兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑(版)講課教案

臨床路徑(2017年版)PAGEPAGE9兒童急性淋巴細(xì)胞白血病臨床路徑（2017年版）、兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ICD-10:C91.0)的標(biāo)危、中危組患者。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床療指南－小內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（七版）》（人民衛(wèi)生出社）,《液病診斷及療效準(zhǔn)(第三版)》（張之南、沈悌主編著，科學(xué)出版社）。（一）體檢：可有發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化檢查）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(必要時(shí))。（六）白血病相關(guān)基因。(三)危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)危組：必須同時(shí)滿足以下所有條件：1.年齡≥1歲且＜10歲；2.WB＜5×19/；潑尼松反應(yīng)良好（第 8天外周血白血病細(xì)胞＜1×19/）；非 T-ALL；非成熟 B-ALL；無(wú) t（9;2）或 BCR/ABL融合基因；無(wú) t（4;1）或 MLL/AF4融合基因；無(wú) t（1;1）或 E2A/PBX1融合基因；治療第 15天骨髓呈 M1(原幼淋細(xì)胞＜5%)或 M2（原幼淋細(xì)胞 5%-25%），第 33天骨髓完全緩解。（二）中危組：必須同時(shí)滿足以下4個(gè)條件1無(wú) t（9;22）或 BCR/ABL融合基因；潑尼松反應(yīng)良好（第 8天外周血白血病細(xì)胞＜1×19/）；標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第 15天骨髓呈 M3（原幼淋細(xì)胞25%）或中危誘導(dǎo)緩解治療第 15天骨髓呈 M1/M2；4如有條件進(jìn)行微小殘留?。∕R）檢測(cè)，則第 天 MR＜1－2。同時(shí)至少符合以下條件之一：5.WBC≥50×109/L；6.年齡≥10歲；L；t（9）或 E2A/PBX1融合基因陽(yáng)性；9.年齡＜1歲且無(wú) MLL基因重排。（三）高危組：必須滿足下列條件之一：潑尼松反應(yīng)不良（第 8天外周血白血病細(xì)胞＞1×19/）；2.t（9;2）或 BCR/ABL融合基因陽(yáng)性；3.（4;1）或 MLL/AF4融合基因陽(yáng)性；中危誘導(dǎo)緩解治療第 15天骨髓呈 M3；第 33天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解（＞5％），呈M2/M；如有條件進(jìn)行 MRD檢測(cè)，則第 33天 MRD≥10－2，或第 12周 MR≥1－3。(四)選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）A.初始誘導(dǎo)化療方案：VDL（）方案：長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mm21，每 周 1次 ，共 次 ，每次最大絕對(duì)量 不超過(guò)2mg；或長(zhǎng)春地辛（VD）3mm21，每周 1次，共 4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)4mg；柔紅霉素（DNR）30mm21，每周 1次，共 2-4次；左旋門冬酰胺酶（），共次；或培門冬酰胺酶（），共2次；潑尼松（PD）45-60mm21，d1-28，第 天遞減至停?；蛘逷DN45-60mgm21，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mgm21，d8-2，第 29-35天遞減至停。PDNd1-7,從足量25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量>210mm2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg11），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，d8B.緩解后鞏固治療：1.CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000m·m21，1次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m21，共 7-8天；6-巰基嘌呤（6-M）60-75mg·m21，共 7-14天。中危組患者重復(fù)一次 CAM方案2.mM方案：大劑量甲氨喋呤（）每?jī)芍?次，共5次；四氫葉酸鈣（CF）15mm2，6小時(shí) 1次，3-8次，根據(jù) MTX血藥濃度給予調(diào)整；6-MP25mg·m-2·d-1,不超過(guò) 56天，根據(jù) WBC調(diào)整劑量。上述方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水化、堿化。C.延遲強(qiáng)化治療：VDL（）方案：VCR1.5mgm21，每周 1次，共 3次，每次最大對(duì)量不超過(guò) 2mg；或長(zhǎng)春地辛（VD）3mgm2d1，每周 1次，共 3次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg；R（），每周1次，共次；L-asp5000-10000m2-1，共 4-8次；（），共1次；PDN45-60mg·m21或DXM6-8mgm2d1，7，d15-21。CAM方案:CTX800-1000mm21，1次；Ara-C75-100mgm21，共 7-8天；6-MP60-75m·m21，共 7-14天。中危組患者插入 8周維持治療（即用 8周 6-MP+MTX方案，具體方案見(jiàn)下）。中危組患者重復(fù)一次上述 VDLP（）和 CAM方案D.維持治療方案：1.6-MP+MTX方案：6-MP50mgm21，持續(xù)睡前空腹口服； MTX15-30mg·m2，每 周 1次，口服或肌注 ，持續(xù)至 終止 治療（男 2.5-3年 ，女 2-2.5年 ）。根據(jù) WBC調(diào)整 方案中的藥物劑量 。2.VD方案（6-MP+MTX方案期間每 4-8周插入）：VCR1.5mgm21，1次，每 次最大絕對(duì)量不超過(guò) 2mg；DXM6-8mgm-21，d1-7。.中樞神經(jīng)白血病 （CNS）的防 治：腰穿及鞘內(nèi)注射 至少 16-24次。根據(jù) 危險(xiǎn)度分 組可單 用 MTX或三聯(lián)鞘 注 ，具體藥物劑量如 下：：年齡2月 ，年齡 6月 ，年齡月 ；：年齡2月 ，年齡 6月 ，齡6月 ；：年齡2月 ，年齡 6月 ，齡月 。初診時(shí)即診斷 CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。(五)根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。初治兒童 ALL臨床路徑和完全緩解（C）的兒童 臨床路徑（附后）。(六)參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。（一）標(biāo)危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在 8元內(nèi)。（二）中危組患者平均全程參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在 15元內(nèi)。初治兒童 ALL臨床路徑（2017年版）ALL（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋL）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標(biāo)危、中危組患者。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5天（指工作日）。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查；（4）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、像學(xué)檢查；（5）骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；（6）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，在治療開(kāi)始 4天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅??；颊呒凹覍俸炇鹨韵峦鈺?shū)：病重或病危通知書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）。PAGEPAGE19（四）化療前準(zhǔn)備。發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換為碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。對(duì)于 Hb﹤80g/L，PLT﹤20×19/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則當(dāng)T﹤5×19/L即應(yīng)輸注單采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白原﹤1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療1-5（六）化療方案。VDL（）方案：長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mm21，每周 1次 ，共 4次 ，每次最大絕 對(duì)量 不超過(guò) 2mg；或長(zhǎng)春地辛 （VD）3mm21，每周 1次 ，共 4次 ，每次最大絕 對(duì)量 不超過(guò) 4mg；柔 紅霉素（DNR）30mm21，每周 1次 ，共 2-4次 ；左旋門冬酰胺酶（），共0次；或培門冬酰胺酶（），共2次；潑尼松（PD）45-60mm21，d1-28，第 天遞減至停?；蛘?PDN45-60mgm21，d1-7,地塞米松（DXM）6-8mgm21，d8-2，第 29-35天遞減至停。PDN試驗(yàn)d1-7,從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量>210mm2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg11），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評(píng)估。（七）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)?；煹?8天外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)?；煹?15天和第 33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做小殘留病變檢測(cè)。腦脊液檢查。肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。臟器功能評(píng)估。治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查。出現(xiàn)感染時(shí)需多重復(fù)各種體液分泌物養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查。（八）化療中及化療后治療。感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，T﹤2×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤×19/，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）g·Kg-1·d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好 。沒(méi) 有需要住院處理 的并發(fā)癥 和(或)合 并癥 。（十）變異及原因分析。主要診療工作開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估主要診療工作開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū)患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)同意書(shū)（條件允許時(shí)）骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）根據(jù)血象及凝血工作決定是否成分輸血控制感染等對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。ALL適用對(duì)象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)化療白血?。↖CD-1：C91.00）擬行患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 35天內(nèi)時(shí)間住院第1天2詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血要型、輸血前檢查XB（醫(yī)部位）MRICT位片、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）耳鼻喉、眼底檢查其他醫(yī)囑

長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿（有條件時(shí)）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 □宣教（血液病知識(shí)）護(hù)理理工作病 □無(wú)□有，原因：情 1.變 2.異記錄護(hù)士簽名

□無(wú)□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間時(shí)間3-5上級(jí)查房長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑(以下方案選一):R5g·m2·d1，W，共 4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)g；g）

（或 Sg·m2·d1，W，共 4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)R0g·m2·d1，W，共 2-4次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共 6-10次；（或 Peg-asp2500u·m-2·d-1，共 2次）PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第 29-35天遞減至停。（PDN試驗(yàn) d1-7,d8評(píng)估）。VDLD:VCR1.5m·m-·d-，Q，共 4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2m；4m）重要醫(yī)囑

（或 VDS3m·m-·d-，Q，共 4次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)DNR30m·m-·d-1，Q，共 2-4次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共 6-10次；（或 Peg-asp2500u·m-2·d-1，共 2次）PDN45-60m·m-·d-1，d1-；DXM6-8m·m-·d-，d8-2，第 29-35天遞減至停。（PDN試驗(yàn) d1-7,d8評(píng)估）。止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑 □補(bǔ)液治療（水化、化）重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病 □復(fù)方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等 □其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查靜脈插管護(hù)理、換藥腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查其他醫(yī)囑無(wú)1.2.□有，原因：主要診療工作住院第6-34天上級(jí)醫(yī)師查房，注意住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)復(fù)查血常規(guī)注意治并發(fā)癥成分輸血、抗感染等支持治（必要時(shí)）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）骨髓檢查腰穿，鞘內(nèi)注射出院日上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行（穿）評(píng)估，確定有并發(fā)癥明確是否出院完成出院記錄、案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□第 8天查外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)□第 15天和 33天查骨髓形態(tài)學(xué)腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院醫(yī)

出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等流程）囑腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢囑查復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查F5g?Kg-1?-（必要時(shí)）影像學(xué)檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥其他醫(yī)囑主觀察患者情況

指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□化療期間囑患者多飲水病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名完全緩解的兒童 ALL臨床路徑（2017年版）ALL（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋL）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標(biāo)危、中危組患者。經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院2天（指工作日）。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超；（4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（5）骨髓涂片或/及活檢（必要時(shí)）、微小殘留病變檢測(cè)(有條件時(shí))；復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查?；颊呒凹覍俸炇鹨韵峦鈺?shū)：化療知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。（四）治療開(kāi)始于入院第 3天內(nèi)。（五）治療方案。1.緩解后鞏固治療（1）CAM方案:環(huán)磷酰胺（CTX）800-1000m·m21， 1次； 阿糖胞苷 （Ara-C）75-100mg·m21，共 7-8天； 6-巰基嘌呤 （6-M）60-75mg·m21，共 7-14天 。中危組 患者重復(fù)一次 CAM方案。（2）mM方案：大劑量甲氨喋呤（）每?jī)芍?1次，共 5次；四氫葉酸鈣 （CF）15mm2， 6小時(shí) 1次， 3-8次， 根據(jù) MTX血藥濃度給予調(diào)整 。6-MP25mg·m-2·d-1,不超過(guò) 56天，根據(jù) WBC調(diào)整劑 量 。上述 方案實(shí)施期間需要進(jìn)行水 化、堿 化。2.延遲強(qiáng) 化治療（1）VDLP（D）方案：VCR1.5mgm21，每周 1次，共 3次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 2mg；（或 VDS3mgm21，W，共 3次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg）R或阿霉素（），每周1次，共次；L-asp5000-10000m2-1，共 4-8次；（或 asp2500m-2d1，共 1次）N01或M，。（2）CAMCTX800-1000mm21，1次；Ara-C75-100mgm21，共 7-8天；6-MP60-75m·m21，共 7-14天中危患者可插入8周維持治療（即用8周 6-MP+MTX，具體方案見(jiàn)下）。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP（）和CAM方案。3.維持治療方案（1）6-MP+MTX方案：6-MP50mgm21，持續(xù)睡前空腹口服；MTX15-30m·m2，每周 1次，口服或肌注，持續(xù)終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。WBC量。（2）VD方案（6-MP+MTX方案期間每 4-8周插入）：VCR1.5mgm21，1次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò)2mg；（或 VDS3mgm21，1次，每次最大絕對(duì)量不超過(guò) 4mg）DXM6-8mgm-21，d1-7。4中樞神經(jīng)白血?。–NS）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少 16-24次。根據(jù)危險(xiǎn)度分組可單用 MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：：年齡2月，年齡6月 ，年齡6月 ；：年齡2月，年齡6月，年齡6月；：年齡2月，年齡6月，年齡月。初診時(shí)即診斷 CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡1歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。臟器功能評(píng)估。骨髓檢查（必要時(shí)）。微小殘留病變檢測(cè)（必要時(shí)）。（七）化療中及化療后治療。感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎；（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。成分輸血:適用于 Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤×19/，可使用 G-CSFμ·K-11。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。若治療過(guò)程中出現(xiàn) CNS，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。治療期間髓內(nèi)和/或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。ALL適用對(duì)象：第一診斷為兒童急性淋巴胞白血病達(dá) CR者（ICD-1：C91.00）擬行緩解后續(xù)化療患者姓名：性別：年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 21天內(nèi)時(shí)間□住院第1天詢問(wèn)病史及體格檢查□住院第2天上級(jí)醫(yī)師查房主要診療工作□□□□完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)□□□□□□□完成入院檢查骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）腰穿+鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)確定化療方案和日期長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：科液護(hù)理常規(guī)飲食◎普食◎其他抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：重 □血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功要 能、輸血前檢查胸部X線平片、心電圖、腹部B超醫(yī) □頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)囑 （視患者情況而定）復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查

患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿（需要時(shí)）骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)（有條件并需要時(shí)）腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見(jiàn)住院流程）腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑□靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□其他醫(yī)囑主要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備（液病知識(shí)）護(hù)理工作□入院護(hù)理評(píng)