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不明原因的消化道出血診治流程中南大學(xué)湘雅二院ContentsOGIB的概念1OGIB出血病灶不易發(fā)現(xiàn)的因素2OGIB病因與部位34OGIB的診斷方法及流程5OGIB的治療不明原因消化道出血(ObsucreGasrointestinalBleeding,OGIB)概念:
是指經(jīng)過(guò)常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(胃鏡、結(jié)腸鏡)和X線小腸鋇餐檢查或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)的發(fā)作的消化道出血。占消化道出血的3%~5%。OGIB分類:隱性出血:反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血或大便隱血實(shí)驗(yàn)(+)。顯性出血:表現(xiàn)為黑便、便血或嘔血等肉眼可見(jiàn)的出血。
不明原因消化道出血的概念導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素由于引起消化道出血的原因很多,包括炎癥、機(jī)械損傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素,導(dǎo)致對(duì)其診斷的困難;病變可能位于內(nèi)鏡難以達(dá)到的部位,如Treitz韌帶遠(yuǎn)端、空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、膽道出血、克羅恩病及憩室等;除非有活動(dòng)性出血,某些病變的表現(xiàn)并不明顯;在內(nèi)鏡檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血;導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素缺乏內(nèi)鏡的重復(fù)檢查,如內(nèi)鏡檢查時(shí),病灶已停止出血,難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略;臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。OGIB病因與其他病史(一)上消化道來(lái)源:1.食管/胃:反流性食管炎,糜爛性胃炎/潰瘍/吻合口潰瘍/食管賁門粘膜撕裂癥,卓-艾綜合癥,輸入袢殘端潰瘍/糜爛,食管/胃/十二指腸靜脈曲張,Dieulafoy病變(杜氏潰瘍),胃竇血管擴(kuò)張,門脈高壓性胃病等。2.小腸:十二指腸炎,口炎性腹瀉,Meckel憩室,Crohn病等。(二)下消化道來(lái)源1.結(jié)腸:憩室,缺血性腸病,潰瘍性結(jié)腸炎,其他腸炎,感染(寄生蟲感染如鉤蟲等、結(jié)核性小腸結(jié)腸炎、阿米巴病、巨細(xì)胞病毒等)2.直腸:肛裂、痔瘡(三)任何胃腸道來(lái)源腫瘤(尤其小腸),血管擴(kuò)張/血管發(fā)育不良,口服藥物引起的出血(如NSAID,抗凝劑),血管炎/血管瘤,主動(dòng)脈腸瘺,其他腫瘤(淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤),息肉,毛細(xì)血管擴(kuò)張,淀粉樣變性病,肝腎等臟器衰竭,放射引起的粘膜損傷......(四)腸道外來(lái)源膽道出血,胰腺出血等:經(jīng)膽管或胰腺管流入腸道。OGIB病因與年齡
年齡對(duì)于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定的意義:<40歲的患者:多見(jiàn)于小腸腫瘤如小腸淋巴瘤、類癌、小腸(Meckel)憩室、Dieulafoy?。ㄎ刚衬は潞銖絼?dòng)脈畸形引起的出血)、遺傳性息肉病、克羅恩病、腸型過(guò)敏性紫癜或復(fù)合型過(guò)敏型紫癜等。>40歲的患者:見(jiàn)于腺癌、間質(zhì)瘤、血管性疾?。ù蟾耪?0%)、慢性腎功能衰竭,非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛(Cameron糜爛)、抗凝藥物以及其他少見(jiàn)的病因,如主動(dòng)脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。OGIB與病變的部位整個(gè)消化道均可發(fā)生OGIB,有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師仔細(xì)的重復(fù)檢查是必要的。小腸和腸外來(lái)源的OGIB(如胰膽管)是內(nèi)鏡難以到達(dá)的部位,這些“特殊部位”的病變常成為OGIB的病因。2000年后膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高,對(duì)小腸OGIB的疾病譜有了新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。OGIB與病變的部位有文獻(xiàn)報(bào)道,最常見(jiàn)引起OGIB的小腸出血是腫瘤和血管病變,它們的發(fā)生率與年齡相關(guān),在30-50歲的患者中腫瘤是最常見(jiàn),小于30歲患者M(jìn)eckel憩室最常見(jiàn),老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國(guó)外報(bào)道占5-10%,可見(jiàn)于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等腸外疾病所致的OGIB
一些較少見(jiàn)的OGIB病因可來(lái)源于胃腸道外,使診斷非常困難。胰性出血、膽道出血、主動(dòng)脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血(胃、小腸和結(jié)腸)等。胰腺炎形成的假性囊腫,可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血。急性和慢性胰腺炎可形成假性動(dòng)脈瘤及破裂出血,有12-57%致死率,血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),而增強(qiáng)CT掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段。腸外疾病所致的OGIB肝膽疾病:膽道梗阻伴膽道內(nèi)高壓、膽道嚴(yán)重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷(逆行胰膽管造影、腹腔鏡、膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影、活檢、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等)后出現(xiàn)上消化道出血者,均應(yīng)考慮膽道出血的可能性。罕見(jiàn)的OGIB出血病因:如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(Osler病)、腸道淀粉樣變性等。腸外疾病所致的OGIBOGIB的診斷流程不明原因消化道出血隱形出血顯性出血大出血重復(fù)常規(guī)胃腸鏡+-血管造影小腸CT、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡按病因處理按病因處理隨訪;外科或術(shù)中胃腸鏡;重復(fù)檢查+++--1.支持治療:尤其是急性大出血患者,首先根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況適當(dāng)補(bǔ)液及輸血治療,創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。2.藥物治療:病變部位不明、病變彌漫,不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、血管栓塞治療及治療無(wú)效者,可考慮藥物治療。
如:生長(zhǎng)抑素及其類似物OGIB的治療
3.內(nèi)鏡下治療4.血管造影下栓塞等治療:主要用于OGIB急性大出血5.病因治療:一旦病因明確,即針對(duì)病因進(jìn)行治療。OGIB的治療
ThankYou!CompanyLogo附錄資料:不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒(poisoning):化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害,稱之為中毒分為:急性中毒和慢性中毒毒物來(lái)源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病,臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療,除去病因治療以外,多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療,反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢,明確與中毒相關(guān)體征:1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾,及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)??茣?huì)診,選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確,并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧(紫紺)急性溶血性貧血,血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄
血液凈化:血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來(lái)研究表明:洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過(guò)程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生,可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥:食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒,內(nèi)科保守治療無(wú)效,病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒(甲醇中毒、百草枯中毒)血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問(wèn)題急性有機(jī)磷中毒(AOPP)的救治中熱點(diǎn):中間綜合征(IMS)
臨床上口服中毒患者中,IMS發(fā)生率為20%,臨床表現(xiàn)多樣性,嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生,兩者因果關(guān)系尚難以確定。
IMS發(fā)病機(jī)制可能包括:遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療(一)在AOPP中毒早期,及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制,為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上,復(fù)能劑應(yīng)用足量后,阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療,直至ChE恢復(fù)60%以上,阿托品逐漸減量。長(zhǎng)托寧不同于阿托品,對(duì)膽堿能受體(M受體)亞型有選擇性阻斷作用,比阿托品的毒副作用小,有效劑量小,持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療(二)AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦:先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量,然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷酰化膽堿酯酶“老化”(脫烷基反應(yīng)),時(shí)間為24~36小時(shí),所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示:丁酰膽堿酯酶(BChE)、對(duì)氧磷酶(PonE)是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用,PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1(GSTM1)缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治(一)百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物,人口服致死量約為3g(50mg/kg),也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚,一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體,中毒產(chǎn)生超氧自由基,化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì),脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致肺纖維化(呼吸衰竭)?;蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過(guò)程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療,如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治(二)洗胃:白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來(lái)主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素:1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問(wèn)題(一)典型的臨床表現(xiàn):頭痛、頭暈、肌無(wú)力以及意識(shí)障礙,有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí),神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對(duì)于疑似CO中毒病例有較大的診斷價(jià)值(診斷時(shí)間性),對(duì)吸煙和非吸煙患者,COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn):部分患者經(jīng)過(guò)積極治療,意識(shí)恢復(fù)后,經(jīng)過(guò)2~60天的“假愈期”,突然又出現(xiàn)意識(shí)障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變,稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。遲發(fā)性腦病的發(fā)生與CO中毒程度不成比例。CO中毒救治的若干問(wèn)題(二)治療:高壓氧療(HBO)CO中毒發(fā)生6小時(shí)之內(nèi),尤其是對(duì)兒童、懷孕婦女、有神經(jīng)-精神癥狀患者、有心肺異常變化的患者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧療。
重復(fù)的高壓氧療,是否能減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,目前沒(méi)有很好的隨機(jī)對(duì)照證明。CO中毒救治的若干問(wèn)題(三)精神類藥物中毒的救治若干問(wèn)題(一)藥物的分類:1苯二氮卓類BZD2巴比妥類3非巴比妥類/非BZD4吩噻嗪類(氯丙嗪、奮乃靜等)藥理/中毒機(jī)制:BZD增強(qiáng)GABA,
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