肺動脈栓塞影像診斷-1

肺紋理肺動脈、靜脈、支氣管及淋巴管組成。自內(nèi)向外呈樹枝狀，外帶細小。主要由肺動脈分支構(gòu)成1第一頁，共58頁。2第二頁，共58頁。3第三頁，共58頁。4第四頁，共58頁。肺循環(huán)5第五頁，共58頁。正常肺動/靜脈6第六頁，共58頁。7第七頁，共58頁。肺動脈栓塞是指體靜脈或右心系統(tǒng)栓子脫落，隨血液漂流阻塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。肺動脈血栓栓子幾乎均來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)，如右心室、右心房及體靜脈等。絕大多數(shù)“母血栓”來自下肢深靜脈，約占75%～85%，少數(shù)來自胸腔、上肢及頭頸部?！敖?jīng)濟艙綜合癥”包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。8第八頁，共58頁。肺梗死

栓塞后血流持續(xù)阻斷發(fā)生壞死則引起梗死、出血實變等。國內(nèi)對肺栓塞的漏診率高達80%以上；不治療死亡率可高達20%～30%，及時診斷并經(jīng)正確、有效治療者死亡率可降至8%。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展對肺栓塞的診斷有了重大的推進，如何很好地選擇檢查方法、準確地認識不同檢查的表現(xiàn)、迅速準確的診斷是治療肺栓塞成功及取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。要改變“肺梗塞是少見病”的概念。9第九頁，共58頁。血流緩慢停滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是形成血栓的三個主要因素。

誘發(fā)因素有：①久不活動；②年齡因素；③心肺疾病；④創(chuàng)傷；⑤靜脈曲張、血栓性靜脈炎；⑥肥胖；⑦脫水、妊娠、分娩及服用避孕藥物等10第十頁，共58頁。癥狀:肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛、昏厥、咯血、喘急、咳嗽等。

突發(fā)性呼吸困難、胸痛及咯血是肺梗死的典型臨床三聯(lián)癥。但不足30％。小的肺栓塞可無胸痛；較大肺動脈栓塞時，胸痛可突然發(fā)作，其性質(zhì)可類似胸膜炎，深吸氣時疼痛加重，亦可類似于急性心肌梗死，胸痛劇烈。11第十一頁，共58頁。體征：心率快和心律不齊，肺動脈瓣第2音亢進，胸骨左緣或心尖區(qū)可聞及第3心音，三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音等。由于肺實變或肺不張，肺部叩診可呈濁音，語顫增強，也可聞及支氣管呼吸音，出現(xiàn)語顫減弱，呼吸音低，有時聞及哮喘音和濕性羅音。12第十二頁，共58頁。動脈血氣分析肺栓塞時肺循環(huán)受阻，肺通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)右向左分流，引起低氧血癥，PaO2降低，而PaCO2正?；蚱?，但肺小動脈栓塞時，血氣分析可正常。13第十三頁，共58頁。肺栓塞X線表現(xiàn)與栓塞血管床的面積及栓塞的程度有關(guān)。無梗死的X線表現(xiàn)可呈現(xiàn)膈肌抬高，外周肺紋理減少，肺動脈段突出，肺動脈主干擴張，右心室擴大。較大的肺動脈栓塞呈殘根狀，中心肺動脈擴張與周圍血管紋理走行纖細形成鮮明對比。14第十四頁，共58頁。肺栓塞X線表現(xiàn)常為多發(fā)性及雙側(cè)性，下肺多于上肺，右側(cè)比左側(cè)多見。早期X線檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)，一般在發(fā)病12～36h后出現(xiàn)X線征象。

肺動脈栓塞時：引起相應(yīng)的一側(cè)或區(qū)域性肺缺血征象，表現(xiàn)為一側(cè)或區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細及部分消失，部分或一側(cè)肺野透亮度增強。15第十五頁，共58頁。16第十六頁，共58頁。肺栓塞X線表現(xiàn)當(dāng)栓塞范圍大或肺動脈主干被栓塞時，可觀察到肺動脈高壓的X線征象，如中心肺動脈擴張而外周血管纖細（殘根征）、肺動脈段凸出及右心室擴大。17第十七頁，共58頁。肺梗死的X線表現(xiàn)肺梗死時：其特征性影像表現(xiàn)為楔形的實變陰影或斑片狀陰影，其底部達胸膜，尖端指向肺門，無支氣管氣像，呈駝峰征，多見于雙下肺，尤其右下肺多見，同時見胸膜炎改變、胸腔積液等。18第十八頁，共58頁。X線胸片表現(xiàn)多種多樣呈典型的X線胸片表現(xiàn)較為少見，而常見的是某些非特異性的表現(xiàn)，如心臟增大（36%）、胸腔積液（30%）、肺浸潤影（23%）、單側(cè)橫膈升高（26%）、肺門影增大（肺動脈高壓）（25%）、肺不張（24%）等，部分肺梗塞的X線胸片可無任何異常表現(xiàn)而漏診。所以，即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。19第十九頁，共58頁。肺栓塞(右上肺)肺梗死(左肺)20第二十頁，共58頁。肺梗死21第二十一頁，共58頁。上腹部手術(shù)前3天常規(guī)胸片22第二十二頁，共58頁。上腹部小腸術(shù)后第3天，突然發(fā)生氣急、胸痛和咯血。23第二十三頁，共58頁。手術(shù)6天后，病情較前進展。24第二十四頁，共58頁。治療1個多月后25第二十五頁，共58頁。放射性核素肺灌注掃描放射性核素肺灌注掃描檢查對肺栓塞診斷有較大價值。用113銦或99m锝標記的聚合人血白蛋白行肺掃描及照相，被阻塞的肺動脈供血區(qū)放射性分布稀疏或缺損。26第二十六頁，共58頁。肺動脈造影是診斷肺栓塞的特異性檢查方法?？赏瑫r進行診斷及吸栓和導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。診斷肺梗塞的“金標準”，但為有創(chuàng)檢查！

直接征象：①血管腔內(nèi)充盈缺損；②肺動脈截斷現(xiàn)象；③肺血流減少，出現(xiàn)所謂“剪支征”；④肺血流分布不對稱。但阻塞血管內(nèi)徑<2mm時，肺血管造影的診斷價值不大。間接征象：造影劑流動緩慢、局部低灌注、肺靜脈血流緩慢或延遲。27第二十七頁，共58頁。肺動脈栓塞28第二十八頁，共58頁。肺動脈造影：左上、下肺動脈分支呈截斷性狹窄變細29第二十九頁，共58頁。30第三十頁，共58頁。磁共振增強肺動脈成像

（MRPA）診斷肺栓塞

掃描速度快（20秒內(nèi)完成肺血管成像數(shù)據(jù)采集）31第三十一頁，共58頁。螺旋CT增強掃描近年應(yīng)用的螺旋CT可連續(xù)快速采樣，克服了一般CT的缺點，可以清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓塞物，對于一部分肺段動脈和亞段肺動脈內(nèi)的阻塞物亦可較好顯示。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認為只要設(shè)備條件具備，對懷疑肺動脈栓塞的患者均應(yīng)首選胸部螺旋CT檢查。磁共振是很有前途的診斷肺栓塞的新方法。32第三十二頁，共58頁。螺旋CT增強掃描螺旋CT掃描技術(shù)：1、掃描前呼吸訓(xùn)練2、使用高壓注射器，3～3.5ml/S。3、掃描時機：14～18秒4、后處理軟件及技術(shù)操作33第三十三頁，共58頁。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）螺旋CT容積掃描，采集信息量大，可以在工作站上采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、表面遮蓋（SSD）、最大密度投影（MIP）、血管內(nèi)鏡等后處理技術(shù)對原始數(shù)據(jù)進行處理后，可變換角度多方位觀察肺動脈及分支的解剖細節(jié)，清楚地顯示主肺動脈至亞段肺動脈內(nèi)栓子的部位、形態(tài)、與管壁的關(guān)系及內(nèi)腔受損情況，為臨床治療方法的選擇和療效評價提供可靠影像學(xué)證據(jù)。34第三十四頁，共58頁。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）

直接征象：包括充盈缺損（中心型、銳角附壁型、鈍角附壁型和完全閉塞型）、管腔突然狹窄、腔內(nèi)網(wǎng)狀改變、栓子鈣化。

35第三十五頁，共58頁。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）CT表現(xiàn)：1、部分性血栓梗塞：指急性期，栓子位于血管中央，周圍有造影劑環(huán)繞，稱“雙軌征”。在慢性期，栓子收縮趨向不規(guī)則，并和血管壁粘連，呈偏側(cè)性。同一病人可同時存在。2、完全性血栓栓塞：基本上完全阻塞肺動脈。無高密度血流帶。36第三十六頁，共58頁。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）3、環(huán)狀附壁血栓型：呈環(huán)形粘附于肺動脈壁，中央為高密度血流。4、其他表現(xiàn)：主干或葉一級動脈栓塞，呈截斷征，遠端血管分支變細減少，常兩側(cè)或上下肺野不對稱，常伴肺動脈高壓。37第三十七頁，共58頁。肺栓塞根據(jù)發(fā)病時間分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞。

急性肺栓塞是指發(fā)病時間持續(xù)或＜10天的肺栓塞；慢性肺栓塞是指發(fā)病時間＞11天或更長時間的亞急性肺栓塞，有急性肺栓塞的病史或最近一次發(fā)作后癥狀持續(xù)1個月的再栓塞。38第三十八頁，共58頁。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）若為血栓栓塞，根據(jù)栓塞的CTPA表現(xiàn)可推測血栓形成的時間。

急性肺動脈栓塞最可靠征象為血管中心充盈缺損，周圍有對比劑環(huán)繞，中心充盈缺損與血管壁呈銳角；慢性栓塞常表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)偏心分布的鈣化團塊狀物質(zhì)與管壁分離、葉或段的肺動脈截斷現(xiàn)象、管腔不規(guī)則、充盈缺損邊緣光滑且與血管壁呈鈍角等。39第三十九頁，共58頁。急性肺栓塞慢性肺栓塞40第四十頁，共58頁。41第四十一頁，共58頁。急、慢性肺栓塞肺動脈擴張42第四十二頁，共58頁。43第四十三頁，共58頁。44第四十四頁，共58頁。細小分支栓塞45第四十五頁，共58頁。46