長(zhǎng)效去炎松4mg5.012-36h0

地塞米松0.75mg2536-72h0

倍他米松0.75mg2536-72h0第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用彌漫性結(jié)締組織病：SLE，DM/PM，SS等。劑量視病情而定，一般用強(qiáng)的松0.5--1mg/kg/天；病情嚴(yán)重危急時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍500--1000mg/天，連用三天。提倡糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑使用，同時(shí)可減少激素用量，療效更好。RA和SpA：用于其它藥物治療無(wú)效的患者。一般用強(qiáng)的松5--10mg/天,即可緩解癥狀。不需長(zhǎng)期維持，4~6周可減量至停藥。但對(duì)嚴(yán)重、進(jìn)展型伴有全身癥狀RA強(qiáng)的松0.5--1mg/kg/天。得寶松、利美達(dá)松為長(zhǎng)效緩釋激素,可用關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射,可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀，副作用較少。風(fēng)濕性和急性風(fēng)濕性心臟炎：對(duì)控制癥狀，避免引起永久性心瓣膜病變十分重要。一般起始劑量：強(qiáng)的松0.5--1mg/kg/天。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四生物制劑是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱門(mén)課題，并已在臨床中試用，目前還沒(méi)有成熟的經(jīng)驗(yàn)。常用的制劑有：白介素－1受體抗體、抗CD-4單克隆抗體、腫瘤壞死因子（TNF）受體等。其作用機(jī)制主要是針對(duì)風(fēng)濕病發(fā)病過(guò)程中的某些致炎的細(xì)胞因子或成分，或調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活性。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四其他風(fēng)濕病治療藥物軟骨保護(hù)劑

透明質(zhì)酸：玻璃酸鈉注射液硫酸氨基葡萄糖：維骨力、奧泰靈抗骨吸收藥物雌激素：利維愛(ài)、倍美力等。雙膦酸鹽類(lèi)：依膦、福善美等。降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫昔芬等。異丙氧黃酮。類(lèi)固醇類(lèi)化合物：苯丙酸諾龍等。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四其他風(fēng)濕病治療藥物促進(jìn)骨形成藥物氟化物：氟化鈉等。孕激素：炔諾酮等。維生素D：羅鈣全、立慶等。甲狀旁腺素。鈣制劑第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期四其他風(fēng)濕病治療藥物

降尿酸藥物促尿酸排泄藥丙磺舒苯溴馬隆苯磺唑酮抑制尿酸生成藥別嘌呤醇