吸入裝置與應(yīng)用方法2

吸入療法定義：是把藥物以氣溶膠、干粉或霧化溶液的形式，通過(guò)吸入裝置經(jīng)病人的口或鼻吸入呼吸道，從而達(dá)到治療呼吸道疾病的一種給藥方法。當(dāng)前1頁(yè)，總共67頁(yè)。1

吸入療法是哮喘治療（包括急性發(fā)作治療和維持治療）的首選給藥方法，吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療。在哮喘吸入治療這一長(zhǎng)期過(guò)程中，如何選擇吸入藥物和吸入裝置至關(guān)重要。我們?cè)谂R床工作中體會(huì)到吸入裝置選擇的正確與否直接影響著治療效果。吸入療法—當(dāng)前2頁(yè)，總共67頁(yè)。2吸入療法的優(yōu)點(diǎn)常用的吸入裝置吸入裝置的選擇吸入裝置使用中常見(jiàn)的問(wèn)題當(dāng)前3頁(yè)，總共67頁(yè)。3一、吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直接作用于靶器官局部給藥治療指數(shù)高——療效好藥物劑量小臨床安全性好——全身副作用小當(dāng)前4頁(yè)，總共67頁(yè)。4全身循環(huán)全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下或沉積在儲(chǔ)霧罐或口腔黏膜10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)“肝臟首過(guò)效應(yīng)”失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑當(dāng)前5頁(yè)，總共67頁(yè)。5吸入藥物給藥途徑

血循環(huán)

肺口服/注射血循環(huán)

肺吸入當(dāng)前6頁(yè)，總共67頁(yè)。吸入療法的優(yōu)點(diǎn)常用的吸入裝置吸入裝置的選擇吸入裝置使用中常見(jiàn)的問(wèn)題當(dāng)前7頁(yè)，總共67頁(yè)。7二、吸入裝置的種類霧化吸入器（常用的是霧化溶液）加霧化泵壓力定量氣霧吸入器（普米克、輔舒酮)壓力定量氣霧吸入器加儲(chǔ)霧罐（pMDI+spacer）干粉吸入器(DPI)——包括都保（普米克都保\信必可都保）、準(zhǔn)納器（舒利迭）Handihaler（思力華）當(dāng)前8頁(yè)，總共67頁(yè)。8二、吸入裝置的種類pMDI（壓力定量氣霧吸入器）輔舒酮、萬(wàn)托林、舒利迭（氣霧劑）pMDI+spacer（壓力定量氣霧吸入器+儲(chǔ)霧罐）DPI(干粉吸入器)Turbuhaler都保（信必可）Accuhaler準(zhǔn)納器（舒利迭）Handihaler（思力華）Nebulizer霧化吸入器氣動(dòng)霧化器（常用的是霧化溶液）超聲霧化器當(dāng)前9頁(yè)，總共67頁(yè)。9兒童醫(yī)院現(xiàn)用吸入裝置當(dāng)前10頁(yè)，總共67頁(yè)。10霧化吸入器當(dāng)前11頁(yè)，總共67頁(yè)。11

霧化吸入器優(yōu)點(diǎn)：不需要病人刻意配合給藥，治療時(shí)病人作平靜呼吸即可不含刺激物藥?kù)F沉積時(shí)間長(zhǎng)藥物在肺部的分布較均衡，療效較佳。適用于嬰幼兒及成人較重的病人缺點(diǎn)：需要?jiǎng)恿︱?qū)動(dòng)（空氣壓縮或氧氣動(dòng)力）使藥物霧化，治療費(fèi)用相對(duì)較貴，使用時(shí)攜帶不方便，沒(méi)有呼吸的病人也吸不進(jìn)去。當(dāng)前12頁(yè)，總共67頁(yè)。12

氣動(dòng)霧化器基本原理氣體通過(guò)狹窄口突然減壓，在局部產(chǎn)生的負(fù)壓將藥液吸出并形成霧粒。藥?kù)F顆粒的大小與氣流的壓力與流速有關(guān)，增加氣流流速可使霧量增加，藥?kù)F顆粒減小，療效好，霧化時(shí)間縮短。動(dòng)力氣流流速要求達(dá)到6~8L/分鐘。可在15~20分鐘內(nèi)吸完。當(dāng)前13頁(yè)，總共67頁(yè)。13

超聲霧化器

超聲霧化器是通過(guò)高頻聲波在儲(chǔ)藥池的頂層器液交界面產(chǎn)生霧化。藥物顆粒霧化補(bǔ)充分使大部分藥物最終留存在殘留液中，不能達(dá)到理想的臨床效果。產(chǎn)生的氣霧量大，形成的氣霧水密度也大，可增加哮喘患者呼吸的阻力，使病情加重。高頻聲波可產(chǎn)熱，可能會(huì)影響霧化藥物的活性。因此哮喘患者不主張用超聲霧化器吸入藥物。當(dāng)前14頁(yè)，總共67頁(yè)。14氣動(dòng)霧化器超聲霧化器體積小，耐用體積大，壽命短能霧化各種藥物有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素、蛋白質(zhì))（包括糖皮質(zhì)激素）提供藥粒直徑適宜提供的藥粒直徑較大不增加氣道阻力氣霧密度高，增加氣道阻力部件容易清洗消毒部件不容易清洗消毒

氣動(dòng)霧化器與超聲霧化器的區(qū)別

當(dāng)前15頁(yè)，總共67頁(yè)。15*使用溶液和混懸液*霧化容量2-4ml，可在15~20分鐘內(nèi)吸完*如使用氧氣，流量應(yīng)在6升/分鐘以上持續(xù)氣流或間歇?dú)饬黛F化器的主要技術(shù)特點(diǎn)當(dāng)前16頁(yè)，總共67頁(yè)。16吸藥前不能抹油性面膏吸藥后漱口和洗臉,幼兒喂水.避免藥物進(jìn)入眼睛嬰幼兒最好在安靜狀態(tài)下吸入激素霧化吸入護(hù)理的注意事項(xiàng)當(dāng)前17頁(yè)，總共67頁(yè)。17霧化吸入時(shí)的注意事項(xiàng)應(yīng)手豎直持霧化泵.面罩罩住鼻子和嘴部.氧氣流量6-8升.平靜呼吸.當(dāng)前18頁(yè)，總共67頁(yè)。18

霧化的藥物種類*Β2-受體激動(dòng)劑：萬(wàn)托林霧化溶液(沙丁安醇)（或博利康尼即特布他林霧化溶液）*抗膽堿藥：愛(ài)全樂(lè)(異丙托溴胺)霧化溶液*糖皮質(zhì)激素類：普米克令舒霧化溶液(布地奈德)*復(fù)合制劑：可必特（沙丁胺醇+溴化異丙托品）*化痰類：沐舒坦當(dāng)前19頁(yè)，總共67頁(yè)。19

優(yōu)點(diǎn)不足使用方便，治療費(fèi)用較貴不需要病人的配合不含刺激物有動(dòng)力要求攜帶不便吸入肺部的藥量較高療效受病人和裝置藥物沉積時(shí)間長(zhǎng)的影響較高大

霧化器（Nebulizer）的優(yōu)點(diǎn)和不足當(dāng)前20頁(yè)，總共67頁(yè)。20壓力定量氣霧吸入器

裝置小巧,便于攜帶作用快捷，實(shí)用方便為多劑量裝置裝置不需要維護(hù)，價(jià)格較便宜臨床上應(yīng)用較多

當(dāng)前21頁(yè)，總共67頁(yè)。21定量吸入器(Metereddoseinhalers,MDI)

（氣霧劑）*利用操作過(guò)程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、方便攜帶、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，使用廣泛。實(shí)用兒科臨床雜志.2007;22:309-311當(dāng)前22頁(yè)，總共67頁(yè)。22定量吸入器(MDI)結(jié)構(gòu)當(dāng)前23頁(yè)，總共67頁(yè)。23定量吸入器的四步吸入法(一)移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。(二)輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....當(dāng)前24頁(yè)，總共67頁(yè)。24定量吸入器的四步吸入法(三)將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開(kāi)始通過(guò)口部深深地、緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。(四)屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步。用后，將蓋套回噴口上。當(dāng)前25頁(yè)，總共67頁(yè)。25

定量吸入器的主要缺點(diǎn)需要病人掌握吸入技術(shù)：手部撳藥動(dòng)作與吸氣動(dòng)作相配合藥物在口腔沉積率高容易用藥過(guò)量哮喘急性加重的患者使用困難兒童及老年人患者配合不好，常需和儲(chǔ)霧罐配合使用當(dāng)前26頁(yè)，總共67頁(yè)。26■

優(yōu)點(diǎn)不足使用快捷吸入技巧要求高攜帶方便需要拋射劑（有的含氟里昂）多劑量裝置口含咽部沉積率高價(jià)格便宜pMDI的優(yōu)點(diǎn)和不足當(dāng)前27頁(yè)，總共67頁(yè)。27常見(jiàn)的使用錯(cuò)誤(1)沒(méi)有充分搖勻藥物(2)顛倒噴嘴(向上)(3)含噴嘴過(guò)緊(4)噴藥時(shí)未吸氣，或鼻吸氣(5)吸氣太快，(藥物沉積于口腔，引起咽部不適)(6)吸后無(wú)屏氣(屏氣可延長(zhǎng)藥物顆粒沉積時(shí)間，增加沉積率)(7)多次連續(xù)吸入(用藥過(guò)量)當(dāng)前28頁(yè)，總共67頁(yè)。28

加用輔助吸藥裝置——儲(chǔ)霧罐可以解決單用pMDI存在的上述不足。原理是提供了藥物儲(chǔ)存空間，使快速運(yùn)動(dòng)的藥?kù)F流速減慢并使藥?kù)F顆粒直徑變小，這樣既解決了吸藥的協(xié)調(diào)性問(wèn)題又增加了下氣道藥物的沉積量，從而提高了療效。還減少了口咽部藥物的沉積量，提高了用藥的安全度。壓力定量氣霧吸入器加儲(chǔ)霧罐pMDI+spacer當(dāng)前29頁(yè)，總共67頁(yè)。29

儲(chǔ)霧罐的種類

面罩式、口吸式

塑料、金屬

當(dāng)前30頁(yè)，總共67頁(yè)。30

定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐（spacer)當(dāng)前31頁(yè)，總共67頁(yè)。31當(dāng)前32頁(yè)，總共67頁(yè)。使用氣霧劑及

儲(chǔ)霧罐經(jīng)常發(fā)生的錯(cuò)誤不開(kāi)蓋不充分搖勻不同步不屏氣忘漱口與直接吸同樣的錯(cuò)誤氣霧劑位置上下不正短而快的吸呼氣使用粗糙干布擦洗罐體儲(chǔ)霧罐損壞按壓時(shí)未壓到底直接吸+儲(chǔ)霧罐當(dāng)前33頁(yè)，總共67頁(yè)。33優(yōu)點(diǎn)不足使用較pMDI方便體積較大，攜帶不便無(wú)嚴(yán)格協(xié)調(diào)性要求需要拋射劑減少口咽部沉積量靜電可影響吸入量增加學(xué)齡兒童的壓力

pMDI+儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足當(dāng)前34頁(yè)，總共67頁(yè)。34優(yōu)點(diǎn)攜帶方便，使用快捷，操作容易使用純藥，不含拋射劑（有的藥物拋射劑仍然是氟利昂）

是通過(guò)主動(dòng)吸氣的動(dòng)能使藥?kù)F顆粒進(jìn)入氣道與pMDI相比，口咽部存留量較少。

干粉吸入器（DPI）當(dāng)前35頁(yè)，總共67頁(yè)。35多劑量型（準(zhǔn)納器、蝶式吸入器）儲(chǔ)存劑量型（都保）單劑量型（Handihaler）干粉吸入器（DPI）分型：是抗膽堿藥物的干粉劑用于COPD患者規(guī)格：50/10050/25050/500規(guī)格：6.4/806.4/160當(dāng)前36頁(yè)，總共67頁(yè)。3637干粉吸入器（DPI）規(guī)格：50/10050/25050/500規(guī)格：6.4/806.4/160儲(chǔ)存劑量型（都保）單劑量型（Handihaler）是抗膽堿藥物的干粉劑用于COPD患者多劑量型（準(zhǔn)納器）分型：當(dāng)前37頁(yè)，總共67頁(yè)。37

準(zhǔn)納器多劑量型DPI，含有60個(gè)藥囊吸入裝置的內(nèi)在阻力較低，吸入時(shí)的吸氣流速為30L/分，可用于5歲以上兒童絕大多數(shù)藥物在吸氣初即被吸出，因此增加吸氣流速并不能增加肺部藥量，肺藥物沉積量為12%——17%.當(dāng)前38頁(yè)，總共67頁(yè)。38

都保（Tuberhaler）儲(chǔ)存劑量型DPI，其口器部分的內(nèi)部結(jié)構(gòu)采用雙螺旋通道，吸入時(shí)的氣流有利于藥物顆粒的分散，增加了吸入肺部的藥量。吸入的藥量與吸氣流速有關(guān)，使用時(shí)應(yīng)采用盡可能快速的峰流速吸氣方式吸藥.理想的吸氣流速60L/分時(shí)，吸入肺部的藥量可達(dá)到20%，流速在35L/分時(shí)，吸入藥量也可達(dá)14.8%.當(dāng)前39頁(yè)，總共67頁(yè)。39

優(yōu)點(diǎn)不足與pMDI相似的優(yōu)點(diǎn)吸氣啟動(dòng)不適合<5歲及重癥哮喘肺沉積率明顯提高病人吸后無(wú)感覺(jué)病人協(xié)調(diào)性要求低無(wú)準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置不需要拋射劑對(duì)病人無(wú)刺激干粉劑—都保的優(yōu)點(diǎn)和不足當(dāng)前40頁(yè)，總共67頁(yè)。40藥物因素

裝置 藥物存儲(chǔ) 劑量/計(jì)數(shù)窗 味道(乳糖) 藥品

準(zhǔn)納器?

獨(dú)立包裝 60/有 有 沙美特羅/替卡松 （多劑量型）預(yù)結(jié)合

都保?M3 存貯劑量型 60/沒(méi)有 無(wú)布地奈德/福莫特羅都保至今未被FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市當(dāng)前41頁(yè)，總共67頁(yè)。41滑動(dòng)桿劑量指示器轉(zhuǎn)輪準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)器(輸出劑量穩(wěn)定藥囊卷曲的密封帶密封儲(chǔ)存不易受潮空帶主輪軸吸氣阻力低吸嘴主輪準(zhǔn)納器?構(gòu)造：當(dāng)前42頁(yè)，總共67頁(yè)。42堅(jiān)韌的藥囊及密封帶防止藥囊破裂及受潮當(dāng)前43頁(yè)，總共67頁(yè)。43精確的計(jì)數(shù)窗，病人易掌握當(dāng)前44頁(yè)，總共67頁(yè)。441打開(kāi)用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。2推開(kāi)握住準(zhǔn)納器?的吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口（牙齒之間）中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。舒利迭（準(zhǔn)納器）的使用方法簡(jiǎn)便當(dāng)前45頁(yè)，總共67頁(yè)。45當(dāng)前46頁(yè)，總共67頁(yè)。46舒利迭吸入時(shí)的注意事項(xiàng)手端平藥物.打開(kāi)氣道.將吸嘴放入兩牙齒之間,嘴唇包緊.均勻緩慢地用力吸,一口氣吸完,直至不能再吸.立即拿出,鼻子嘴巴一起憋氣10秒鐘,再呼吸.憋氣時(shí)不能鼓腮.當(dāng)前47頁(yè)，總共67頁(yè)。47總結(jié)：準(zhǔn)納器?特性&利益低吸氣阻力每個(gè)劑量均預(yù)先定量密封包裝輸出劑量穩(wěn)定有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置病人吸后有感覺(jué)適用5歲以上病人特性利益即使吸氣力差的老人孩子都可使用不易引起使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤防潮性能好確保藥物穩(wěn)定的療效使醫(yī)生、病人清楚了解治療進(jìn)展增強(qiáng)病人的信心及依從性適用于更小年齡孩子（都保6歲以上）當(dāng)前48頁(yè)，總共67頁(yè)。48吸氣通道吸氣通道長(zhǎng)，要求吸氣流速高；雙螺旋通道的口器儲(chǔ)藥池

刮藥板

需要垂直取藥，否則會(huì)影響取藥精確性定量藥盤旋轉(zhuǎn)把手內(nèi)置干燥劑

藥物與外界聯(lián)通，容易受潮都保?的構(gòu)造當(dāng)前49頁(yè)，總共67頁(yè)。49都保?吸入法

旋松并拔出瓶蓋拿直藥瓶，握住底部紅色部分和藥瓶中間部分，向某一方向轉(zhuǎn)到不能再轉(zhuǎn)時(shí)原路返回，當(dāng)聽(tīng)到“咔嗒”一聲時(shí)，表明一次劑量的藥粉已裝好（垂直）（平放）先呼氣，將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力吸氣，然后將裝置從口中拿出，繼續(xù)屏氣，5秒鐘后恢復(fù)正常呼吸（不要對(duì)著吸嘴呼氣）用完請(qǐng)蓋好保護(hù)瓶蓋每次吸完后請(qǐng)及時(shí)蓋好保護(hù)瓶蓋，不要隨意地?cái)Q動(dòng)吸嘴，禁止隨意拆裝當(dāng)前50頁(yè)，總共67頁(yè)。50當(dāng)前51頁(yè)，總共67頁(yè)。51藥物微粒大小對(duì)氣道沉積及臨床療效的影響微粒大小無(wú)臨床效果被機(jī)體吸收代謝>5mm可獲得理想

臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收產(chǎn)生全身副作用2-5mm<2mm臨床影響

沉積部位口咽大中小

支氣管毛細(xì)支氣

管及肺泡有效藥物微粒適用于直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)的藥物：如胰島素當(dāng)前52頁(yè)，總共67頁(yè)。52裝置藥物傳遞影響因素內(nèi)在吸氣阻力與吸氣流速好的給藥裝置應(yīng)該保證每次輸出劑量的準(zhǔn)確性和連貫性當(dāng)前53頁(yè)，總共67頁(yè)。53吸氣流速

(L/min)AbsolutePressureDrop[cmH2O]?舒利迭準(zhǔn)納器信必可M3型都保普米克M2型都保

0123456780102030405060708090100Assietal,2001準(zhǔn)納器是低吸氣阻力裝置準(zhǔn)納器內(nèi)在的吸氣阻力非常低，提高了藥物輸送有效性，臨床療效可靠在100名成人患者中的調(diào)查表明，只有67%的病人平均吸氣流速可以達(dá)到60L/min，低吸氣流速意味者藥物輸送有效性的下降，和臨床療效的下降，都保使用受限當(dāng)前54頁(yè)，總共67頁(yè)。5410–14歲兒童哮喘患者更喜歡使用準(zhǔn)納器吸嘴舒適外蓋便于了解剩余藥量吸引力容易握持外形使用方便衛(wèi)生裝置便于攜帶重量組件大小患者數(shù)** p<0.0001**p=0.003* p=0.001*************************Sharmaetal,1996Clin.DrugInvest.11(3):145-153準(zhǔn)鈉器都保當(dāng)前55頁(yè)，總共67頁(yè)。55Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.準(zhǔn)鈉器都保020406080AttachedtocoverKnowinghowmanydosesareleftOverall

attractivenessEaseofholdingShapePerceivedeaseofuseComfortablemouthpieceHygieneInstructions

foruseSizeWeightEaseofcarryingDiscreetness*P0.001?

P=0.002?NumberofPatients

ExpressingaPreference100120140*******InhalerFeatures與都保相比，準(zhǔn)納器?更受成人哮喘患者的喜愛(ài)當(dāng)前56頁(yè)，總共67頁(yè)。56兒童哮喘患者對(duì)裝置的選擇4–9歲父母10–14歲兒童哮喘患者Sharmaetal,1996Clin.DrugInvest.11(3):145-153%父母選擇準(zhǔn)納器?%父母選擇都保%父母選擇準(zhǔn)納器?%父母選擇都保當(dāng)前57頁(yè)，總共67頁(yè)。57WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.理想的吸入裝置應(yīng)具備的特點(diǎn)在各種吸氣流速下，劑量輸出至肺部的穩(wěn)定性高粒子直徑適當(dāng)(2-5微米)容易使用可用于不同劑量藥物可計(jì)數(shù)經(jīng)濟(jì)當(dāng)前5