第八版外科學-41-上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則

基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量達800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20%；末梢組織灌注差；出現(xiàn)收縮壓<100mmHg，脈率>100次/分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)上消化道大出血：出血點位于屈氏韌帶以上的消化道大出血上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則第一頁，共70頁。上消化道主要范圍上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則第二頁，共70頁。上消化道大出血的主要病因胃十二指腸潰瘍 約占50%門靜脈高壓癥 約占25%出血性胃炎 約占5%胃癌 約占2%～4%膽道出血 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則第三頁，共70頁。全身性疾病尿毒癥血液?。貉巡⊙苄约膊。哼^敏性紫癜結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷第四頁，共70頁。消化性潰瘍門脈高壓食管靜脈曲張第五頁，共70頁。出血性胃炎胃癌第六頁，共70頁。臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第七頁，共70頁。伴發(fā)癥狀伴腹痛：PU、胃癌伴肝脾腫大：肝硬化、肝癌伴黃疸：肝膽疾病、感染性疾病伴發(fā)熱：傳染性疾病、惡性腫瘤皮膚粘膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病第八頁，共70頁。重點關(guān)注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？第九頁，共70頁。估計失血量大便隱血 –5~10ml/24h黑便 –50~100ml/24h嘔血 –胃內(nèi)積血250~300ml中樞神經(jīng)癥狀 –>500ml低血容量休克 –短期內(nèi)出血>1000ml第十頁，共70頁。上消化道出血危險程度分級ClassIClassIIClassIIIClassIV失血量ml≤750750~15001500~2000＞2000失血%≤1515~3030~40＞40脈率bpm≤100＞100＞120＞140血壓正常正常下降下降CNS癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮/意識模糊意識模糊/嗜睡第十一頁，共70頁。提示重危的臨床征象心動過速>100bpm收縮壓≤90mmHg體位性低血壓：體位變化時收縮壓下降≥15mmHg或脈率加快≥10bpm四肢厥冷暈厥進行性/活躍地嘔血棗紅便第十二頁，共70頁。出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)升高補液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高第十三頁，共70頁。再出血幾率的判斷出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大第十四頁，共70頁。出血性狀與部位癥狀上消化道下消化道嘔血Hematemesis幾乎肯定是罕見黑便Melena

很可能有可能便血Hematochezia有可能很可能便中帶血絲Blood-streakstool罕見幾乎肯定是大便隱血Occultbloodstool有可能有可能第十五頁，共70頁。診斷與鑒別診斷出血情況病史體檢實驗室檢查第十六頁，共70頁。食管胃底出血曲張靜脈破裂出血來勢兇猛、一次出血量常達500~1000ml常引起休克嘔血為主，單純便血少見非手術(shù)治療過程中可再度出血第十七頁，共70頁。胃十二指腸球部出血潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超過500ml并發(fā)休克較少嘔血為主，也可便血為主積極非手術(shù)治療多能止血，但日后可再出血第十八頁，共70頁。球部以下出血膽道出血出血量不多，約200~300ml很少引起休克便血為主周期性復(fù)發(fā)，間隔期1~2周第十九頁，共70頁。病史特點消化性潰瘍 進食和服用制酸劑可緩解腹痛 節(jié)律性上腹痛/夜間痛門脈高壓 大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史出血性胃炎 服用損害胃粘膜藥物 嚴重應(yīng)激/創(chuàng)傷/大手術(shù)/重度感染/休克胃癌 進行性體重下降和厭食膽道出血 腹痛、發(fā)熱、黃疸Chacot三聯(lián)癥第二十頁，共70頁。體檢要點一般情況 出血量估計鼻咽部檢查 出血是否源于上消化道門脈高壓特殊體征 肝脾腫大

肝掌/蜘蛛痣

腹壁皮下靜脈曲張

腹水胃癌特殊體征 上腹腫塊

遠處轉(zhuǎn)移膽道感染特殊體征 腹部壓痛

黃疸第二十一頁，共70頁。蜘蛛痣第二十二頁，共70頁。肝掌腹壁皮下靜脈曲張

CaputMedusae第二十三頁，共70頁。實驗室檢查與影像學表現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能胃鏡X線鋇餐檢查選擇性動脈造影放射性核素掃描檢查B超、CT檢查第二十四頁，共70頁。血液生化的變化1小時后 血小板計數(shù)升高2~5小時 白細胞計數(shù)增多數(shù)小時后 尿素氮升高

氮質(zhì)血癥

凝血功能異常第二十五頁，共70頁。胃鏡兼具診斷/治療雙重作用最可靠最有效應(yīng)在出血后24~48小時內(nèi)進行反指征血流動力學不穩(wěn)定嚴重心功能失代償急性心肌梗塞臟器穿孔第二十六頁，共70頁。不容易再出血潰瘍底部黑斑10%機會再出血潰瘍內(nèi)含血塊22%機會再出血潰瘍底部血管可見43%機會再出血潰瘍活動性出血55%機會再出血第二十七頁，共70頁。門脈高壓食管靜脈曲張第二十八頁，共70頁。門脈高壓性胃病第二十九頁，共70頁。胃癌第三十頁，共70頁。X線鋇餐檢查沒有內(nèi)鏡檢查條件出血停止后36~48小時內(nèi)進行氣鋇對比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變第三十一頁，共70頁。食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張第三十二頁，共70頁。選擇性動脈造影胃內(nèi)大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，也可注入栓塞劑止血第三十三頁，共70頁。放射性核素掃描靜脈注射99mTc標記的紅細胞，行腹部掃描出血速度>0.1ml/min即可顯像缺點：定位準確性低、肝脾放射性影像太濃第三十四頁，共70頁。B超/CT對肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血有一定診斷價值第三十五頁，共70頁。臨床處置原則初期評估及處理止血鑒別診斷治療原發(fā)病第三十六頁，共70頁。一般急救措施體位保持呼吸道通暢活動性出血時禁食第三十七頁，共70頁。初期評估及處理血流動力學監(jiān)測開放靜脈通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鑒定、交叉配血留置導尿第三十八頁，共70頁。開放靜脈通路至少雙路其中一條最好是通過頸內(nèi)或鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，方便測量中心靜脈壓短而粗的套管針先快速滴注平衡液，晶/膠比保持于3:1第三十九頁，共70頁。鼻胃管的臨床價值鼻胃管放至食管胃交界（距門齒40cm），少量生理鹽水沖吸，有血液說明出血來自食管或胃鼻胃管進入胃內(nèi)，抽出清亮胃液，說明出血部位在胃以下抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血第四十頁，共70頁。三腔二囊管第四十一頁，共70頁。三腔二囊管用法證實無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣150～200m1牽引：滑車裝置，懸重物約0.25kg，備剪刀，注意角度，重物離地位置觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為100～150m1第四十二頁，共70頁。放置三腔二囊管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察12～24小時，如確已止血方可拔管第四十三頁，共70頁。三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認真觀察，及時處理防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔4小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時，放置時間不宜持續(xù)超過3～5天第四十四頁，共70頁。止血措施胃內(nèi)出血 冰腎上腺素鹽水沖洗

質(zhì)子泵抑制劑

H2受體阻滯劑門脈高壓出血 三腔二囊管壓迫

生長抑素

血管加壓素凝血功能異常 新鮮冰凍血漿

凝血因子血小板減少 單采血小板第四十五頁，共70頁。內(nèi)鏡下止血查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療直視下找到出血點噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械第四十六頁，共70頁。硬化劑注射及套扎模式圖第四十七頁，共70頁。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中第四十八頁，共70頁。止血夾第四十九頁，共70頁。激光止血加熱探針第五十頁，共70頁。非靜脈曲張性出血處理原則首選治療性胃鏡如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門螺桿菌治療和胃粘膜保護劑兩次胃鏡止血失敗需考慮手術(shù)其余手術(shù)指征危及生命的活動性出血，復(fù)蘇無效伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥消化性潰瘍正規(guī)治療無效第五十一頁，共70頁。非靜脈曲張性出血手術(shù)方式不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查首要目標止血，條件許可行治愈性手術(shù)探查順序①胃十二指腸②肝脾/膽道③上端空腸切口應(yīng)足夠大以利暴露，警惕可能存在多個出血點消化性潰瘍和應(yīng)激性胃炎迷走神經(jīng)切除術(shù)胃切除潰瘍縫扎胃腫瘤胃切除膽道出血自限性，很少需要手術(shù)第五十二頁，共70頁。迷走神經(jīng)切斷術(shù)第五十三頁，共70頁。胃大部切除術(shù)BillrothI式吻合術(shù)第五十四頁，共70頁。靜脈曲張性出血處理原則藥物治療+三腔二囊管壓迫胃鏡下套扎或硬化劑治療transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)有效率90%1年內(nèi)再出血率16~30%6月內(nèi)失功率50~60%腦病發(fā)生率25~35%30天死亡率14~16%可作為移植等待期的臨時治療措施ChildA&B–手術(shù)（分流或斷流）ChildC–肝移植第五十五頁，共70頁。TIPS8-12mm第五十六頁，共70頁。靜脈曲張性出血手術(shù)方式急診:斷流術(shù)脾切除胃底食管血管離斷食管下段橫斷ChildA/B:分流術(shù)或斷流+分流術(shù)非選擇性分流止血效果好40~50%肝性腦病選擇性分流保持門脈入肝血流10~15%肝性腦病可產(chǎn)生腹水ChildC:肝移植第五十七頁，共70頁。門脈系統(tǒng)第五十八頁，共70頁。斷流術(shù)將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側(cè)支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血解決門脈高壓脾亢、血小板減少導致出血問題手術(shù)操作簡單，適用于肝功能不良或急診止血入肝血流增加，肝性腦病機會低胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴重門脈高壓性胃病術(shù)后側(cè)枝血管重建，復(fù)發(fā)再出血率較高第五十九頁，共70頁。斷流術(shù)第六十頁，共70頁。食管下段橫斷第六十一頁，共70頁。分流術(shù)將門脈系血流向體靜脈系分流降低門脈壓力，減少側(cè)枝破裂出血風險術(shù)后再出血率較斷流術(shù)低手術(shù)操作復(fù)雜，對肝功能要求高門體分流或限制性分流口徑過大，經(jīng)肝血流減少，易致肝性腦病分流口徑過小，容易堵塞第六十二頁，共70頁。門體分流門脈血流不經(jīng)肝臟代謝易致肝性腦病限制性分流口徑需嚴格控制第六十三頁，共70頁。選擇性分流（遠端脾腎分流）僅分流壓力最高的脾靜脈血流，不分流腸系膜上靜脈血流，減少肝性腦病風險不適用于大量腹水和脾靜脈口徑過細患者第六十四頁，共70頁。病例分析題143歲男性，反復(fù)中上腹隱痛5年，嘔血伴黑便12h入院時煩躁，四肢濕冷，體溫36.3度，心率110次/分，血壓140/100mmHg，呼吸30次/分查體：輕度貧血貌，腹略隆，上腹部輕壓痛，無肌衛(wèi)和反跳痛，無包塊，腸鳴活躍。肛檢探得稀薄柏油樣黑便試分析可能發(fā)生的情況，應(yīng)采取的措施和可能后果第六十五頁，共70頁。病例分析題2男性46