呼吸系統(tǒng)疾病診斷

呼吸系統(tǒng)疾病診斷一、支氣管擴(kuò)張

（Bronchiectasis）病理與臨床支氣管樹的不可逆性擴(kuò)張稱為支氣管擴(kuò)張?？梢允窍忍煨缘模缦忍煨阅覡钪夤軘U(kuò)張、IgA缺乏、原發(fā)性低丙種球蛋白血癥等；也可以是后天獲得性，如感染、支氣管阻塞及中葉綜合征等，其中以感染和阻塞為最常見病因。臨床上以咳嗽、咳痰、咳血為三大主要癥狀。病理上分為四型：①柱狀擴(kuò)張；②囊狀擴(kuò)張；③靜脈曲張型擴(kuò)張；④混合性擴(kuò)張。X線表現(xiàn)肺紋理增粗、模糊、集攏和排列紊亂，可見“雙軌征”或蜂窩狀陰影。肺不張和支氣管擴(kuò)張并存，多見于中葉，呈狹條三角形陰影，尖端連于肺門。繼發(fā)感染時可見斑片狀或大片狀實(shí)變陰影，邊緣模糊，囊狀陰影內(nèi)可見液平。10%病人胸片無異常，需經(jīng)支氣管造影或CT檢查發(fā)現(xiàn)。支氣管造影可以確診支氣管擴(kuò)張的存在，并顯示其大體病理類型和分布范圍。CT表現(xiàn)柱狀支氣管擴(kuò)張，當(dāng)支氣管呈水平方向走行時，可見圓柱狀或管狀改變；呈垂直或斜行走行時則主要根據(jù)其直徑與伴行動脈的差別而定。曲張型支氣管擴(kuò)張與柱狀相似，唯一區(qū)別在于前者有支氣管壁的改變，可呈蚓狀迂曲，支氣管壁不規(guī)則，可以較為毛糙。囊狀支氣管擴(kuò)張，若支氣管呈水平走行，CT上可呈串珠狀；若垂直或斜行走行則為囊狀。多個相鄰擴(kuò)張的支氣管構(gòu)成大蜂窩狀改變。合并感染時鄰近肺組織內(nèi)可見片狀模糊陰影，囊腔內(nèi)可見氣液平。支氣管擴(kuò)張。A，正位平片；B，正位支氣管造影片支氣管擴(kuò)張合并感染。A，正位片，示右下肺大片狀高密度影；B，斜位支氣管造影片，顯示支氣管呈囊狀擴(kuò)張左肺下葉支氣管擴(kuò)張：CT肺窗像示左肺下葉多發(fā)大小不等的囊狀病變影，有的可見液氣平面。A、B、C為不同層面所見左肺下葉支氣管擴(kuò)張。CT肺窗像示左肺下葉多發(fā)囊狀影支擴(kuò)出血并實(shí)變支擴(kuò)出血并實(shí)變支擴(kuò)并出血支擴(kuò)并出血支擴(kuò)并肺炎性腫塊病理表現(xiàn)二、肺炎

（Pneumonia）（一）大葉性肺炎LobarPneumonia病理與臨床多發(fā)生于青壯年。病原菌多為肺炎雙球菌。臨床起病急，以突發(fā)高熱寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為主。白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞明顯增高。病理改變分為四期：①充血期；②紅色肝變期；③灰色肝變期；④消散期。X線表現(xiàn)充血期：無異常或僅見病變區(qū)肺紋理增強(qiáng)。肝變期：肺實(shí)變呈大葉性或占據(jù)大葉大部分的密度增高均勻一致陰影。消散期：密度減低，散在斑片陰影。各肺葉大葉性肺炎示意圖右肺中葉大葉性肺炎右肺中葉大葉性肺炎右肺上葉大葉性肺炎右肺下葉大葉性肺炎肺段性肺炎CT表現(xiàn)斑片或大片狀密度增高陰影，邊緣模糊，形態(tài)與肺葉或肺段相同。病灶密度不均勻,其內(nèi)可見含氣之支氣管影。二、支氣管肺炎Bronchopneumonia病理與臨床多見于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥。臨床以發(fā)熱為主要癥狀，可有咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺及胸痛。X線表現(xiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，沿支氣管分布，多位于兩肺下野內(nèi)帶。阻塞性肺氣腫表現(xiàn)。空洞。CT表現(xiàn)典型者呈腺泡樣形態(tài)，邊緣模糊，或呈分散的小片狀實(shí)變影，或融合成大片狀。實(shí)變影周圍可伴阻塞性肺氣腫或肺不張。右肺可見含氣液平空洞吸入性肺炎支氣管肺炎。CT肺窗像（A）見雙下肺沿支氣管走行片狀密度增高影，縱隔窗像（B）見氣道通暢不同層面CT肺窗像顯示雙肺多發(fā)斑片狀密度增高陰影（三）間質(zhì)性肺炎InterstitialPneumonitis病理與臨床小兒較成人多見，細(xì)菌和病毒引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣急及發(fā)紺，癥狀明顯而體征少。X線表現(xiàn)病變廣泛，常累及兩肺門區(qū)及中下肺野。肺紋理增粗、模糊并交織呈網(wǎng)狀，可伴有小點(diǎn)狀陰影。肺門輕度增大，結(jié)構(gòu)模糊。消散較實(shí)變性炎癥慢。肺紋理增粗、模糊并交織呈網(wǎng)狀，可伴有小點(diǎn)狀陰影。CT與MRI兩側(cè)肺野彌漫分布的網(wǎng)狀影，以下肺野明顯。高分辨力CT可見小葉間隔及葉間胸膜增厚。兩肺多發(fā)彌漫分布的小片狀或小結(jié)節(jié)狀影。肺泡腔內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤伴少量滲出液，肺泡內(nèi)尚有一定的氣體，可見磨玻璃樣影。肺紋理增粗、模糊高分辨力CT顯示小葉間隔增厚三、肺膿腫PulmonaryAbscess

病理與臨床由化膿性細(xì)菌引起的肺壞死性炎性疾病，感染途徑以吸入性最常見，其次為血源性和直接蔓延。多為單發(fā)，上葉后段及下葉背段好發(fā)。起病急劇，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽及胸痛為主要癥狀，X線表現(xiàn)急性期：大片狀的致密陰影，邊緣模糊。實(shí)變影中如有壞死液化則局部密度減低。壞死物排出后形成空洞，空洞中可見液平面。慢性期：空洞外圍急性炎癥被吸收，纖維組織增生?？斩赐饩壷饾u變清楚，空洞內(nèi)壁界限也更為清楚。急性肺膿腫兩肺多發(fā)肺膿腫，可見多個氣液平左肺下葉背段膿腫，內(nèi)見氣液平左肺上葉尖后段膿腫厚壁圓形空洞，氣液平面。右上肺慢性肺膿腫。正位片見右上肺斑片高密度影。斷層片示膿腫壁光滑、較厚，鄰近胸膜增厚、粘連右下肺慢性肺膿腫，示氣液平CT表現(xiàn)急性期：大片狀高密度陰影，多累及一個肺段或兩個肺段相鄰部分。壞死液化呈低密度，壞死物排出形成空洞?？斩磧?nèi)壁多不規(guī)則。慢性期：洞壁增厚，內(nèi)壁清楚。增強(qiáng)掃描：病灶壞死區(qū)不強(qiáng)化，其余部分不同程度強(qiáng)化。如形成膿腫壁，可見明顯的環(huán)形強(qiáng)化。平掃（A）示左肺下葉背段片狀炎癥陰影中小空洞，薄層放大（B、C）示洞內(nèi)壁光滑。右肺中葉肺膿腫右肺膿腫肺膿腫四、肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis病理與臨床肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引起的肺部疾病。病理上由滲出、增殖、干酪、纖維化或鈣化等不同改變組成，但以一種病理改變?yōu)橹?。分為原發(fā)型（Ⅰ）、血行播散型（Ⅱ）、繼發(fā)型（Ⅲ）、胸膜炎型（Ⅳ）和肺外結(jié)核（Ⅴ）五種類型。結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ）浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）肺外結(jié)核（Ⅴ）舊分型原發(fā)型（Ⅰ）血行播散型（Ⅱ）浸潤型（Ⅲ）慢性纖維空洞型（Ⅳ）胸膜炎型（Ⅴ）1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）（1）原發(fā)綜合征原發(fā)病灶。淋巴結(jié)炎：肺門淋巴結(jié)增大。淋巴管炎。三者呈“啞鈴”形。（2）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)病灶已被吸收或病灶過小不易顯示。氣管旁或肺門淋巴結(jié)增大。右肺門增大，右下肺片狀高密影與右肺門相連原發(fā)病灶肺門淋巴結(jié)左肺門淋巴結(jié)核，左肺門增大右肺門淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎。CT示右側(cè)胸腔少量積液2、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）（1）急性粟粒性肺結(jié)核粟粒樣結(jié)節(jié)：大小、密度、分布三均勻。兩肺野磨玻璃樣改變，正常肺紋理不易辨認(rèn)。（2）亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核三不均勻三均勻三不均勻急性粟粒性肺結(jié)核?！叭鶆颉奔毙运诹Ｐ苑谓Y(jié)核。不同層面見雙肺野滿布大小均勻的結(jié)節(jié)狀高密影3、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）post-primarypulmonarytuberculosis（1）浸潤型肺結(jié)核病變常位于上葉后段和下葉背段。可為斑片狀或大片狀模糊陰影，可伴少量邊緣較清的增殖小結(jié)節(jié)或纖維索條狀影和小鈣化灶。部分病例可見空洞或播散病灶。部分病例可見結(jié)核球形成。干酪性肺炎內(nèi)有蟲蝕樣空洞。A，雙上肺浸潤型肺結(jié)核。B，右上肺浸潤型肺結(jié)核（空洞形成）。A，右上肺浸潤型肺結(jié)核。B，左上肺結(jié)核球浸潤型肺結(jié)核。雙肺下葉斑片狀密度增高陰影，小空洞形成結(jié)核球左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核瘤形成。右上肺干酪樣肺炎。胸部正位片見右上肺片狀密度增高影（A）。B，斷層放大片（B）顯示蟲蝕樣空洞（2）慢性纖維空洞型肺結(jié)核鎖骨下區(qū)有多個或單個纖維厚壁空洞，洞內(nèi)緣光滑，一般無液平面?？斩吹闹車休^廣泛的纖維索條狀病灶，亦可伴有增殖性小結(jié)節(jié)病灶。肺野可見播散性病灶。病側(cè)肺門上移、下肺紋理牽直呈“垂柳狀”；局部肋間隙變窄，氣管向病側(cè)移位。慢性纖維空洞型肺結(jié)核垂柳征慢纖空。右肺上葉斑片狀高密度影，薄壁偏心空洞，4、結(jié)核性胸膜炎（IV型）少量胸腔積液。中至大量胸腔積液。葉間裂積液：邊緣清楚梭形陰影，陰影兩端有線條狀胸膜影相連。包裹積液：邊緣清楚的半球形陰影突向肺野，寬底面與胸壁連接。結(jié)核性胸膜炎5、結(jié)核性腦膿腫(V型肺外結(jié)核)五、肺腫瘤（一）原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）

病理與臨床發(fā)生于主支氣管至終末細(xì)支氣管粘膜上皮、腺上皮及肺泡上皮。根據(jù)肺癌發(fā)生部位可分為中央型、周圍型及彌漫型。1、中央型肺癌影像學(xué)表現(xiàn)瘤體征象：肺門區(qū)類圓形或不規(guī)則形腫塊。支氣管壁增厚、變形，管腔狹窄。支氣管阻塞性改變：阻塞性肺氣腫、肺不張或肺炎。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。右肺中央型肺癌胸部正位片示右肺門增大，縱隔影增寬右肺中央型肺癌。胸部正位片（A）示右肺門腫塊并右肺上葉不張；斜位斷層片（B）顯示不張肺邊界右肺中央型肺癌左肺中央型肺癌右肺中央型肺癌縱隔窗像不同層面（A、B、C）顯示縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大及左肺門上方腫塊2、周圍型肺癌病理及臨床發(fā)生于肺段以下的支氣管的肺癌。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血。影像學(xué)表現(xiàn)單發(fā)，2~6cm，以3~4cm多見?？斩矗磧?nèi)壁不規(guī)則、壁結(jié)節(jié)。腫塊邊緣多數(shù)有分葉征、毛刺征。CT：空泡征，血管糾集征，胸膜凹陷征。右肺上葉周圍型肺癌。胸部平片見右肺上葉腫塊，鄰近胸膜受侵。胸部正位片（A）示左肺下葉圓形腫塊胸部正位片（A）見右肺上葉高密影，CT（B）顯示病灶毛刺及胸膜侵犯左肺上葉周圍型肺癌淺分葉毛刺征右肺周圍型肺癌。肺窗像示毛刺及胸膜凹陷征；縱隔窗示小空泡右肺下葉周圍性肺癌。偏心厚壁空洞（三）彌漫型肺癌為原發(fā)病灶不明顯，而主要表現(xiàn)為腫瘤沿著氣道或淋巴管蔓延的肺癌，廣泛累及肺實(shí)質(zhì)、肺間質(zhì)及胸膜等各種結(jié)構(gòu)。以腺癌及肺泡細(xì)胞癌多見。X線表現(xiàn)表現(xiàn)多種多樣，可為雙肺廣泛性網(wǎng)狀陰影及粟?；蛐〗Y(jié)節(jié)狀陰影，亦可為肺炎樣及結(jié)節(jié)狀陰影，常有肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，同時有胸膜增厚或胸腔積液。CT表現(xiàn)表現(xiàn)為肺紋理粗、紊亂，呈網(wǎng)狀，大小不等多發(fā)性結(jié)節(jié)及片狀陰影，肺門及縱隔多處淋巴結(jié)增大，不易與肺轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別。肺泡癌。胸部正位片示雙肺彌漫分布的斑片狀高密度陰影肺泡癌。（A）示雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影，（B）示淋巴結(jié)腫大及左側(cè)胸腔積液。C顯示兩肺肺外緣小片狀影。D示兩肺彌漫分布結(jié)節(jié)影肺泡癌診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)絕大多數(shù)肺癌表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床表現(xiàn)，綜合平片、CT和MRI所見?？擅鞔_診斷。對于一些表現(xiàn)特殊的病例，有時診斷困難，需要結(jié)合臨床其他檢查資料如鏡檢和活檢，以獲得診斷依據(jù)。肺癌合并空洞時需與結(jié)核空洞、肺膿腫及肺曲菌球病鑒別。

（二）繼發(fā)性肺腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤

Metastatictumorofpulmonary肺部是轉(zhuǎn)移瘤最多發(fā)的部位。常見的是腎癌、骨肉瘤和絨毛膜上皮癌。轉(zhuǎn)移途徑有血行轉(zhuǎn)移和淋巴道轉(zhuǎn)移A，腎癌肺轉(zhuǎn)移；B，肝癌肺轉(zhuǎn)移骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移瘤。雙肺淋巴道轉(zhuǎn)移癌。雙側(cè)中下肺野多發(fā)結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)格狀高密度結(jié)節(jié)影癌性淋巴管炎乳腺癌肺轉(zhuǎn)移六、縱隔原發(fā)腫瘤和瘤樣病變1、胸內(nèi)甲狀腺腫

IntrathoracicGoiter病理與臨床胸內(nèi)甲狀腺腫為頸部甲狀腺腫大經(jīng)胸骨后延伸至上縱隔，多位于胸骨后方、氣管前方和氣管旁。病理包括甲狀腺腫、甲狀腺囊腫或腺瘤。X線表現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫位于前上縱隔，腫塊向一側(cè)突出，較大者向兩側(cè)突出，上端與頸部腫大軟組織影相連續(xù)。氣管受壓側(cè)移位和后移位。腫塊可隨吞咽動作上下移位。胸部正位片（A）示右上縱隔影明顯增寬；側(cè)位片（B）示縱隔腫塊與頸部甲狀腺關(guān)系密切CT與MRI胸骨后甲狀腺腫多偏向一側(cè)，腫塊邊緣清，可分葉，腫塊上緣與頸部甲狀腺相連，密度中等，可有囊變或鈣化，氣管移位。增強(qiáng)掃描有明顯增強(qiáng)。MRIT1WI中等信號，T2WI高信號MRI矢狀面成像能清楚顯示胸內(nèi)腫塊與頸部甲狀腺的關(guān)系。胸內(nèi)甲狀腺腫病例同前病例同前右側(cè)甲狀腺腫冠狀面重建左側(cè)甲狀腺腫冠狀面重建胸部正位片（A）示上縱隔影增寬，氣管受壓向右移位；（B）見上中縱隔腫塊，氣管受壓變形并向右移位MRIT1WI示頸部甲狀腺腫大，氣管受壓（A、B）冠狀位像（C、D）示氣管兩側(cè)腫塊與頸部腫大的甲狀腺相連2、胸腺瘤Thymoma病理與臨床胸腺瘤為常見的前縱隔腫瘤，50%出現(xiàn)重癥肌無力；重癥肌無力患者中10%~15%有胸腺瘤存在。根據(jù)腫瘤是否侵犯至胸腺包膜外而把胸腺瘤分為侵襲性和非侵襲性兩種。X線表現(xiàn)前縱隔中部胸骨后區(qū)的圓形或類圓形陰影。下列情況提示胸腺瘤有惡性可能：①腫瘤短期內(nèi)明顯增大；②腫塊較大有分葉，邊緣毛糙；③伴有心包或胸腔積液。侵襲性胸腺瘤。與縱隔大血管分界不清，呈侵襲性生長

T2WI（A）示左前縱隔腫塊，呈不均勻高信號；T1WI（B、C）腫塊呈等信號，其內(nèi)可見流空血管影，大血管受壓向后移位3、畸胎瘤Teratoma病理與臨床畸胎瘤為較多見的縱隔腫瘤，發(fā)病率僅次于胸腺瘤和神經(jīng)源性腫瘤，由胚胎期胸腺始基多極化細(xì)胞脫落隨心血管的發(fā)育攜入胸腔演變而成。病理通常分為囊性畸胎瘤和實(shí)性畸胎瘤兩類。囊性者稱皮樣囊腫，含表皮及其附件成分，單房或多房，房內(nèi)含皮脂樣或粘液樣液體，囊壁為纖維組織。病理與臨床實(shí)質(zhì)性畸胎瘤通稱為畸胎瘤。包括外中內(nèi)三個胚層組織，內(nèi)可含體內(nèi)任何器官的組織成分，軟骨、骨和牙齒較多見，瘤內(nèi)可有囊性變。此型有一定的惡性傾向。臨床多無癥狀。雖然出生時已存在，一般多到青中年時期才被發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大者可有胸悶或胸骨后疼痛。X線表現(xiàn)通常為圓形或類圓形腫塊，多向一側(cè)縱隔突出；邊緣清楚，可呈大分葉狀；囊壁呈弧形或蛋殼樣鈣化。密度較淡而不均勻，瘤內(nèi)可有散在不規(guī)則鈣化，亦可見短桿狀骨骼或牙齒影，為畸胎類腫瘤較特征性表現(xiàn)。CT與MRI1.

囊性畸胎瘤表現(xiàn)為單房或多房影，邊緣較清或呈大分葉狀，囊壁可見鈣化。囊狀和含脂肪成分是本病的CT特征。囊內(nèi)CT值水樣密度并見分隔。MRI的T1WI上大多呈低信號，T2WI上呈高信號，但含脂質(zhì)較多時T1WI上呈高信號。CT與MRI2.實(shí)性畸胎瘤CT和MRI表現(xiàn)較復(fù)雜，密度和信號不均勻?yàn)槠涞湫捅憩F(xiàn)。T1WI脂肪成分呈高信號，軟