肺栓塞與深靜脈血栓形成

概念流行病學(xué)血栓形成的因素分析診斷手段及進(jìn)展治療方法預(yù)防第一頁(yè)，共67頁(yè)。幾個(gè)概念肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組臨床綜合征造成肺血栓栓塞(PTE)的原因主要是深靜脈血栓形成(DVT)，DVT脫落→PTEDVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防PTE，必須著眼、著手于DVT的防治第二頁(yè)，共67頁(yè)。流行病學(xué)(1)肺血栓栓塞是常見(jiàn)病PTE的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，AMI的1/3~1/2

高誤、漏診率，70%~90%

高死亡率，20%~30%正確診斷、及時(shí)治療、死亡率可大幅下降

第三頁(yè)，共67頁(yè)。流行病學(xué)(2)PTE-DVT是臨床常見(jiàn)病

美國(guó)：PTE年新發(fā)例數(shù)20萬(wàn)英國(guó)：PTE年發(fā)病約6.5萬(wàn)法國(guó)：PTE年發(fā)病超過(guò)10萬(wàn)意大利：PTE年發(fā)病不少于6萬(wàn)

西方國(guó)家，總?cè)巳褐蠨VT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰第四頁(yè)，共67頁(yè)。流行病學(xué)(3)在我國(guó)

80年代90年代至今安貞醫(yī)院：3－5例/年40-60例/年協(xié)和醫(yī)院：6－8例／年60例／年朝陽(yáng)醫(yī)院：3－8例／年215例／年

第五頁(yè)，共67頁(yè)。DVT的因素(1)血管壁的損傷正常情況下血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的條件下，這種平衡及穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致血栓的形成第六頁(yè)，共67頁(yè)。DVT的因素(2)血液性質(zhì)的改變----血液的高凝狀態(tài)先天性因素抗凝物質(zhì)的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺乏癥等獲得性因素惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、妊娠、口服避孕藥物、慢性骨髓增生性疾病→凝血機(jī)制亢進(jìn)第七頁(yè)，共67頁(yè)。DVT的因素(3)血流的改變---血流緩慢長(zhǎng)期臥床局部靜脈回流障礙---靜脈炎、曲張、腫瘤等壓迫第八頁(yè)，共67頁(yè)。危險(xiǎn)因素分級(jí)第九頁(yè)，共67頁(yè)。ICU中PTE-DVT的發(fā)生ICU患者人均危險(xiǎn)因素4項(xiàng)DVT的發(fā)生率為26%-32%,其中10%-30%可發(fā)生在住院的第一周只有50%病人生前獲得正確診斷CVC(中心靜脈置管)-相關(guān)血栓形成發(fā)生率為35%-67%,可發(fā)生在插管的第一天

ICU患者VTE(靜脈血栓栓塞癥)發(fā)生率高,VTE的診斷率低第十頁(yè)，共67頁(yè)。影響CVC-相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素第十一頁(yè)，共67頁(yè)。PTE的診斷策略(1)疑似診斷確定診斷尋找病因和危險(xiǎn)因素第十二頁(yè)，共67頁(yè)。PTE的診斷策略(2)疑似診斷：常見(jiàn)的易患因素臨床特征性表現(xiàn)常規(guī)輔助檢查(血?dú)狻⑿碾妶D、X線胸片)血D-dimer床旁超聲檢查第十三頁(yè)，共67頁(yè)。PTE的診斷策略(3)確定診斷：

CT肺血管造影核素肺掃描(V/Q顯像)磁共振肺血管造影(MRPA)肺動(dòng)脈造影第十四頁(yè)，共67頁(yè)。PTE的診斷策略(4)DVT的診斷：床旁超聲MRI對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%以上靜脈造影診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”

第十五頁(yè)，共67頁(yè)。PTE的診斷策略(5)PTE的臨床分型：大面積PTE休克和低血壓為主要表現(xiàn)，BP低于90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降超過(guò)40mmHg，持續(xù)15min以上非大面積PTE次大面積PTE非大面積PTE的亞型，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，但出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)，超聲右心運(yùn)動(dòng)減弱

第十六頁(yè)，共67頁(yè)。可疑PTE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估PTE臨床可能性評(píng)估：

臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促(90%)，伴或不伴有胸膜樣疼痛(88%)、咳嗽(53%)、咯血(30%)、暈厥(13%)時(shí)：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？

b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PTE臨床低度可能性：neitherPTE臨床中度可能性：aorbPTE臨床高度可能性：aandb第十七頁(yè)，共67頁(yè)。DVT臨床可能性預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展期3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定1.0分大手術(shù)或臥床大于３天1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹1.0分病側(cè)小腿周徑較對(duì)側(cè)增大１cm1.0分凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯）1.0分無(wú)淺表靜脈曲張-1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷-2.0分預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性<0分中度可能性1-2分高度可能性>2分第十八頁(yè)，共67頁(yè)。PTE臨床可能性預(yù)測(cè)有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛）3.0分心率＞１００次／分1.5分制動(dòng)（臥床＞３天）或４周前行手術(shù)1.5分咯血1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月）1.0分PTE可能性與其它疾病相比，診斷可能性相同或更大3.0分

預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低度可能性＜2.0分中度可能性分高度可能性＞6.0分第十九頁(yè)，共67頁(yè)。PTE臨床可能性預(yù)測(cè)在臨床工作中只有同時(shí)充分應(yīng)用

下肢深靜脈超聲、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、胸片、血?dú)夥治?、心電圖等常規(guī)診斷技術(shù)，才能使DVT-PTE臨床可能性預(yù)測(cè)的可靠性更高第二十頁(yè)，共67頁(yè)。PTE-DVT臨床可能性預(yù)測(cè)采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果BateSM等對(duì)556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測(cè)值99.6%WellsPS對(duì)930例疑診PTE的急診患者研究表明，93%的疑診PTE可安全的診斷或排除，僅7%需進(jìn)一步檢查第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。核素肺掃描(V/Q顯像)PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高假陽(yáng)性：既往心肺疾病史假陰性：肺動(dòng)脈血栓的不全阻塞非診斷性結(jié)果還須進(jìn)一步的影像學(xué)檢查第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。核素肺掃描(V/Q顯像)首選V/Q顯像主要用于：

同期立位胸片檢查結(jié)果正常既往無(wú)心肺疾病史無(wú)PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE

第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。下肢超聲檢查下肢超聲可作為臨床型DVT的首選檢查單純下肢超聲檢查對(duì)于排除亞臨床型DVT并不可靠第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。肺動(dòng)脈造影對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果不一致率達(dá)三分之一動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)計(jì)值87％－88％具有一定的風(fēng)險(xiǎn)：肺動(dòng)脈壓力增加、肝腎毒性、其他并發(fā)癥目前應(yīng)用有限

第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。CTPA是非大面積PE首選檢查是VTE診斷方法上的革命，減少了肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，特異性明顯高于V/Q顯像，可替代其它影像檢查可做定量分析，不僅顯示肺血管內(nèi)血栓與血管壁的情況，還可顯示后續(xù)改變，如楔形陰影、右室改變等當(dāng)PE被排除時(shí)可做出另一正確診斷第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。CTPA--敏感性、特異性高，清晰顯示栓子

精確度高、薄層掃描、工作站對(duì)影像三維重建操作更快捷，便于急診檢查不管經(jīng)驗(yàn)如何，以及是否患者合并其它心肺疾病，觀察者間有很好的診斷一致性CTPA無(wú)異常者，不抗凝治療是安全的，三個(gè)月內(nèi)發(fā)生致死性PE極低有助于PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。完全型充盈缺損第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。軌道征第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。評(píng)估PTE嚴(yán)重度CT定量PTE阻塞程度指數(shù)CT測(cè)量評(píng)價(jià)右心功能第三十頁(yè)，共67頁(yè)。CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(1)以段動(dòng)脈為單位，段動(dòng)脈阻塞記１分雙肺按20個(gè)肺段計(jì)算，即上肺３個(gè)段，右中葉或左舌葉２個(gè)段，下肺５個(gè)段阻塞系數(shù)：部分阻塞系數(shù)為１，完全阻塞系數(shù)為２病人的最大阻塞指數(shù)為40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系數(shù)）／40×100%第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(2)與肺動(dòng)脈造影的阻塞指數(shù)比較：兩者相關(guān)性好(r=0.867)，且觀察者間的一致性好(r=0.944)與超聲心動(dòng)圖比較，阻塞指數(shù)以40%為臨界值，大于臨界值的病人90%在超聲心動(dòng)圖上顯示右心室擴(kuò)張

第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。CT定量PTE阻塞程度指數(shù)(3)研究表明：

在嚴(yán)重PTE組，CT定量PTE指數(shù)為54%，明顯高于非嚴(yán)重組(24%)PTE指數(shù)60%為界，低于該界值的病例52/53例(98%)存活，高于該界值的病例5/6例死亡(83%)第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。MSCT技術(shù)優(yōu)勢(shì)掃描時(shí)間短（16層CT僅需5秒）—減少呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)偽影造影劑低濃度較快速度注入—可顯示小血栓，降低上腔靜脈偽影，提高空間分辨率工作站可提供滾動(dòng)或電影模式圖片，多平面重建層厚1mm時(shí)，亞段肺動(dòng)脈顯示率94%第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。超聲心動(dòng)圖大面積PE首選檢查，有診斷價(jià)值對(duì)于非大面積PE僅在少數(shù)情況下有支持診斷意義經(jīng)食道UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高可在心肺復(fù)蘇過(guò)程中使用第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。急診影像學(xué)檢查床旁UCGCTPA

可疑大面積PE影像學(xué)檢查應(yīng)在1小時(shí)完成疑非大面積PE影像檢查應(yīng)在24小時(shí)完成第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。PTE的治療方法第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。PTE-DVT的溶栓治療進(jìn)展溶栓療法一些特殊情況下的溶栓療法深靜脈血栓的溶栓治療第三十八頁(yè)，共67頁(yè)?，F(xiàn)代溶栓治療臨床設(shè)計(jì)特點(diǎn)溶栓藥高濃度大劑量(國(guó)內(nèi)中劑量)較短時(shí)間靜脈滴入，溶栓效果明顯，出血并發(fā)癥低少部分PTE患者接受肺動(dòng)脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行肺灌注掃描、CTPA等無(wú)創(chuàng)檢查，避免溶栓治療后穿刺部位血腫對(duì)血壓正常，超聲心動(dòng)圖顯示右心負(fù)荷增加的次大面積PTE即“血流動(dòng)力學(xué)瀕臨不穩(wěn)定狀態(tài)者”溶栓治療可減低病死率和復(fù)發(fā)率第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。PTE溶栓治療的適應(yīng)證大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定UCG提示右室功能不全的次大面積PTE，主張溶栓治療PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭(頑固低氧血癥)可能是溶栓治療的指證第四十頁(yè)，共67頁(yè)。新舊溶栓方案比較

過(guò)去方案現(xiàn)在方案時(shí)間窗≤5天≤14天診斷肺動(dòng)脈造影肺v/Q,UCG或CTPA

溶栓制劑SK或UKr-tPA或UK、SK

給藥時(shí)間較長(zhǎng)較短途徑經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈實(shí)驗(yàn)室檢查APTT每4-6h無(wú)需監(jiān)測(cè)病房ICU普通病房并發(fā)癥多少第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。特殊情況下的溶栓治療第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。肺栓塞二次溶栓問(wèn)題

首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時(shí)間較短、無(wú)出血并發(fā)癥時(shí)，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外對(duì)發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的PTE如一次溶栓治療無(wú)效無(wú)需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險(xiǎn)第四十三頁(yè)，共67頁(yè)?？┭颊叩娜芩ㄖ委煻鄶?shù)PTE喀血患者無(wú)需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：

原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者無(wú)其他溶栓禁忌證或潛在出血性疾病者大面積PTE伴血流動(dòng)力學(xué)改變第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療溶栓治療在妊娠是相對(duì)禁忌證，一般僅用于合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE妊娠者分娩時(shí)不能使用溶栓劑，除非瀕臨死亡而又不能立即進(jìn)行外科手術(shù)溶栓劑不能通過(guò)胎盤,使用方法與非妊娠者相同經(jīng)溶栓和抗凝后能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下進(jìn)方面綜合評(píng)估：（1）溶栓和抗凝治療的效果；（2）肺動(dòng)脈壓力高低；（3）患者的心功能狀態(tài);(4)能否耐受抗凝治療第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。右心血栓的溶栓治療右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。心臟停搏患者的溶栓治療在心肺復(fù)蘇過(guò)程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPAr-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定其他療法，僅43%的患者有較好效果第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。深靜脈血栓形成的溶栓治療

PTE的溶栓治療多能兼顧到DVT的治療大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。DVT溶栓治療周圍靜脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好

473例（UK）DVT顯效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者達(dá)31%，1年靜脈基本通暢者達(dá)60%第四十九頁(yè)，共67頁(yè)?？鼓委?1)適應(yīng)證：大面積PTE、次大面積PTE治療溶栓后非大面積的PTE方法：藥物---肝素和華法林重疊4~5天療程---低危3個(gè)月，中危6個(gè)月，高危長(zhǎng)期或終生服藥第五十頁(yè)，共67頁(yè)。抗凝治療(2)中度或高度臨床可能性的可疑PE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療普通肝素用于：作為初始負(fù)荷劑量大面積肺栓塞的治療需要快速扭轉(zhuǎn)病情時(shí)推薦使用LMWH：療效、安全性等同普通肝素，使用更方便VTE明確診斷后，方可開始口服抗凝藥使用目標(biāo)INR應(yīng)在2.0－3.0之間，一旦達(dá)到，可停用肝素

第五十一頁(yè)，共67頁(yè)?？鼓委?3)口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程：

對(duì)存在暫時(shí)危險(xiǎn)因素的患者使用4－6周特發(fā)性PE首次發(fā)作使用3個(gè)月，其它情況至少6個(gè)月

第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。特殊情況下的抗凝治療(1)妊娠：華法林有致畸作用，孕期不能使用可使用LMWH

因普通肝素維持時(shí)間短，易調(diào)整使用劑量，推薦在臨近分娩時(shí)使用臨產(chǎn)前4－6小時(shí)肝素減量或停用？推薦抗凝治療持續(xù)到產(chǎn)后6周或PTE首次發(fā)作后3個(gè)月

第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。特殊情況下的抗凝治療(2)腫瘤：與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險(xiǎn)性高6倍

充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮：

a.使INR值在3.3－3.5之間

b.選用LMWHc.放置下腔靜脈濾器（療效尚不確定）第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。下腔靜脈濾器(IVC)IVC預(yù)防PTE，現(xiàn)在觀點(diǎn)沒(méi)有早先積極隨機(jī)試驗(yàn)顯示：

IVC沒(méi)有降低短期和長(zhǎng)期死亡率

PTE復(fù)發(fā)率無(wú)降低，DVT更常見(jiàn)

2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高如必要可放置臨時(shí)IVC第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。PTE預(yù)防第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。PTE--DVT的預(yù)防VTE占院內(nèi)死亡原因10%，占高齡患者死亡原因39%三分之一VTE患者10年內(nèi)發(fā)生血栓栓塞后綜合征（PTS)，每次發(fā)作的治療費(fèi)用$4000尸檢結(jié)果表明，約四分之三致死性PTE發(fā)生于內(nèi)科患者在需要VTE預(yù)防的內(nèi)科病人中，僅28%采取了預(yù)防措施預(yù)防PTE--DVT的發(fā)生是減少相關(guān)致死率、致殘率和降低醫(yī)療花費(fèi)的關(guān)鍵第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。臨床對(duì)DVT預(yù)防不足其主要原因：①DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或有時(shí)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意②許多臨床醫(yī)生過(guò)度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。DV