胸痛鑒別診斷與急救處理

胸痛鑒別診斷與急救處理

(Acutechestpain

)

醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科

12023/3/28內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制診斷思路與“胸痛”有關(guān)需緊急處理的幾個(gè)疾病標(biāo)準(zhǔn)化分診總結(jié)目的認(rèn)識(shí)胸痛的危險(xiǎn)性培養(yǎng)急診醫(yī)師的意識(shí)記住幾個(gè)與“胸痛”有關(guān)需緊急處理的疾病認(rèn)識(shí)及時(shí)與患方溝通的重要性22023/3/28概述胸痛病人是急診最常見(jiàn)的病人群。以急性胸痛為主訴的病人占急診病人的5-20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20-30%32023/3/28概述胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性區(qū)別較大，可能預(yù)示有嚴(yán)重的不良預(yù)后，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等。處理不當(dāng)，將造成嚴(yán)重后果！42023/3/28概述問(wèn)病史，查體，完善檢查檢驗(yàn)確診，治療如若生命體征不穩(wěn)定或初判為致死性胸痛，即轉(zhuǎn)入搶救室治療再完善檢查檢驗(yàn)時(shí)間就是生命52023/3/28概述急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大。漏診可能致命國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件誤診影響預(yù)后，或造成不必要的壓力識(shí)別出致命性胸痛是急診醫(yī)生面臨的巨大壓力之一。62023/3/28

診斷胸痛的主要目的有兩個(gè):首先是快速識(shí)別致命性胸痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)主動(dòng)脈夾層肺栓塞張力性氣胸食管破裂其次是排除低危患者胸痛總論72023/3/28胸壁的神經(jīng)、肌肉、骨骼和胸腔內(nèi)的臟器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛主要病因大體上包括以下幾個(gè)方面:病因胸痛總論82023/3/28病因（多樣性）胸壁病變膈下臟器病變胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變功能性疾病92023/3/281、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變：

（1）心源性胸痛：最常見(jiàn)的是缺血性心臟病引起的ACS占急性胸痛的大部分；其次是急性纖維素性心包炎。病因胸痛總論102023/3/28（2）非心源性胸痛:

胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括大血管、肺臟、氣管、胸膜、食管、縱隔等,在病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。病因胸痛總論112023/3/28主動(dòng)脈病變:

主動(dòng)脈夾層肺部疾病:如急性肺栓塞、張力性氣胸、肺癌、大葉性肺炎和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等胸膜疾病:

包括急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病:

反流性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥、食管下段黏膜撕裂縱隔病變:

縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可出現(xiàn)胸痛病因胸痛總論122023/3/282、胸壁組織病變:

構(gòu)成胸壁的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨,以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí),都可以引起胸痛。共同的特點(diǎn),病變局部常有明顯的壓痛病因胸痛總論132023/3/283、膈下臟器的病變：胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛4、功能性胸痛：在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)的有心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等病因胸痛總論142023/3/28心源性胸痛：急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗）急性心包炎主動(dòng)脈病變：主動(dòng)脈夾層肺部疾病肺栓、氣胸、肺炎、肺癌等胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜間皮瘤等食管疾病食管賁門(mén)失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂綜合征等縱隔病變食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變等肋軟骨炎、肋骨骨折、帶狀皰疹等胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等臟器的病變罕見(jiàn)情況下可以只表現(xiàn)為胸痛152023/3/28器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過(guò)度通氣162023/3/28172023/3/28發(fā)病機(jī)制

凡因缺氧、炎癥等刺激脅間神經(jīng)感覺(jué)纖維、支配心臟主動(dòng)脈交感神經(jīng)纖維、支配氣管支氣管迷走神經(jīng)感覺(jué)、膈神經(jīng)感覺(jué)纖維。牽涉痛與放射痛牽涉痛：內(nèi)臟器官的痛覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后，與由皮膚傳來(lái)的感覺(jué)纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元上行途徑傳導(dǎo)。放射痛：感覺(jué)神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)分支受刺激后，沖動(dòng)沿神經(jīng)分布區(qū)投射，使病人感覺(jué)疼痛。182023/3/28炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷缺血缺氧、膨脹、平滑肌痙攣、機(jī)械性壓迫或擴(kuò)張肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸痛刺激與即刻疼痛有關(guān)

K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺化學(xué)物質(zhì)192023/3/28發(fā)病機(jī)制心、肺、大血管以及食道的傳入神經(jīng)進(jìn)入同一個(gè)胸背神經(jīng)節(jié)。不同臟器疼痛產(chǎn)生類(lèi)似特征及相近的部位202023/3/28發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌癥狀胸痛總論212023/3/28部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位,且局部有壓痛胸壁皮膚的炎癥性病變帶狀皰疹肋軟骨炎癥狀胸痛總論222023/3/28心絞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前區(qū)并放射至左前臂主動(dòng)脈夾層疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰、雙側(cè)腹股溝、下肢胸膜炎引起的胸痛多在胸側(cè)部食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后肝膽疾病及膈下膿腫胸痛多在右下胸,向右肩背部放射肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主胸痛總論232023/3/28胸骨后：心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等根據(jù)胸痛部位簡(jiǎn)單判斷病因

心前區(qū)：心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面：急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎242023/3/28根據(jù)胸痛部位簡(jiǎn)單判斷病因

右側(cè)胸痛：肝臟或膈下病變（相關(guān)性不大）心尖區(qū)或左乳頭下方：功能性胸痛，結(jié)腸脾曲綜合征等。放射痛：放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，也可見(jiàn)于急性心包炎；放射到背部的胸痛可見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死；放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變252023/3/28性質(zhì)：胸痛的性質(zhì)可多種多樣,程度可呈劇烈、輕微或隱痛帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛食管炎為燒灼痛肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感心肌梗死時(shí)疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感癥狀胸痛總論262023/3/28氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛主動(dòng)脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺癥狀胸痛總論272023/3/28疼痛持續(xù)時(shí)間：心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫,持續(xù)1～15min不等而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性癥狀胸痛總論282023/3/28影響疼痛的因素：心絞痛可在勞累或精神緊張時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類(lèi)藥物于3～5min內(nèi)很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無(wú)效食管疾病多在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加重，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇癥狀胸痛總論292023/3/28伴隨癥狀：伴有咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱,常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病伴有咯血見(jiàn)于肺梗死、支氣管肺癌伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時(shí),多見(jiàn)于心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂和大塊肺梗死癥狀胸痛總論302023/3/28伴有吞咽困難多提示食管疾病，如返流性食管炎等伴有呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等當(dāng)胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)，應(yīng)想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能癥狀胸痛總論312023/3/28

首先要注意生命體征,包括體溫、呼吸、脈搏、血壓懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)應(yīng)測(cè)四肢血壓，注意頸部有無(wú)血管異常搏動(dòng)，主動(dòng)脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動(dòng)頸靜脈充盈或怒張可見(jiàn)于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰體格檢查胸痛總論322023/3/28氣管有無(wú)偏移是項(xiàng)簡(jiǎn)單有用的體征注意胸廓有無(wú)單側(cè)隆起，有無(wú)皮膚異常，有無(wú)觸痛肺部呼吸音，胸膜摩擦音，心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音腹部注意壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)肺栓塞要檢查下肢有無(wú)腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)皮膚的變化：皰疹體格檢查胸痛總論332023/3/28血常規(guī)心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜胸片、胸部CT腹部B超等輔助檢查

感染心梗氣胸、夾層肝膽342023/3/28輔助檢查

(1)X線檢查：必要時(shí)，加作CT或MRI診斷，準(zhǔn)確率更高。

(2)心電圖檢查:除了解心率、節(jié)律外，有無(wú)典型急性心肌梗死圖形，有無(wú)單純S-T、T改變或心律失常。1８導(dǎo)ECG(動(dòng)態(tài)觀察)-心肌缺血(30%)ST抬高。

352023/3/28輔助檢查

(3)B超有無(wú)肝膿腫、肝內(nèi)占位性病變，超聲心動(dòng)圖可幫助心臟疾病診短。

(4)血常規(guī)有無(wú)貧血、有無(wú)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，特別注意有無(wú)原始粒細(xì)胞出現(xiàn)。

(5)血清ALT、LDH、CPK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白有無(wú)升高。362023/3/28不應(yīng)過(guò)于倚重輔助檢查對(duì)于所有胸痛的病人，首先是要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意生命體征。有些疾病經(jīng)過(guò)仔細(xì)的體格檢查就能夠發(fā)現(xiàn)特征性的表現(xiàn)，如劇烈胸痛者發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱(chēng)及血管雜音強(qiáng)烈提示大動(dòng)脈夾層等。其次才是借助儀器的檢查。切忌一切依賴(lài)儀器！372023/3/28急性胸痛的輔助檢查順序382023/3/28心電圖有多重要？心電圖是急診醫(yī)生手邊最為便利的檢查手段。心電圖能夠?qū)毙孕赝粗凶钗ｋU(xiǎn)的心肌梗死快速做出明確的診斷。猝死的原因中最主要的是由于心臟的問(wèn)題，尤其是急性心肌梗死導(dǎo)致的室顫。如果能排除心臟原因引起的胸痛(尤其是急性心肌梗死)，再去做其他的檢查就相對(duì)安全了。動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。392023/3/28心電圖是胸痛患者應(yīng)用廣泛的檢查方法。異常的包括ST段抬高、ST段壓低和T波低平或倒置。入院時(shí)有ST段抬高的患者早期病死率最高,ST段壓低患者的病死率中等,T波倒置最低。ST段抬高是急性心肌梗死最敏感和最特異的標(biāo)志，新出現(xiàn)ST段抬高的患者80%-90%為急性心肌梗死。402023/3/28化驗(yàn)檢查肌鈣蛋白:cTnT和cTnI對(duì)診斷急性心肌梗死的特異性與敏感性最高，能鑒別出CK-MB所不能檢測(cè)出的心肌損傷。

血清心肌酶:血清CK（同工酶CK-MB）、LDH（同工酶LDH1）。D-Dimer在急性心肌梗死和急性肺栓塞時(shí)均可升高，尤其是對(duì)肺栓塞的診斷有一定的幫助。低于500ug/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞。急性肺栓塞時(shí)大多數(shù)病人血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)不同程度的低氧血癥伴低碳酸血癥。412023/3/28放射檢查X線檢查最有幫助的是自發(fā)性氣胸。急性主動(dòng)脈夾層時(shí)普通線下可見(jiàn)縱隔增寬且有搏動(dòng)，其可靠性可達(dá)40%-50%。增強(qiáng)CT和磁共振能顯示裂口的部位及真假腔，可為夾層動(dòng)脈瘤提供診斷意義的依據(jù)。主動(dòng)脈逆行造影是主動(dòng)夾層最為可靠的檢查手段。422023/3/28急性肺栓塞時(shí)普通線胸片上可出現(xiàn)底部朝向胸壁的三角形陰影，但特異性不高。螺旋是急診診斷肺栓塞的一種較好的方法。當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)可發(fā)現(xiàn)栓塞以下的肺段實(shí)變。通氣-血流掃描診斷肺栓塞具有較高的特異性和靈敏性。432023/3/28彩色超聲及多普勒檢查彩超和多普勒可用于大動(dòng)脈夾層的檢查，但其具有一定的局限性。急性心肌梗死時(shí)二維超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)梗死的部位室壁運(yùn)動(dòng)低下、運(yùn)動(dòng)消失或反常運(yùn)動(dòng)。超聲還可用于鑒別膽石癥、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。442023/3/28胸痛患者的處理應(yīng)注意兩個(gè)原則:首先要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等對(duì)不能明確診斷的患者應(yīng)留院觀察病情演變,獲取詳細(xì)的病史和體征,進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查處理原則胸痛總論452023/3/28具體處理方法如下:

首先判斷病情的嚴(yán)重程度，生命體征不穩(wěn)定者立即開(kāi)始治療生命體征穩(wěn)定者應(yīng)獲取詳細(xì)的病史和體征同時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查，經(jīng)以上處理能夠明確病因的患者立即開(kāi)始進(jìn)行有針對(duì)性的病因治療對(duì)不能明確病因的，留院觀察至少24h,盡量減少漏診高?；颊咛幚碓瓌t胸痛總論462023/3/28急性胸痛的處理流程

胸痛生命體征穩(wěn)定生命體征必要的檢查必要的檢查

明確病因病因治療平穩(wěn)不平穩(wěn)472023/3/28基本思路A篩選可能危及生命的高危患者

B剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，

降低醫(yī)療費(fèi)用急性胸痛的處理對(duì)策

482023/3/28診斷思路急診醫(yī)生需要在大量的患者中間快速準(zhǔn)確地甄別出危重患者，即“真正的”急診患者。面對(duì)一個(gè)急性胸痛患者,首要的任務(wù)是根據(jù)患者既往的病史,目前的癥狀、體征、心電圖結(jié)果以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷該患者是否存在威脅生命的疾病--判斷危險(xiǎn)度!492023/3/28診斷思路病史體格檢查輔助檢查（ECG、胸片、CT、酶學(xué)等）502023/3/28512023/3/28522023/3/28幾種急診常見(jiàn)高危胸痛532023/3/28急性心肌梗死

發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩，左上肢，頸或后背。休息或舌下含硝酸甘油無(wú)效，伴有出冷汗胸悶，氣短，胸部緊束感，瀕死感及恐懼感。有約20%-30%的急性心肌梗死患者的癥狀不典型如表現(xiàn)為牙痛，肩背疼痛，猝死等。542023/3/28診斷要點(diǎn)男性多見(jiàn)，40歲以上多發(fā)，有糖尿病，高血壓及既往有冠心病者多發(fā)。胸部壓榨性疼痛，服硝酸甘油不緩解，伴煩躁，出冷汗，瀕死感。心電圖有相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波高尖、ST段抬高、Q波形成的動(dòng)態(tài)變化。CK、CK-MB、TnT或TnI明顯升高。冠脈造影。552023/3/28冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病左冠狀動(dòng)脈前降支6段重度狹窄562023/3/28女，62歲，右冠狀動(dòng)脈多發(fā)重度狹窄，與DSA對(duì)照572023/3/28冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后582023/3/28

對(duì)于突發(fā)急性胸痛的患者(尤其是年齡較大的[不一定]男性患者)：短時(shí)間留觀進(jìn)行動(dòng)態(tài)的心電圖和心肌標(biāo)志物的檢查是避免漏診的可靠措施！592023/3/28基本處理限制活動(dòng)、保持鎮(zhèn)靜。心電監(jiān)護(hù)，吸氧，開(kāi)放靜脈通道。準(zhǔn)備好除顫儀。602023/3/28鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?-10mg，或度冷丁50-100mg，患者煩躁者可給予安定10-20mg，肌內(nèi)注射。極化液：10%葡萄糖+硝酸甘油10mg+10%氯化鉀+普通胰島素8單位靜滴。抗血小板治療：612023/3/28心律失常處理房撲或房顫：西地蘭0.4mg，靜滴。頻發(fā)室性早搏或陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速：胺碘酮或利多卡因。622023/3/28室撲或室顫：立即直流非同步電除顫，200J。緩慢心律失常：可用阿托品、654-2或異丙基腎上腺素；安置臨時(shí)起搏器。632023/3/28心源性休克的處理。心功能不全的處理。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。642023/3/28再灌注治療溶栓：適用于胸痛發(fā)作12小時(shí)以?xún)?nèi)段抬高，年齡75歲以?xún)?nèi)者。PTCA：即對(duì)急性心肌梗死病人進(jìn)行直接冠狀動(dòng)脈成形術(shù)?？擅黠@提高冠狀動(dòng)脈的再通率。溶栓+PTCA：可盡量縮短干預(yù)的時(shí)間，提高再通率。急性冠脈綜合征診治流程圖.doc652023/3/28662023/3/28肺栓塞肺栓塞最易發(fā)生于房顫伴心力衰竭、腫瘤、創(chuàng)傷(尤其是骨盆骨折)、妊娠和分娩、肥胖、靜脈曲張、長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)及口服避孕藥者。除胸痛外，這類(lèi)病人還伴有呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥及驚懼或?yàn)l死感。較大面積的肺栓塞患者常伴有突然暈厥，有些病人甚至以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。672023/3/28主要表現(xiàn)呼吸加快。50%患者脈搏大于100次分。血壓下降，甚至休克及伴有組織灌注不良的征象。急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全征象。紫紺。肺部濕啰音。682023/3/28診斷要點(diǎn)長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈曲張、風(fēng)心病伴心房顫動(dòng)、新近手術(shù)、外傷后及長(zhǎng)期口服避孕藥者多發(fā)。突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、紫紺、躁動(dòng)、肺部啰音。D-Dimer大于500ug/L，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y伴低碳酸血癥。胸部X片見(jiàn)基底朝向胸壁的三角形陰影，螺旋CT增強(qiáng)后可看到肺動(dòng)脈分支內(nèi)的血栓及相應(yīng)區(qū)域梗死后的楔形實(shí)變陰影，肺通氣-血流掃描見(jiàn)肺組織放射性充盈缺損。692023/3/28702023/3/28病例（CT肺動(dòng)脈成像）

712023/3/28病例（CT肺動(dòng)脈成像）

722023/3/28732023/3/28肺栓塞處理臥床休息，吸氧，止痛，高濃度吸氧。合并休克應(yīng)抗休克治療。溶栓治療：溶栓的時(shí)間窗一般定在14天以?xún)?nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在肺栓塞診斷明確的情況下進(jìn)行。742023/3/28再灌注治療尿激酶。鏈激酶?？鼓委煟浩胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡丶叭A法林。752023/3/28外科或介入取栓：適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況。

762023/3/28772023/3/28急性?shī)A層動(dòng)脈瘤75%-87%發(fā)生于長(zhǎng)期高血壓的患者。夾層破裂導(dǎo)致大出血或影響所累及器官的供血。突然發(fā)作的撕裂樣或刀割樣胸骨后疼痛是本病最重要、最突出的特點(diǎn)。疼痛可向前胸、后背及上腹放射、常難以忍受。782023/3/28體格檢查血壓在疼痛發(fā)作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升且可達(dá)較高的水平。血壓變化的特點(diǎn)是疼痛時(shí)血壓降低，緩解后血壓上升。疼痛發(fā)作后心底部出現(xiàn)收縮期及(或)舒張期雜音，可在大動(dòng)脈分支處出現(xiàn)收縮期雜音。胸鎖關(guān)節(jié)搏動(dòng)。792023/3/28診斷要點(diǎn)既往高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史。突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛，休克。脈搏不對(duì)稱(chēng)、血管雜音、心臟雜音及其他臟器缺血的癥狀和體征。X線下縱隔增寬，且有搏動(dòng)。CT、磁共振、彩色多普勒超聲及主動(dòng)脈逆行造影顯示裂口的部位及真、假腔。802023/3/28主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層812023/3/28胸部正位片822023/3/28主動(dòng)脈CTA、MRA832023/3/28↖842023/3/28852023/3/28病理分型

主動(dòng)脈夾層862023/3/28處理急性大動(dòng)脈夾層的急診處理原則是盡量減少動(dòng)脈夾層的發(fā)展。在急性期主要是鎮(zhèn)靜、減少心輸出量及控制血壓。要盡可能地將病人的血壓控制在較低的水平(一般在110/70mmHg以下，心率60-80次/分)。872023/3/28鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱取⒍壤涠?。β受體阻滯劑：控制心率、降低心肌收縮力、降低心臟向主動(dòng)脈內(nèi)的射血速度。降壓：硝普鈉、烏拉地爾。882023/3/28手術(shù)治療主動(dòng)脈內(nèi)膜開(kāi)窗術(shù)。人工血管移植術(shù)。介入性治療：置入支架。892023/3/28自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸容易發(fā)生于患有慢性阻塞性肺病的病人或既往有肺大泡病史。特發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸的特點(diǎn)為突然用力，憋氣或咳嗽后出現(xiàn)劇烈刀割、針刺樣的胸痛，有時(shí)可放射到肩、臂、頸、心前區(qū)及上腹部。胸痛多伴有呼吸困難、胸悶、憋氣。902023/3/28自發(fā)性氣胸根據(jù)裂口的狀態(tài)和胸腔內(nèi)的壓力分為：閉合型氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸，其中最危險(xiǎn)的是張力性氣胸。典型的自發(fā)性氣胸可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，叩診音增強(qiáng)，呼吸動(dòng)度減弱或消失，呼吸音、語(yǔ)顫減弱或消失，氣管向健側(cè)移位。912023/3/28張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。922023/3/28診斷要點(diǎn)既往有慢阻肺或肺大泡病史。表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓。紫紺、患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、呼吸音減弱或消失。胸片可見(jiàn)患側(cè)肺紋理消失，透亮度增加，肺壓縮。932023/3/28治療張力性氣胸應(yīng)迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓迅速減壓，以保全病人的生命。后行胸腔插管和水下封閉引流。預(yù)防感染。942023/3/28自發(fā)性食管破裂spontaneousesophagealrupture

952023/3/28病因發(fā)生于腹內(nèi)壓驟然升高的情況下，約70％～80％的病例在惡心及劇烈嘔吐之后，暴食、飲酒后發(fā)生者較多見(jiàn)。用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癰發(fā)作及舉重。當(dāng)用力吞咽時(shí)食管壁承受的壓力突然增加，可引起食管破裂。962023/3/28臨床特點(diǎn)劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛。疼痛的部位與食管破口的位置有關(guān)，食管上段破裂常訴胸痛、中段破裂訴腹痛、下段破裂訴腹痛和背痛。吞咽或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴有嘔血、呼吸急促、脈率增快、血壓降低等，病情危重，進(jìn)展迅速，由于劇烈疼痛、失血多等因素可很快發(fā)生體克。972023/3/28空氣及內(nèi)容物自食管破裂處外逸至縱隔，形成縱隔氣腫、縱隔炎和縱隔膿腫。氣體經(jīng)縱隔至而部、頸部和胸部形成皮下氣腫?？v隔胸膜破裂后，繼發(fā)形成氣胸、液氣胸、胸腔積液或膿氣胸，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒血癥及中毒性體克。后期可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，如治療不及時(shí)或措施不當(dāng)病情可進(jìn)一步惡化，以致發(fā)生多器官功能衰竭，病死率逐漸升高。982023/3/28輔助檢查90％胸片均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或積液。造影劑經(jīng)食管破口逸入周?chē)M織或胸膜腔內(nèi)。胸腔穿刺胸腔積液化驗(yàn)淀粉酶增高，常呈酸性，抽取或引流物中含有食物殘?jiān)?。口服亞甲藍(lán)(美藍(lán))引流出藍(lán)色胸液可確診。992023/3/28治療急診處理。一經(jīng)確診，立即急診手術(shù)。1002023/3/28

急性胸痛包括很多種疾病，以上所講的是急診遇到最多，也是最為危險(xiǎn)的5種疾病，作為急診醫(yī)生一定要對(duì)這5種胸痛提高警惕，并且要很好地掌握這5種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和急診處理的正確思維方式。1012023/3/28幾點(diǎn)啟示一定要時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性。一定要掌握這些疾病主要的臨床特征。要有鑒別這些疾病合理流程思維。要能夠合理安排利用必要的檢查手段。1022023/3/28急診胸痛的標(biāo)準(zhǔn)化分診流程和管理1032023/3/28為什么分診？10%胸痛主訴患者。識(shí)別危及生命的幾種胸痛非常重要。為避免不良后果，有一部分患者收治入院。其中很大部分排除了高危情況（矯枉過(guò)正）。額外產(chǎn)生費(fèi)用：50-80