RA和AS的圍手術(shù)期治療演示文稿

RA和AS的圍手術(shù)期治療演示文稿當前1頁，總共42頁。RA和AS的圍手術(shù)期治療當前2頁，總共42頁。AS--慢性炎性疾病中軸疾病骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病關(guān)節(jié)炎,附著點炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮膚

銀屑病當前3頁，總共42頁。RA晚期表現(xiàn)

手術(shù)當前4頁，總共42頁。AS晚期表現(xiàn)

手術(shù)當前5頁，總共42頁。RA、AS患者圍手術(shù)期用藥的問題停用RA、AS的治療藥物會導致疾病活動，癥狀加重，從而影響患者術(shù)后活動及康復持續(xù)應(yīng)用某些藥物又有增加感染或傷口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥風險？當前6頁，總共42頁。

RA與AS的治療常規(guī)NSAIDs(雙氯芬酸)激素（甲強龍）MTXLEFDMARDs當前7頁，總共42頁。RA與AS的治療常規(guī)緩解癥狀藥物NSAIDs糖皮質(zhì)激素甲氨蝶呤、來氟

米特、柳氮磺胺吡

啶等免疫抑制劑

或調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥物（DMARDs）生物制劑類改善病情抗風濕藥阿達木單抗等TNF

拮抗劑及其他機制

生物制劑功能鍛煉手術(shù)中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010;14(4):265-270中華醫(yī)學會風濕病學分會.中華風濕病學雜志.2010;14(8):557-559當前8頁，總共42頁。NSAIDs藥物PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱當前9頁，總共42頁。常用NSAIDs藥物當前10頁，總共42頁。

NSAIDs在圍手術(shù)期應(yīng)盡量少用

傳統(tǒng)NSAIDs對COX-1產(chǎn)生可逆的抑制作用，從而阻斷血小板釋放血栓素A2，影響血小板的聚集，最終導致出血時間延長,手術(shù)前停用4-5倍藥物半衰期阿司匹林對COX-1的抑制作用是不可逆的，而正常血小板的壽命是10d左右，手術(shù)前要停用阿司匹林7-10d當前11頁，總共42頁?；颊哂行哪X血管疾病的高危因素，停用阿司匹林可能導致嚴重的后果應(yīng)當在停用阿司匹林前咨詢心腦血管專業(yè)的專家，并且停藥時間越短越好當前12頁，總共42頁。術(shù)后應(yīng)用COX-2有助于功能康復1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復期持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑的益處1一項雙盲、安慰劑對照研究循證醫(yī)學等級Ⅱa級2當前13頁，總共42頁。選擇性COX-2抑制劑無抑制COX-1作用，不影響血小板的聚集，可以更安全地應(yīng)用于圍手術(shù)期動物研究示NSAIDs可能影響傷口及骨的愈合，傳統(tǒng)NSAIDs及選擇性COX-2抑制劑均可見到當前14頁，總共42頁。糖皮質(zhì)激素

RA早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以延緩關(guān)節(jié)骨破壞HafstromI,etal.AnnRheumDis2009;68:508-513RA患者在前2年接受或未接受皮質(zhì)激素治療4年后關(guān)節(jié)的影像學進展情況當前15頁，總共42頁。聯(lián)合MTX和小劑量皮質(zhì)激素較單用MTX組病情更易緩解、避免使用環(huán)孢素或生物制劑小劑量糖皮質(zhì)激素BakerMF,etal.AnnInternMed.2012;156:329-339.當前16頁，總共42頁。糖皮質(zhì)激素持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的RA患者，為避免手術(shù)及應(yīng)激導致糖皮質(zhì)激素分泌相對不足，均應(yīng)在圍手術(shù)期給予激素保護治療當前17頁，總共42頁。DMARDs-甲氨蝶呤MTX是治療活動期RA的首選藥物1

MTX可以和其他藥物聯(lián)合使用2低活動度的患者可以單用MTX

3以前使用過MTX以外的DMARDs的活動期患者也應(yīng)使用MTX當前18頁，總共42頁。vanDongenH,etal.ArthritisRheum.2007;56:1424-32.MTX可以阻斷部分未分化關(guān)節(jié)炎進展為RA當前19頁，總共42頁。MTX減緩影像學進展當前20頁，總共42頁。MTX-Anchordrug/治療RA錨藥大劑量(20-30mg/w)較小劑量(7.5-15mg/w)更有效小劑量長期有效、安全其他DMARD單藥治療并不優(yōu)于MTX當前21頁，總共42頁。MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用一項回顧性研究均顯示，圍手術(shù)期服用MTX并未增加接受擇期骨科手術(shù)的RA患者發(fā)生局部感染或傷口延遲愈合等并發(fā)癥的概率另外一項前瞻性研究也證實了這一觀點MurataK,etal.ModRheumatol.2006,16(1):14-19SanyJ,etal.JRheumatol.1993,20(7):1129-1132當前22頁，總共42頁。MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用大樣本、隨機、非盲、前瞻性研究384例RA患者被隨機分入3組：維持MTX治療組停用MTX組(術(shù)前2周及術(shù)后2周)其他DMARDs組術(shù)后1年的隨訪維持MTX治療組的患者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2％，明顯低于停用MTX組(15%)及應(yīng)用其他DMARDs組(11%)維持MTX治療組的患者RA病情活動的發(fā)生率也明顯低當前23頁，總共42頁。MTX在圍手術(shù)期應(yīng)用一項有關(guān)MTX的多國專家共識建議，MTX在擇期骨科手術(shù)的圍手術(shù)期無需減量，可以持續(xù)應(yīng)用學者提出，在合并有腎臟、呼吸及肝功能不全等其他并發(fā)癥的患者中，仍應(yīng)考慮術(shù)前1周、手術(shù)當天及術(shù)后1周停用MTX當前24頁，總共42頁。來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用RA、AS圍手術(shù)期用來氟米特的數(shù)據(jù)還有限1個研究觀察了16例RA患者聯(lián)合MTX和來氟米特，3個患者在關(guān)節(jié)矯形手術(shù)后出現(xiàn)感染最近研究顯示RA關(guān)節(jié)矯形手術(shù)患者應(yīng)用來氟米特增加術(shù)后傷口不愈合的發(fā)生DelankKS,etal.ZOr-thopIhreGrenzgeb2002;140(5):555-60FuerstM,etal.RheumatolInt2006May31當前25頁，總共42頁。來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用一個前瞻性研究：82例RA患者關(guān)節(jié)成形手術(shù)應(yīng)用來氟米特一組持續(xù)用來氟米特一組患者是手術(shù)前停2周，術(shù)后2周加用來氟米特結(jié)論：兩組出現(xiàn)感染和傷口不愈合的比例相同TanakaN,etal.JClinRheumatol2003;9(2):115-8.當前26頁，總共42頁。來氟米特在圍手術(shù)期應(yīng)用來氟米特的代謝產(chǎn)物A771726半衰期為2周停藥2個月才對圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響較小不建議已經(jīng)應(yīng)用來氟米特的患者在手術(shù)前停用圍手術(shù)期是否引起感染的風險高發(fā)有爭議，因此還需要更多的觀察當前27頁，總共42頁。柳氮磺吡啶在圍手術(shù)期應(yīng)用臨床上還缺乏SSZ在圍手術(shù)期用藥的數(shù)據(jù)SSZ半衰期為6-10小時，主要通過腎臟排泄沒有研究觀察在圍手術(shù)期多久停SSZ合適,因為術(shù)后患者腎小球濾過率下降，SSZ至少在術(shù)前一天停藥當前28頁，總共42頁。硫唑嘌呤一項回顧性研究觀察矯形手術(shù)患者圍手術(shù)期使用AZA是安全的一項多因素分析示圍手術(shù)期患者使用AZA不會影響傷口的愈合動物實驗也顯示AZA不影響傷口的愈合AZA是在腎移植手術(shù)后最早應(yīng)用的免疫抑制劑，這個藥物被認為是安全的，建議手術(shù)前一天停用EscalanteA,etal.

JRheumatol1995;22:1844-51.ArumugamS,etal.SurgGynecolObstet1971;133:72-4.當前29頁，總共42頁。硫酸羥氯喹一個回顧性研究觀察了RA患者在圍手術(shù)期服用HCQ的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示藥物應(yīng)用和手術(shù)后并發(fā)癥無相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)在RA患者應(yīng)用HCQ時行足和踝關(guān)節(jié)手術(shù)未發(fā)現(xiàn)增加術(shù)后感染和傷口不愈合的風險EscalanteA,etal.JRheumatol1995;22:1844-51.BibboC,etal.FootAnkleInt.2003;24:40-4.當前30頁，總共42頁。硫酸羥氯喹HCQ曾經(jīng)有用于防止矯形手術(shù)術(shù)后靜脈血栓的治療，安全性較好，術(shù)后出血和傷口不愈合的風險未增加HCQ半衰期為40-50天，藥物毒性較低，圍手術(shù)期患者不需停用當前31頁，總共42頁。RA與AS的治療常規(guī)：生物制劑自身抗原觸發(fā)事件樹突狀細胞自身抗原阿巴西普抑制T細胞共刺激活化的巨噬細胞T細胞細胞因子靶點利妥昔單抗抑制B細胞B細胞

細胞靶點破骨細胞托珠單抗抑制IL-6破骨細胞TNF拮抗劑炎癥滑膜和血管翳ScottDL.ClinPharmacolTher.2012;91(1):30-43根據(jù)作用靶點可分為：

TNF拮抗劑阿達木單抗英夫利西單抗依那西普其他作用機制生物制劑利妥昔單抗阿巴西普托珠單抗在中國具有治療適應(yīng)癥的生物制劑包括：阿達木單抗、英夫利西單抗和依那西普當前32頁，總共42頁。TNFα抑制劑全人源1st鼠源2nd嵌合3rd人源化10%鼠蛋白人源

(無鼠蛋白)25%鼠蛋白100%鼠蛋白英夫利西單抗CDP571CDP870(賽妥珠單抗)MAK195阿達木單抗根據(jù)分子結(jié)構(gòu)的不同，可分為：鼠源性嵌合體全人源當前33頁，總共42頁。不同TNF-α拮抗劑的比較Infliximab1Adalimumab2Golimumab3Etanercept4ClassChimericmonoclonalantibodyHumanmonoclonalantibodyHumanmonoclonalantibodySolubleTNFreceptorConstructChimericmAbRecombinanthumanmAbRecombinanthumanmAbRecombinantfusionproteinBindingtargetTNF-αTNF-αTNF-αTNF-αand

lymphotoxin-α

(LT-α)Half-life8.0-9.5days14days12±3days70hoursAntibodiesthataffectefficacyYesYesYesNo當前34頁，總共42頁。TNFα抑制劑治療RA療效安慰劑阿達木單抗20mgeow阿達木單抗80mgeow阿達木單抗40mgeoweow=兩周一次WeinblattME,etal.ArthritisRheum2003;48:35–450102030405060708005101520時間（周）24ACR20反應(yīng)率(%)Slide35當前35頁，總共42頁。AS接受TNFα抑制劑2年療效Infliximab(ASSERT)1Etanercept2Adalimumab(ATLAS)31.BraunJetal.ArthritisRheum2008;59:1270-8

2.DavisJetal.AnnRheumDis2005;64:1557-62

3.vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis2009;68:922-9WeeksN=20119916613812895311296261N=接受治療的患者人數(shù)*數(shù)據(jù)來自不同的研究,沒有“頭對頭“的直接比較當前36頁，總共42頁。TNFα抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用TNFα抑制劑治療炎性關(guān)節(jié)炎有較好的療效TNFα抑制劑可有效的緩解疾病活動度和關(guān)節(jié)破壞RA、AS患者如果需要行手術(shù)治療圍手術(shù)期TNFα抑制劑如何用才合理呢?當前37頁，總共42頁。TNFα抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用TNFα抑制劑能否在圍手術(shù)期安全應(yīng)用目前還存在爭議已經(jīng)發(fā)表的數(shù)篇有關(guān)TNFα抑制劑在圍手術(shù)期應(yīng)用的文章結(jié)論并不完全一致當前38頁，總共42頁。有研究對比了16例持續(xù)應(yīng)用及15例未持續(xù)應(yīng)用TNFα抑制劑的RA患者接受擇期足部關(guān)節(jié)手術(shù)后傷口感染及延遲愈合的發(fā)生率，兩組之間無明顯差異一項回顧性分析將接受擇期骨科手術(shù)的RA患者分為持續(xù)應(yīng)用TNFα抑制劑組、圍手