膽囊結(jié)石合并膽囊炎教學(xué)查房

第一頁，共56頁。教學(xué)查房的目標第二頁，共56頁。本次查房的目的第三頁，共56頁。第四頁，共56頁。病史介紹第五頁，共56頁。輔助檢查第六頁，共56頁。術(shù)前診斷第七頁，共56頁。什么是膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見于成年人，以女性多見。但隨著年齡的增長其性別差異逐漸減小。膽囊結(jié)石是綜合因素作用的結(jié)果，主要與脂代謝異常，膽囊細菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。第八頁，共56頁。解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)第九頁，共56頁。膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁的生成途徑路徑：肝細胞肝內(nèi)膽管肝總管膽囊管膽總管十二指腸乳頭

2、膽汁的成分及功能：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。主要功能為促進脂肪，脂溶性維生素的吸收，刺激腸蠕動，抑制腸內(nèi)致病菌生長第十頁，共56頁。病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成第十一頁，共56頁。膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。第十二頁，共56頁。病理過程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎第十三頁，共56頁。臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：多發(fā)生夜間痛消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等黃疸發(fā)熱體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊第十四頁，共56頁。Murphy征陽性

墨菲斯征是醫(yī)生檢查膽囊炎的一種檢查方法，而墨菲斯征陽性(Murphy氏征陽性)急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點(膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處)，首先以拇指用中度壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時.發(fā)炎的肌囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。第十五頁，共56頁。為什么膽囊結(jié)石容易夜間痛？體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，使膽汁排空受阻，膽囊強烈收縮所致，一般建議右側(cè)臥位。迷走神經(jīng)使消化道平滑肌運動增強，晚間，特別是入睡后，迷走神經(jīng)的興奮性逐漸增強，膽囊平滑肌劇烈收縮也會引發(fā)疼痛。第十六頁，共56頁。輔助檢查B超：首選CTMRI第十七頁，共56頁。相關(guān)治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥：合并嚴重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人手術(shù)治療：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是首選方法第十八頁，共56頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在腹腔鏡窺視下，通過腹壁的3-4個小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。第十九頁，共56頁。大家一起來思考？

該病人術(shù)前主要存在那些護理問題呢？第二十頁，共56頁。術(shù)前護理護理診斷疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏與缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識有關(guān)有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)第二十一頁，共56頁。疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：(1)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸(2)禁食、減輕腹脹和腹痛評價：患者術(shù)前疼痛評分為1分，不影響休息睡眠。第二十二頁，共56頁。

第二十三頁，共56頁。焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預(yù)后有關(guān)

目標:減輕患者的思想顧慮，使患者的情緒穩(wěn)定措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果,介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理第二十四頁，共56頁。知識缺乏

與缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識有關(guān)

目標:了解疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識措施：提供疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識與家屬充分講解疾病的發(fā)展，術(shù)前準備及適應(yīng)證，手術(shù)基本過程讓病人了解相關(guān)知識，更好的配合治療護理評價患者對疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識有一定了解第二十五頁，共56頁。有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)目標：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液補液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生第二十六頁，共56頁。病情進展第二十七頁，共56頁。大家一起來思考？

該病人術(shù)后主要存在那些護理問題呢？第二十八頁，共56頁。術(shù)后護理護理診斷疼痛

術(shù)后與切口有關(guān)知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有體液不足的危險與手術(shù)后需要禁食有關(guān)第二十九頁，共56頁。護理目標疼痛

患者疼痛減輕或得到控制知識缺乏患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識自理能力下降病人的需求得到滿足有體液不足的危險

患者體液得以維持平衡第三十頁，共56頁。我來問，親們答。。。。

疼痛病人的護理措施有哪些呢？第三十一頁，共56頁。護理措施疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸予疼痛評分方法宣教，指導(dǎo)患者正確評分，及時評估了解患者疼痛情況觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥適當心理護理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法評價：患者主訴疼痛現(xiàn)評分為1分，不影響休息睡眠。第三十二頁，共56頁。我來問，親們答。。。。

知識缺乏病人的護理措施有哪些呢？第三十三頁，共56頁。護理措施知識缺乏加強與病人溝通，了解病人的真實感受，滿足病人的需求。為病人介紹相關(guān)知識及手術(shù)方式時，選用通俗易懂的語言。對患者對知識的掌握情況進行效果評價。評價：患者能了解自身疾病的相關(guān)知識，能主動配合治療和護理。第三十四頁，共56頁。我來問，親們答。。。。

自理能力下降的護理措施有哪些呢？第三十五頁，共56頁。護理措施自理能力協(xié)助滿足病人日常生活需要向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足第三十六頁，共56頁。我來問，親們答。。。。

怎樣預(yù)防病人體液不足及采取的護理措施有哪些呢？第三十七頁，共56頁。護理措施有體液不足的危險密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤給予外周淺靜脈留置針，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補液及時評估患者有無口干等主訴評價：患者無體液不足的表現(xiàn)第三十八頁，共56頁。潛在并發(fā)癥術(shù)后膽瘺出血第三十九頁，共56頁。我來問，親們答。。。。

作為護理人員的我們應(yīng)該如何觀察病人是否出現(xiàn)膽瘺呢？第四十頁，共56頁。膽瘺需要那些護理措施？加強病情觀察（1）觀察病人術(shù)后有無出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹脹和腹痛等膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)及腹腔感染、腹腔膿腫的表現(xiàn)。（2）觀察有無面色蒼白、脈搏增快、出冷汗、尿量減少等感染性休克的表現(xiàn)（3）有引流管者，嚴格觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，觀察傷口敷料有無滲液。出現(xiàn)以上現(xiàn)象之一，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)師進行相應(yīng)的處理。第四十一頁，共56頁。大家一起來思考？

術(shù)后早期患者很容易引起出血，那么我們應(yīng)怎樣加強預(yù)防和護理呢？第四十二頁，共56頁。術(shù)后出血的護理術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落，凝血功能障礙所致，應(yīng)加強預(yù)防和觀察。1.觀察引流管的顏色性質(zhì)和量。2.加強觀察：術(shù)后早期病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)時，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進行相應(yīng)的急救和護理。第四十三頁，共56頁。大家一起來思考？

作為護理人員的我們應(yīng)該如何對該病人進行出院宣教呢？第四十四頁，共56頁。健康宣教腹腔鏡術(shù)后一個月內(nèi)避免提重物，保持切口干燥，及時觀察敷料有無滲血滲濕，警惕切口感染和脂肪液化，如出院后7天內(nèi)不慎污染應(yīng)及時消毒，必要時及時來我院就診。第四十五頁，共56頁。術(shù)后2周后進行B超、肝功能復(fù)查，如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血等及時來院檢查治療第四十六頁，共56頁。第四十七頁，共56頁。第四十八頁，共56頁。讓我們來思考一下……如果術(shù)后2小時心率增快,血壓持續(xù)下降，最低收縮壓8l，舒張壓47，面色蒼白、冷汗、腹痛加重,腹腔引流管有大量鮮紅色血性液體流出，床旁B超示腹腔大量積液積血，考慮什么并發(fā)癥？如何處理？第四十九頁，共56頁。失血性休克病人的處理及時匯報醫(yī)生建立兩條以上靜脈通路，擴充血容量體位維持呼吸道通暢，給氧檢測生命體征，意識，CVP，尿色,尿量等糾正酸堿紊亂避免搬動，注意保溫積極做好手術(shù)準備意識清醒的病人做好心理護理第五十頁，共56頁。大家一起來思考？

如果該病人有引流管，我們又該如何觀察護理他的引流管呢?第五十一頁，共56頁。正確擠壓引流管使之保持通暢第一步：用一手拇指與食指將引流管出口處約5-10cm處反折。第二步：另一手捏成半拳狀由上到下擠捏引流管。即：示指、中指、無名指、小指指腹及大魚肌用力，快速擠捏引流管。第三步：一手食指、拇指