口腔微生物學(xué)

口腔微生物學(xué)第1頁/共54頁ETIOLOGYOFPERIODONTALDISEASES

遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室2牙石、食物嵌塞、創(chuàng)傷等牙菌斑生物生物膜遺傳、性激素、吸煙、系統(tǒng)性疾病始動因素局部促進(jìn)因素全身影響因素第2頁/共54頁遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室3第3頁/共54頁二、菌斑生物膜分類——齦上菌斑和齦下菌斑

牙周生態(tài)系：牙周正常菌群間以及與宿主牙周組織間的相互作用稱periodontalecosystem。

在牙周生態(tài)系中，由于齦上和齦下是兩個不同的生態(tài)環(huán)境，故將牙周菌斑分為：齦上菌斑和齦下菌斑（一）

齦上菌斑：以G+需氧或兼性厭氧菌為主,受食物及唾液等影響較大,多與齲病發(fā)生、齦上牙石形成有關(guān)遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室4第4頁/共54頁（二）齦下菌斑：以G-兼性或?qū)Ｐ詤捬蹙鸀橹?與牙周組織破壞關(guān)系最為密切。解剖和理化環(huán)境特殊,能動菌、尤其是厭氧菌能在齦下環(huán)境定居。又可分為附著性和非附著性齦下菌斑。遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室5白垢（軟垢）：組成、作用：良好細(xì)菌培養(yǎng)基第5頁/共54頁

附著性菌斑非附著性菌斑直接附著于牙面/牙石上不延伸到結(jié)合上皮不接觸齦溝上皮可能與齦上菌斑相連游離于附著性菌斑和齦溝上皮之間可以延伸到結(jié)合上皮接觸齦溝上皮可穿透上皮屏障進(jìn)入牙齦結(jié)締組織以G+細(xì)菌為主以G-厭氧菌、可動菌和螺旋體為主與齦下牙石的形成及根面齲、根面吸收、牙周炎有關(guān)是牙周破壞的“進(jìn)展前沿”，和牙周病活動性有密切關(guān)系解剖特征微生物組成與疾病的關(guān)系遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室6第6頁/共54頁第7頁/共54頁遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室8三、牙菌斑生物膜生態(tài)學(xué)1999年，Socransky發(fā)現(xiàn)，齦下細(xì)菌聚集有一定規(guī)律——6個主要微生物復(fù)合體第8頁/共54頁(一)非特異性菌斑學(xué)說（non-specificplaquehypothesis)

‘‘牙周病是由非特異性的口腔正常菌群混合感染所致’’。不同個體或牙位之間、不同類型牙周病之間菌斑組成是相似的，導(dǎo)致牙周病的主要原因是細(xì)菌數(shù)量和毒力增加或機(jī)體抵抗能力下降。遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室9四、牙周菌斑致病學(xué)說第9頁/共54頁(二)特異性菌斑假說（specificplaquehypothesis)

牙周病是一組病因和臨床進(jìn)程各異而癥候相似的疾病。只有某些特殊微生物是牙周致病菌，當(dāng)它們存在于菌斑中或達(dá)到一定數(shù)量，即可致?。粡?qiáng)調(diào)菌斑細(xì)菌的質(zhì)、即微生物的構(gòu)成不同。第10頁/共54頁(三)折衷的觀點(菌群失調(diào)假說)(dysbacteriosishypothesis)牙周病是一群由不同病因引起的疾病，某些類型是由外源性特殊微生物感染所致，而另一些則由內(nèi)源性口腔正常菌群失調(diào)或某些細(xì)菌過度增殖而成機(jī)會性致病菌所致第11頁/共54頁五、日益關(guān)注的病毒研究目前普遍認(rèn)為皰疹病毒（herpesvirus)與牙周病之間的關(guān)系值得探討。近年來研究表明HCMV、EBV-1和HIV可能與牙周病的發(fā)病有關(guān)HSV結(jié)構(gòu)示意圖第12頁/共54頁

第三節(jié)牙周細(xì)菌致病機(jī)制（一）細(xì)菌侵襲：粘附-定植-入侵。目前認(rèn)為細(xì)菌可侵入牙周組織，甚至達(dá)到牙槽骨或牙骨質(zhì)（二）體內(nèi)繁殖（三）抑制或躲避宿主防御功能：主要是非特異性免疫，特別是吞噬細(xì)胞（四）損害宿主牙周組織：細(xì)菌抗原、各種酶、毒素及代謝產(chǎn)物可直接刺激和破壞牙周組織，或引起炎癥和免疫反應(yīng)造成損傷第13頁/共54頁1、菌體表面物質(zhì)內(nèi)毒素(endotoxin):脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)脂磷壁酸(lipoteichoicacid,LTA)外膜蛋白(outermembraneprotein,OMP)纖毛蛋白(fimbriallin)胞外膜泡(extracellularvesicles,ECV)2、致病相關(guān)的酶類：膠原酶(collagenase)、蛋白酶(proteinase)、透明質(zhì)酸酶等3、毒素：白細(xì)胞毒素(leukotoxin,LTX)、抗中性粒細(xì)胞因子等4、代謝產(chǎn)物：有機(jī)酸、硫化氫、吲哚、氨、毒胺等第14頁/共54頁

第四節(jié)牙周致病菌在牙周菌斑中多數(shù)屬正常菌叢,僅少數(shù)細(xì)菌與牙周病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，在各型牙周病的病損區(qū)可分離出一種或幾種優(yōu)勢菌，它們具有顯著的毒力或致病性，能干擾宿主的防御能力，具有引發(fā)牙周破壞的潛能，稱之為牙周致病菌(periodontalpathogen)第15頁/共54頁牙周病類型

可疑致病菌種類

牙齦炎粘性放線菌內(nèi)氏放線菌微小消化鏈球菌黃褐二氧化碳噬纖維菌牙齦二氧化碳噬纖維菌妊娠期齦炎中間普氏菌急性壞死潰瘍性齦炎具核梭桿菌中間普氏菌奮森密螺旋體牙密螺旋體慢性牙周炎牙齦卟啉單胞菌中間普氏菌福賽類桿菌直腸彎曲桿菌具核梭桿菌局限性侵襲性牙周炎伴放線放線桿菌牙周疾病與疾病的關(guān)系第16頁/共54頁四、重要的牙周致病菌充分證據(jù)

伴放線放線桿菌(Actinobacillusactinomycetemcomitans,

Aa)

牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg)

福賽類桿菌(Bacteroidesforsythus,

Bf

/Tannerellaforsythensis,

Tf)

中等證據(jù)

直腸彎曲桿菌結(jié)節(jié)真桿菌具核梭桿菌(Fusobacteriumnucleatum,Fn)

中間普氏菌(Prevotellaintermedia,Pi)

微小消化鏈球菌中間鏈球菌-復(fù)合體

牙密螺旋體(Treponemadenticola,

Td)遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室17第17頁/共54頁P(yáng).gingivalis（革蘭染色，×1000倍）遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室18血平板上的P.gingivalis第18頁/共54頁

第一節(jié)牙周組織的防御機(jī)制

一、上皮屏障

1、齦牙結(jié)合部（dento-gingivaljunction)(1)上皮附著的封閉作用

(2)結(jié)合上皮的快速更新和較強(qiáng)的修復(fù)能力更新時間為5天，人為剝離后可再附著

2、對免疫系統(tǒng)的作用第五章牙周病宿主的免疫炎癥反應(yīng)和全身促進(jìn)因素第19頁/共54頁

第一節(jié)牙周組織的防御機(jī)制二、吞噬細(xì)胞

中性粒細(xì)胞(polymorphonuclearleukocytes,PMN)

單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞

遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室20第20頁/共54頁三、齦溝液(gingivalcrevicularfluid,GCF)中體液免疫和細(xì)胞免疫因子

遵義醫(yī)學(xué)院口腔學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室21作用（1）機(jī)械沖洗（2)殺菌滅菌

(3)增強(qiáng)牙齦和牙面的粘附力

(4)營養(yǎng)齦下菌斑

(5)為牙石礦化提供礦物鹽

(6)科研指標(biāo)第21頁/共54頁四、唾液的保護(hù)作用

潤滑、緩沖、清潔、抗微生物（溶菌酶、過氧化物酶、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM）、凝集、薄膜形成、輔助消化等功能第22頁/共54頁第二節(jié)宿主的免疫炎癥反應(yīng)目前認(rèn)為，牙周病的組織損傷主要是由宿主對感染的應(yīng)答反應(yīng)（炎癥和免疫反應(yīng)）引起，而非感染的微生物直接引起。第23頁/共54頁

牙周病時，宿主對微生物的反應(yīng)包括非特異性的先天/天然免疫（innateimmune）和特異性的獲得性/適應(yīng)性免疫（adaptive/acquiredimmune）。一、先天性/天然免疫（innateimmune）反應(yīng)（一）、補(bǔ)體第24頁/共54頁（一）補(bǔ)體（二）急性期蛋白CRP,α1-AT,α2-MG,TF,LF,SAA（三）PMN是齦溝和結(jié)合上皮中最主要的防御細(xì)胞，在牙周炎癥過程中，PMN具有雙重作用：免疫防御/致炎。一、先天性/天然免疫（innateimmune）反應(yīng)第25頁/共54頁

二、獲得性免疫反應(yīng)目前認(rèn)為，抗體的質(zhì)和量對牙周炎癥的發(fā)生發(fā)展均有重要影響，特異抗體的質(zhì)/量缺陷者較正常者更易發(fā)生牙周炎。第26頁/共54頁第三節(jié)牙周炎發(fā)病中宿主和

微生物的相互作用

一、牙周炎的組織破壞

（一）蛋白酶1、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）：降解細(xì)胞外基質(zhì)分子

MMP-1:成纖維細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞表達(dá)

MMP-8:PMN釋放MMPs主要由α2-MG和TIMPs滅活2、其他蛋白酶：彈性蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、β葡萄糖醛酸酶、組織蛋白酶G等第27頁/共54頁

（二）細(xì)胞因子(cytokines):始發(fā)、維持和放大免疫炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長、分化1、IL-1：主要由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生包括IL-1α和IL-1β兩種活性形式

IL-1ra2、TNF：主要由巨噬細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生包括TNF-α和TNF-β兩種活性形式這些細(xì)胞因子均能刺激破骨細(xì)胞增生、分化和激活導(dǎo)致骨吸收，誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶導(dǎo)致結(jié)締組織破壞

（三）前列腺素(prostaglandin)牙周膜中產(chǎn)生PG的主要細(xì)胞是巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞PGE2誘導(dǎo)MMPs產(chǎn)生和破骨細(xì)胞性骨吸收第28頁/共54頁致病菌入侵牙周組織引起宿主免疫炎癥反應(yīng)第29頁/共54頁

一、牙周炎的愈合過程

再生修復(fù)IL-1ra,TGF-β,PDGFVEGF,bFGF,INF-γ新生牙周組織第30頁/共54頁第四節(jié)牙周病的全身促進(jìn)因素

一、遺傳因素

牙周病不是遺傳性疾病，但某些遺傳因素可增加宿主對疾病的易感性目前已發(fā)現(xiàn)一些特異基因位點與牙周炎易感性增加有關(guān)：1、IL-1基因簇基因多態(tài)性(genepolymorphism)2、FcγR基因多態(tài)性3、TNF-α基因多態(tài)性4、VDR基因多態(tài)性可能增加牙周炎易感性的遺傳疾?。?/p>

Downsyndrome,LAD,Papillon-Lefevresyndrome,Chediak-Higashisyndrome,cyclicneutropenia遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室31第31頁/共54頁P(yáng)apillon-Lefevresyndrome第32頁/共54頁二、性激素：牙齦是性激素的靶器官三、吸煙

1、改變中性粒細(xì)胞的功能，減少血清中的免疫球蛋白

2、降低局部氧張力，有利于某些細(xì)菌的生長

3、影響口腔衛(wèi)生

4、抑制成纖維細(xì)胞的生長，抑制成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨吸收遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室33第33頁/共54頁四、系統(tǒng)性疾病

1、糖尿?。篈GEs－RAGE2、吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能異常

3、艾滋?。壕€形齦紅斑、壞死性潰瘍性牙周炎

4、骨質(zhì)疏松

5、精神因素：激素和免疫介質(zhì)釋放增加，影響防御系統(tǒng)的功能，抑制免疫、炎癥反應(yīng)第34頁/共54頁第一節(jié)牙石（dentalcalculus)

是沉積于牙面或修復(fù)體表面的鈣化或正在鈣化的菌斑或沉積物，由唾液或齦溝液中的礦物鹽沉積而成。1、分類

（1）齦上牙石（冠部牙石、唾石）（2）齦下牙石（血石）2、形成和礦化

獲得性膜的形成菌斑成熟菌斑的礦化礦化機(jī)制：礦化核心，礦物質(zhì)沉積第六章牙周病的局部促進(jìn)因素第35頁/共54頁第36頁/共54頁3、牙石的成分和結(jié)構(gòu)

成分：無機(jī)鹽占70-80%,其余為有機(jī)物和水結(jié)構(gòu)：呈層板狀，有各種形狀結(jié)晶及礦化細(xì)菌4、牙石的致病作用

（1）構(gòu)成菌斑附著的良好部位（2）吸附細(xì)菌毒素，破壞牙周組織（3）妨礙口腔衛(wèi)生，促進(jìn)菌斑更多地形成（4）機(jī)械刺激第37頁/共54頁

第二節(jié)解剖因素一、牙的解剖因素1、根分叉：根柱長度、分叉開口大小等2、根面凹陷3、釉突和釉珠遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室38第38頁/共54頁4、腭側(cè)溝：即畸形舌側(cè)溝，常見于上側(cè)切牙5、牙根形態(tài)異常：過短、過細(xì)、錐形根、融合根等6、冠根比例失調(diào)

第39頁/共54頁二、骨開裂或骨開窗遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室40dehiscencefenestration三、膜齦異常（一）系帶附著異常（二）附著齦寬度：附著齦是抵御感染，防止附著喪失的屏障

第40頁/共54頁第三節(jié)牙齒位置異常、擁擠和錯合畸形均可能導(dǎo)致菌斑堆積、食物嵌塞等錯頜畸形牙列擁擠第41頁/共54頁

第四節(jié)其他誘病因素一、充填體懸突：造成菌斑滯留環(huán)境，使菌斑量增加、細(xì)菌成分改變，G-比例增加第42頁/共54頁二、修復(fù)體設(shè)計：修復(fù)體齦緣位置、密合度與牙周病變關(guān)系密切齦下邊緣易致菌斑堆積，牙齦炎癥，破壞“生物學(xué)寬度”理想的修復(fù)體邊緣宜位于齦緣以上金屬支架或基托比樹脂基托對牙周危害小第43頁/共54頁三、修復(fù)體材料

材料的光潔度和性能四、正畸治療

矯治器（活動、固定）菌斑堆積牙齦炎癥矯治力的大小、速度第44頁/共54頁

第五節(jié)合創(chuàng)傷

1、創(chuàng)傷性合與合創(chuàng)傷

把合力作為病原因素引起的牙周組織損傷稱合創(chuàng)傷(traumaformocclusion);引起合創(chuàng)傷的咬合力稱創(chuàng)傷性合力(traumaticocclusionforce);產(chǎn)生這種創(chuàng)傷性合力的咬合狀態(tài)稱創(chuàng)傷性合(traumaticocclusion).

遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室45第45頁/共54頁2、造成合創(chuàng)傷的因素

（1）咬合力異常或分布不均創(chuàng)傷與合力的大小、分布、方向、頻率及持續(xù)時有關(guān)，其中以力的作用方向最為重要。牙周膜對垂直壓力具有最大的耐受性；而扭轉(zhuǎn)力則對牙周組織的損傷最大（2）牙周支持力不足遵義醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室46第46頁/共54頁3、合創(chuàng)傷的類型

急性