《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》執(zhí)業(yè)考輔導(dǎo)第10節(jié)排泄護(hù)理

第10節(jié)排泄護(hù)理第一頁(yè)，共64頁(yè)。一、排尿的護(hù)理第二頁(yè)，共64頁(yè)。1.尿量與次數(shù)：正常成人24h尿量約1000～2000ml，平均約1500ml；一般日間排尿3～5次，夜間排尿0～1次,每次尿量約200～400ml。2.顏色、透明度：淡黃色、澄清、透明3.比重、酸堿性尿比重為1.015～1.025，pH4.5～7.5，平均為6，呈弱酸性。4.氣味一、尿液的評(píng)估(一)正常尿液的觀察第三頁(yè)，共64頁(yè)。(二)異常尿液的觀察1.尿量與次數(shù)

多尿少尿無(wú)尿膀胱刺激征表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，常伴有血尿。常見于膀胱及尿路感染。24h尿量少于100ml。常見于嚴(yán)重的心、腎疾病和休克等病人。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml。常見于心、腎疾病和休克等病人。24h尿量經(jīng)常超過2500ml。常見于糖尿病、尿崩癥等病人。正常人大量飲水。第四頁(yè)，共64頁(yè)。2012年專業(yè)實(shí)務(wù)067．患者男，70歲。因腎功能衰竭住院。護(hù)士觀察其24小時(shí)尿量為360ml，該患者的排尿狀況是A．正常B．尿量偏少C．無(wú)尿D．少尿E．尿潴留答案：D第五頁(yè)，共64頁(yè)。2.顏色異常紅色或棕色為肉眼血尿黃褐色為膽紅素尿乳白色為乳糜尿醬油色或濃茶色為血紅蛋白尿白色混濁為膿尿第六頁(yè)，共64頁(yè)。3.透明度4.比重5.氣味尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和大量上皮細(xì)胞、管型時(shí)新鮮尿既為渾濁狀。常見于泌尿系統(tǒng)感染等病人。如尿比重經(jīng)常為1.010左右的低水平，提示腎功能嚴(yán)重障礙。泌尿道感染時(shí)，新鮮尿液有氨臭味；糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，尿液呈爛蘋果味。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呈蒜臭味。第七頁(yè)，共64頁(yè)。2011年專業(yè)實(shí)務(wù)080．患者女，56歲。糖尿病酮癥酸中毒?；颊吲懦龅哪蛞簹馕犊赡転锳.爛蘋果味B．氨臭味C．大蒜味D.苦杏仁味E．苯酚味答案：A第八頁(yè)，共64頁(yè)。2013年專業(yè)實(shí)務(wù)117.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的尿液氣味呈A.蒜臭味B.爛蘋果味C.糞臭味D.氨臭味E.腥臭味答案：A第九頁(yè)，共64頁(yè)。（二）排尿異常的護(hù)理1.尿潴留2.尿失禁第十頁(yè)，共64頁(yè)。（一）尿潴留

尿潴留是指膀胱內(nèi)潴留大量尿液而又不能自主排出。主訴：排尿困難，下腹部脹痛體檢：視診：恥骨上膨隆，觸診:囊樣包塊，叩診：實(shí)音，有壓痛。

第十一頁(yè)，共64頁(yè)。（2）護(hù)理措施１.心理護(hù)理2.姿勢(shì)和環(huán)境3.利用條件反射誘導(dǎo)排尿4.熱敷、按摩5.針灸、藥物6.健康教育7.導(dǎo)尿術(shù):如經(jīng)上述措施處理無(wú)效，則需采用導(dǎo)尿術(shù)。第十二頁(yè)，共64頁(yè)。2014年專業(yè)實(shí)務(wù)105、患者女，38歲。剖宮產(chǎn)術(shù)手第2天，導(dǎo)尿管拔除后5h,患者訴下腹部脹痛，有尿意但排不出。護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)恥骨上膨隆，應(yīng)首先進(jìn)行的處理措施是A、肌內(nèi)注射卡巴可B、用力按壓膀胱，幫助患者排尿C、重新插導(dǎo)尿管，將尿液排出D、讓患者聽流水聲誘導(dǎo)其排尿E、讓患者嘗試去廁所蹲著排尿答案：D第十三頁(yè)，共64頁(yè)。真性尿失禁指膀胱完全不能儲(chǔ)存尿液，處于空虛狀態(tài)，持續(xù)發(fā)生滴尿現(xiàn)象。可見于昏迷病人。假性尿失禁（充溢性尿失禁）指膀胱充盈達(dá)一定壓力時(shí)，尿液不自主的溢出或滴出。多見于糖尿病病人。壓力性尿失禁（不完全性尿失禁）指腹部壓力增加（如咳嗽、噴嚏、大笑）時(shí)出現(xiàn)不自主的排尿。多見于中、老年女性。（二）尿失禁：尿失禁是指排尿失去控制，尿液不自主的流出。第十四頁(yè)，共64頁(yè)。心理護(hù)理皮膚護(hù)理外部引流導(dǎo)尿管留置術(shù)室內(nèi)環(huán)境健康教育尿失禁病人的護(hù)理①鼓勵(lì)病人多飲水：2000-3000ml②訓(xùn)練膀胱功能③鍛煉盆底肌第十五頁(yè)，共64頁(yè)。三、導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿術(shù)是在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引出尿液的技術(shù)。第十六頁(yè)，共64頁(yè)?！灸康摹繛槟蜾罅舨∪艘鞒瞿蛞海詼p輕痛苦。協(xié)助臨床診斷，如留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，測(cè)量膀胱容量、壓力，檢查殘余尿，進(jìn)行尿道或膀胱造影等。為膀胱腫瘤的病人進(jìn)行膀胱內(nèi)化療。第十七頁(yè)，共64頁(yè)。女病人導(dǎo)尿術(shù)操作要點(diǎn)脫對(duì)側(cè)褲腿，蓋于近側(cè)腿上初步消毒：由上至下，由外向內(nèi)再次消毒：由上至下，由內(nèi)向外插入尿道4-6cm，見尿再進(jìn)1-2cm（留置尿管時(shí)見尿再進(jìn)7-10cm）如需留尿培養(yǎng)標(biāo)本，用無(wú)菌試管接中段尿5ml第十八頁(yè)，共64頁(yè)。男病人導(dǎo)尿術(shù)操作要點(diǎn)插入尿道20-22cm，見尿再進(jìn)2cm提起陰莖與腹壁成60°，使恥骨前彎消失，利于插管。第十九頁(yè)，共64頁(yè)。導(dǎo)尿術(shù)注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作為女病人導(dǎo)尿時(shí)，如尿管誤入陰道，應(yīng)立即拔出，重新更換無(wú)菌導(dǎo)尿管后再插入對(duì)于膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，首次放尿量不能超過1000ml，否則容易出現(xiàn)血尿或虛脫。第二十頁(yè)，共64頁(yè)?？键c(diǎn)

心包積液時(shí)，一次放液不超過200ml尿潴留病人一次放尿不超過1000ml;氣胸、胸腔積液病人一次放氣、放液不超過1000ml；羊水過多的孕婦，一次放羊水不超過1500ml；肝硬化伴腹水病人，一次放腹水為4000—6000ml，不超過10000ml第二十一頁(yè)，共64頁(yè)。(四)導(dǎo)尿管留置術(shù)1.搶救休克、危重病人時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量，測(cè)量尿比重，以密切觀察病情變化。2.為盆腔器官手術(shù)前的病人引流尿液，以排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。3.為某些泌尿系統(tǒng)手術(shù)后的病人留置導(dǎo)尿管，便于持續(xù)引流和沖洗；并可減輕手術(shù)切口的張力，以利于愈合。4.為昏迷、癱瘓等尿失禁病人或會(huì)陰部有傷口的病人留置導(dǎo)尿管，以保持會(huì)陰部的清潔干燥。【目的】第二十二頁(yè)，共64頁(yè)。留置尿管的護(hù)理護(hù)患溝通保持通暢防止逆行感染鼓勵(lì)多飲水訓(xùn)練膀胱功能妥善安置保持尿道口清潔每日消毒外陰及尿道口1~2次每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量集尿袋位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液逆流每周更換導(dǎo)尿管一次如發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。膀胱沖洗過程中如病人出現(xiàn)劇烈疼痛應(yīng)立即停止沖洗并報(bào)告醫(yī)生。第二十三頁(yè)，共64頁(yè)。2011年專業(yè)實(shí)務(wù)072.患者男，56歲。因腦血栓處于昏迷狀態(tài)。醫(yī)囑進(jìn)行留置導(dǎo)尿術(shù)。留置導(dǎo)尿15天后，護(hù)士在觀察尿液情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀。這時(shí)應(yīng)A.拔出導(dǎo)尿管B.清洗尿道口C.膀胱內(nèi)滴藥D.給予膀胱沖洗E.定時(shí)更換臥位答案：D第二十四頁(yè)，共64頁(yè)。二、排便護(hù)理第二十五頁(yè)，共64頁(yè)。異常糞便形狀異常糊狀／水樣：消化不良、腸炎栗子樣：便秘扁條狀或帶狀：直腸狹窄氣味異常：酸臭味：消化不良腐臭味：腫瘤或潰瘍腥臭味：上消化道出血內(nèi)容物異常：大量黏液：腸炎膿血便：痢疾、直腸Ca寄生蟲：蛔蟲、蟯蟲等第二十六頁(yè)，共64頁(yè)。柏油樣便上消化道出血暗紅色便下消化道出血表面有鮮血肛裂或痔瘡陶土樣便膽道完全梗阻果醬樣便阿米巴痢疾、腸套疊顏色異常第二十七頁(yè)，共64頁(yè)。1.心理護(hù)理了解病人心態(tài)和排便習(xí)慣，解釋便秘的原因及護(hù)理措施，消除病人思想顧慮。2.排便環(huán)境用屏風(fēng)遮擋，以達(dá)到視覺隱蔽，并適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間，使病人安心排便。3.選取適宜排便姿勢(shì)如病情許可，病人取坐位或抬高上肢或扶助下床，利于排便。4.腹部環(huán)形按摩按結(jié)腸解剖位置做環(huán)行按摩（升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸），可刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。5.口服緩瀉劑遵醫(yī)囑給口服緩瀉劑，如蓖麻油、植物油、液體石蠟、硫酸鎂等。6.教會(huì)病人或家屬正確使用簡(jiǎn)易通便劑，①開塞露，②甘油栓。7.灌腸術(shù)如經(jīng)上述措施處理無(wú)效時(shí)，則需采用灌腸術(shù)。8.健康教育①向病人講解有關(guān)排便知識(shí)，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣；②建立合理的食譜，多吃蔬菜、小米、粗糧等富含膳食纖維的食物，多飲水，適當(dāng)攝取油脂類食物；③安排適當(dāng)活動(dòng)，如散步，體操，打太極拳等。使用簡(jiǎn)易通便劑便秘病人的護(hù)理：<3次/周第二十八頁(yè)，共64頁(yè)。1.心理護(hù)理給病人耐心的解釋和安慰，做好清潔護(hù)理，提高病人的自信心。2.臥床休息以減少體力消耗，注意腹部保暖。3.飲食護(hù)理鼓勵(lì)病人多飲水，酌情給予低脂、少渣、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。腹瀉嚴(yán)重時(shí)暫禁食。4.保護(hù)肛周皮膚每次便后用軟紙擦凈肛門，再用溫水清洗，肛門周圍涂油膏，以保護(hù)局部皮膚。5.遵醫(yī)囑用藥如止瀉劑、抗感染藥物，口服補(bǔ)液鹽或靜脈輸液以維持體液和電解質(zhì)平衡。6.觀察記錄觀察糞便的次數(shù)和性質(zhì)，及時(shí)記錄，需要時(shí)留取標(biāo)本送檢。疑為傳染病時(shí)，按腸道隔離原則護(hù)理。7.健康教育①向病人解釋引起腹瀉的原因和防治措施；②教育病人多飲水，飲食宜清淡并注意飲食衛(wèi)生；③指導(dǎo)病人觀察排便情況，有異常時(shí)能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。腹瀉病人的護(hù)理：>3次/天第二十九頁(yè)，共64頁(yè)。1.心理護(hù)理尊重和理解病人，鼓勵(lì)病人樹立信心。2.保持室內(nèi)空氣清新定期開窗通風(fēng)換氣，除去不良?xì)馕?，使病人舒適。3.皮膚護(hù)理及時(shí)更換污染的被單和衣褲，保持床鋪清潔、干燥、平整；保護(hù)肛周皮膚清潔，必要時(shí)涂油保護(hù)；注意病人骶尾部皮膚情況，定時(shí)翻身按摩，防止壓瘡的發(fā)生。4.觀察病人排便反應(yīng)了解病人排便時(shí)間、規(guī)律，觀察排便的表現(xiàn)，如病人因進(jìn)食刺激腸蠕動(dòng)而引起排便，則應(yīng)在飯后及時(shí)給予便器；如病人排便無(wú)規(guī)律，則應(yīng)酌情給病人使用便器，以試行排便，幫助病人重建排便的控制能力。5.健康教育①向病人及家屬解釋排便失禁的原因及護(hù)理方法；②指導(dǎo)病人及家屬飲食衛(wèi)生知識(shí)；③教會(huì)病人肛門括約肌及盆底肌肉收縮鍛煉的方法。大便失禁的護(hù)理第三十頁(yè)，共64頁(yè)。（三）灌腸術(shù)大量不保留灌腸小量不保留灌腸清潔灌腸保留灌腸第三十一頁(yè)，共64頁(yè)。（一）大量不保留灌腸術(shù)【目的】解除便秘和腸脹氣。清潔腸道，為手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。稀釋并清除腸道內(nèi)有毒物質(zhì)，減輕中毒。為高熱病人降溫。第三十二頁(yè)，共64頁(yè)。溶液：

0.1~0.2%肥皂液、0.9%氯化鈉溶液溫度：39~41℃

降溫：28~32℃

中暑：4℃的0.9%氯化鈉溶液量：500~1000ml（成人）200~500ml（小兒）第三十三頁(yè)，共64頁(yè)?！静僮饕c(diǎn)】臥位：左側(cè)液面與肛門距離：40~60cm插入深度：7~10cm保留時(shí)間：5~10min(降溫：30min)灌腸過程中如溶液流入受阻，可稍轉(zhuǎn)動(dòng)或擠壓肛管；若病人感覺腹脹或有便意，應(yīng)適當(dāng)放低灌腸筒灌腸后排便1次記為1/E，灌腸后未排便記為0/E。第三十四頁(yè)，共64頁(yè)。2014年專業(yè)實(shí)務(wù)022、某患者自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上正確的記錄是A、32/EB、1/2EC、2/ED、1/EE、12/E答案：E第三十五頁(yè)，共64頁(yè)?！咀⒁馐马?xiàng)】消化道出血、妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌灌腸。肝昏迷病人，禁用肥皂水灌腸；傷寒病人，溶液量不得超過500ml，壓力要低（即液面不得高于肛門30cm）；充血性心力衰竭或水鈉潴留的病人禁用等滲鹽水溶液灌腸。準(zhǔn)確掌握灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。灌腸時(shí)病人如有腹脹或便意時(shí)，應(yīng)囑病人做深呼吸以減輕不適。灌腸過程中應(yīng)隨時(shí)觀察病人的病情變化，如病人出現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急時(shí)，應(yīng)立即停止灌腸，并與醫(yī)生聯(lián)系給予緊急處理。第三十六頁(yè)，共64頁(yè)。2011年專業(yè)實(shí)務(wù)054．患者男，68歲。便秘5天，醫(yī)囑：0.2％肥皂水大量不保留灌腸，護(hù)士選用的灌腸液的溫度應(yīng)為A.4℃～8℃B.15℃～20℃C.28℃～32℃D.39℃～41℃E.45℃~50℃答案：D第三十七頁(yè)，共64頁(yè)。2012年專業(yè)實(shí)務(wù)085．患者男，50歲。術(shù)前醫(yī)囑：清潔灌腸。在灌腸過程中出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，心慌氣促，此時(shí)護(hù)士應(yīng)采取的措施是A．邊灌腸邊通知醫(yī)生B．轉(zhuǎn)移患者的注意力C．立即停止灌腸并通知醫(yī)生D．邊灌腸邊指導(dǎo)患者深呼吸E．減低灌腸筒高度減輕壓力答案：C第三十八頁(yè)，共64頁(yè)。2013年專業(yè)實(shí)務(wù)（127~128題共用題干）患者男，56歲?；嘉赴┤朐?，術(shù)前遵醫(yī)囑清潔灌腸。127.灌腸時(shí)，患者應(yīng)采取的體位是A．仰臥位B．俯臥位C．頭高腳低位D．左側(cè)臥位E．右側(cè)臥位答案：D第三十九頁(yè)，共64頁(yè)。128.灌腸結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)囑患者盡量保留灌腸溶液多久后再排便A．20~30分鐘B．15~20分鐘C．10~15分鐘D．5~10分鐘E．灌腸后立即排便答案：D第四十頁(yè)，共64頁(yè)。（二）小量不保留灌腸術(shù)

【目的】為年老體弱、幼兒及腹部或盆腔手術(shù)后的病人軟化糞便，解除便秘。排出腸道積氣，減輕腹脹?！緶?zhǔn)備】用物準(zhǔn)備：“1、2、3”溶液即50%硫酸鎂30ml，甘油60ml，溫開水90ml。第四十一頁(yè)，共64頁(yè)?！静僮饕c(diǎn)和注意事項(xiàng)】灌腸筒頁(yè)面高度距肛門不超過30cm。灌腸時(shí)插管深度為7～10cm。拔管時(shí)應(yīng)將肛管反折后輕輕拔出。囑病人盡量保留10-20分鐘后排便。第四十二頁(yè)，共64頁(yè)。2012年專業(yè)實(shí)務(wù)(119～120題共用題干)

患者女，62歲。肺癌晚期，骨轉(zhuǎn)移?；熀笫秤麡O差，腹脹痛，夜間不能入睡。近3天常有少量糞水從肛門排出，有排便沖動(dòng)，卻不能排出大便。119．患者最有可能出現(xiàn)的護(hù)理問題是A．腹瀉B．糞便嵌塞C．腸脹氣D．便秘E．排便失禁答案：B第四十三頁(yè)，共64頁(yè)。120．最恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施是A．指導(dǎo)患者進(jìn)行排便控制訓(xùn)練B．增加靜脈輸液量，防止水電解質(zhì)紊亂C．可適當(dāng)減少飲食量，避免腹脹D?？山o予口服導(dǎo)瀉劑通便E．可給予小量不保留灌腸，必要時(shí)人工取便答案：E第四十四頁(yè)，共64頁(yè)。（三）保留灌腸術(shù)【目的】1.用于鎮(zhèn)靜、催眠。2.治療腸道感染等。溶液：10%水合氯醛、抗生素溫度：38℃量：<200ml第四十五頁(yè)，共64頁(yè)?！静僮饕c(diǎn)】根據(jù)病情安置不同體位：慢性痢疾者應(yīng)取左側(cè)臥位；阿米巴痢疾者應(yīng)取右側(cè)臥位，抬高臀部約10cm右手持管輕輕插入15～20cm保留藥液1h以上第四十六頁(yè)，共64頁(yè)。【注意事項(xiàng)】正確評(píng)估病人，了解灌腸的目的和病變部位，以便掌握灌腸的臥位和插管的深度。腸道感染的病人，最好在晚上睡覺前灌腸，因?yàn)榇藭r(shí)活動(dòng)量小，藥液易于保留吸收。灌腸前囑病人排便，選用的肛管要細(xì)，插管要深，液量要小，液面距肛門不超過30cm，使灌入藥液能保留較長(zhǎng)時(shí)間，利于腸黏膜對(duì)藥液的充分吸收。肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后及排便失禁的病人均不宜保留灌腸。第四十七頁(yè)，共64頁(yè)。幾種灌腸的區(qū)別比較項(xiàng)目大量不保留灌腸小量不保留灌腸保留灌腸目的1.軟化糞便，緩解腸脹氣；2.清潔腸道；3.降溫1.軟化糞便；2.排除腸脹氣鎮(zhèn)靜、催眠、治療腸道感染溶液0.9%氯化鈉溶液，0.1%-0.2%肥皂液“1、2、3”溶液即50%硫酸鎂30ml，甘油60ml，溫開水90ml。10%水合氯醛、遵醫(yī)囑抗生素臥位左側(cè)臥位左側(cè)臥位根據(jù)病變部位灌腸筒高度40-60cm<30cm臀部太高10cm<30cm插入深度7-10cm7-10cm15-20cm保留時(shí)間5-10min10-20min>1小時(shí)第四十八頁(yè)，共64頁(yè)。（四）排氣護(hù)理1、腸脹氣病人的護(hù)理

病人腹部膨隆，常有腹脹、腹痛等，體檢時(shí)叩診呈鼓音。

1.心理護(hù)理

2.適當(dāng)活動(dòng)

3.必要時(shí)遵醫(yī)囑給藥或行肛管排氣

4.健康教育第四十九頁(yè)，共64頁(yè)。2、肛管排氣法

肛管排氣法是將肛管從肛門插入直腸，以排除腸內(nèi)積氣的方法?！灸康摹?/p>

幫助病人排出腸腔積氣，減輕腹脹。第五十頁(yè)，共64頁(yè)。臥位：左側(cè)插入深度：

15~18cm保留時(shí)間：

〈20min再次排氣需間隔2-3小時(shí)第五十一頁(yè)，共64頁(yè)。考點(diǎn)類型肛管插入深度保留時(shí)間大量不保留灌腸7—10cm5—10分鐘小量不保留灌腸7—10cm10—20分鐘保留灌腸15—20cm1小時(shí)以上肛管排氣15—18cm不超過20分鐘第五十二頁(yè)，共64頁(yè)。2014年專業(yè)實(shí)務(wù)（126~129題共用題干）患兒女，5歲。因肺炎入院。體溫39.6℃，醫(yī)囑為該患兒灌腸降溫。126、灌腸液的溫度是A、4℃B、29℃C、38℃D、40℃E、42℃答案：B第五十三頁(yè)，共64頁(yè)。127、灌腸時(shí)應(yīng)為患兒安置的體位為A、平臥位B、俯臥位C、中凹臥位D、左側(cè)臥位E、右側(cè)臥位128、灌腸時(shí)插入肛管的深度是A、2.5~3cmB、4~7cmC、7~10cmD、10~14cmE、15~18cm答案：D答案：B第五十四頁(yè)，共64頁(yè)。129、拔出灌腸管后，護(hù)士囑患兒及家屬，保留灌腸液的時(shí)間為A、5minB、10minC、20minD、30minE、60min答案：D第五十五頁(yè)，共64頁(yè)?？碱}訓(xùn)練1、患者，男性，患前列腺增生，飲酒后出現(xiàn)急性尿潴留。護(hù)士為該患者導(dǎo)尿的目的是A、放出尿液，減輕痛苦

B、取