昏迷病人院內(nèi)急救流程5.30淺論

昏迷病人院內(nèi)急救主講人：楊金旭昏迷概念病因病情評(píng)估判斷昏迷程度觀察生命體征救治原則昏迷患者護(hù)理常規(guī)成功搶救的標(biāo)準(zhǔn)昏迷是各種原因（中樞或全身性疾?。┮鹩X醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失，任何刺激均不能將其完全喚醒。病因顱內(nèi)感染全身疾病顱內(nèi)疾病

感染性疾病

腦血管病顱內(nèi)疾病顱內(nèi)占位性病變

顱腦外傷

其他如流腦、乙腦等腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦腫瘤、腦寄生蟲等腦挫傷、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫等如顱內(nèi)壓綜合征、癲癇等全身疾病1、急性重癥感染2、內(nèi)分泌與代謝性疾病3、水、電解質(zhì)平衡紊亂4、中毒5、物理性與缺氧性損害如敗血癥、肺炎、傷寒等如肝性腦病、肺性腦病、酮癥酸中毒、低血糖、甲狀腺危象等稀釋性低鈉血癥等安眠藥、有機(jī)磷、酒精、CO、嗎啡等病史收集發(fā)病緩急伴隨癥狀既往健康狀況服藥史環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)一、發(fā)病緩急1、急驟發(fā)生的昏迷：多為意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可見于慢性疾患所引起的急性并發(fā)癥，如急性腦血管病、阿-斯綜合征、腦疝等2、漸進(jìn)加重的昏迷：多見于中毒或代謝性腦病、中樞系統(tǒng)感染等。這些病人在意識(shí)障礙前多半有原發(fā)病的癥狀，且原發(fā)病隨意識(shí)障礙的加重而加重二、伴隨癥狀

注意有無以下癥狀：發(fā)熱、頭痛嘔吐、咯血、嘔血黃疸、浮腫Bp變化，尿便異常，抽搐等以及這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序三、既往健康狀況

1、有無心、肝、腎、肺等臟器的慢性疾患

2、有無糖尿病、高血壓以及類似的昏迷史等四、服藥史1、平時(shí)有無應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜藥或精神藥物的習(xí)慣及劑量2、糖尿病病人注射胰島素的劑量和時(shí)間等五、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)1、季節(jié)：冬季考慮CO中毒：夏季考慮中暑2、晨起發(fā)現(xiàn)的昏迷病人：CO中毒、服毒或低血糖3、公共場(chǎng)所的昏迷病人：癲癇、腦出血、阿-斯綜合征等4、發(fā)病期狀況：注意情緒激動(dòng)的可能誘因5、病人周圍的事物：藥瓶、未服完的藥片或農(nóng)藥6、是否外傷：注意可能的頭部外傷史以及可能發(fā)生頭部外傷的現(xiàn)場(chǎng)判斷昏迷程度昏迷分級(jí)疼痛刺激反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征淺昏迷中昏迷深昏迷有反應(yīng)重刺激可有無反應(yīng)可有很少無存在減弱或消失消失存在遲鈍消失無變化輕度變化明顯變化觀察生命體征體溫脈搏呼吸血壓瞳孔一、體溫1、高熱提示有感染性或炎癥性疾患2、過高可能為中暑或中樞性高熱（腦干或下丘腦損害）3、過低提示為休克、甲低、低血糖、凍傷或鎮(zhèn)靜安眠過量二、脈搏脈搏不齊可能為心臟病1、微弱無力提示休克或內(nèi)出血等2、過速可能為休克、心力衰竭、高熱、或甲亢危象3、過緩可能為房室傳導(dǎo)阻滯或阿-斯綜合征4、緩慢有力提示顱內(nèi)壓增高三、呼吸1、深而快的規(guī)律呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸2、淺而快速的規(guī)律呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒一起的呼吸衰竭3、腦的不同部位的損害可出現(xiàn)特殊的呼吸類型，如潮式呼吸提示大腦半球廣泛損害，中樞性過度呼吸提示病變位于中腦被蓋部四、血壓顱內(nèi)壓增高血壓過高高血壓腦病腦出血脫水休克血壓過低心急梗死鎮(zhèn)靜安眠藥中毒深昏迷狀態(tài)五、瞳孔正常瞳孔直徑為2.5~4mm<2mm為瞳孔縮小>5mm為瞳孔散大五、瞳孔1、雙側(cè)瞳孔縮小見于嗎啡中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，如瞳孔針尖樣縮?。ㄐ∮?mm），常為腦橋病變的特征2、雙側(cè)瞳孔散大見于阿托品、654-2、多巴胺等藥物中毒3、雙側(cè)瞳孔散大且對(duì)光反射消失表示病情危重4、兩側(cè)瞳孔大小若相差0.5mm以上，常見于小腦天幕疝及Horner征。

救治原則1、了解患者昏迷的原因，迅速判斷患者昏迷的程度。2、保持呼吸道通暢。開放氣道、頭偏向一側(cè)、吸痰、給氧。有呼吸、心跳驟停者，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。救治原則3、上心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，并做好記錄4、迅速建立靜脈通道用靜脈留置針抽血、輸液，留取常規(guī)標(biāo)本，如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等，監(jiān)測(cè)快速血糖。5、針對(duì)病因進(jìn)行搶救、治療等。病情穩(wěn)定后，送患者完善相關(guān)檢查6、按昏迷患者護(hù)理常規(guī)護(hù)理昏迷患者護(hù)理常規(guī)1、去枕平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)的假牙，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷和舌后墜2、煩躁不安者，應(yīng)加床欄，必要時(shí)用約束帶，以防墜床，修剪指甲，以防抓傷3、按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)，定期更換胃管，每周1～2次4、視病情記錄出入水量5、注意口腔護(hù)理，每日3～4次，保持床褥清潔干燥，定期翻身，防止褥瘡昏迷患者護(hù)理常規(guī)6、兩眼不能閉合者，應(yīng)涂眼膏保護(hù)角膜，每日兩次，并蓋鹽水紗布，經(jīng)常保持濕潤(rùn)，張口呼吸者，并蓋濕紗布7、備好一切用藥，以免延誤搶救8、注意保暖和降溫，防止?fàn)C傷和凍傷搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)神志恢復(fù)，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，對(duì)外界逐步恢復(fù)正常反應(yīng)，有的可能遺留腦后遺癥附錄資料：不需要的可以自行刪除急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭(zhēng)取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長(zhǎng)托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識(shí)障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對(duì)于疑似CO中毒病例有較大的診斷價(jià)值（診斷時(shí)間性），對(duì)吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn)：部分患者經(jīng)過積極治療，意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過2~60天的“假愈期”，突然又出現(xiàn)意識(shí)障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變，稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。遲發(fā)性腦病的發(fā)生與CO中毒程度不成比例。CO中毒救治的若干問題（二）治療：高壓氧療（HBO）CO中毒發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，尤其是對(duì)兒童、懷孕婦女、有神經(jīng)-精神癥狀患者、有心肺異常變化的患者應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧療。

重復(fù)的高壓氧療，是否能減輕患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，目前沒有很好的隨機(jī)對(duì)照證明。CO中毒救治的若干問題（三）精神類藥物中毒的救治若干問題（一）藥物的分類：1苯二氮卓類BZD2巴比妥類3非巴比妥類/非BZD4吩噻嗪類（氯丙嗪、奮乃靜等）藥理/中毒機(jī)制：BZD增