高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識解讀修訂

高尿酸血癥和痛風(fēng)治療

中國專家共識解讀第一頁，共54頁。目錄共識要點高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療第二頁，共54頁。中國HUA呈高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地趨勢HUA是多種心血管危險因素及疾病的獨立危險因素HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于藥物選擇生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略痛風(fēng)應(yīng)嚴(yán)格控制SUA在360μmol/L以下，最好到

300μmol/L，并長期維持)核心信息對于無癥狀的HUA，建議應(yīng)予以積極、分層治療第三頁，共54頁。前言HUA的患病率達(dá)5%~23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國家的水平HUA是代謝性疾病的獨立危險因素，與痛風(fēng)更是密不可分對于無癥狀HUA是否有必要治療及治療標(biāo)準(zhǔn)等問題，尚未達(dá)成一致意見中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織專家共同制定《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》，為臨床提供指導(dǎo)作用第四頁，共54頁。

目錄共識要點高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療第五頁，共54頁。HUA流行病學(xué)HUA的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，男性高于女性HUA有一定地區(qū)差異，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)HUA患病率高與攝入過多高嘌呤食品以及大量飲用啤酒等因素有關(guān)中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998,2（2）：75-78；疾病控制雜志2003年7月第7卷第4期：305-308；中國熱帶醫(yī)學(xué).2004年第6卷第6期：1083-1084平均男性女性3025201510501998上海2003南京2004廣州(%)第六頁，共54頁。HUA的危害大量的研究證據(jù)顯示：HUA與代謝綜合征（MetabolicSyndrome，MS）、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素

TheAmericanJournalofMedicine,Vol125,No7,July2012：679-687美國2007-2008年全國健康營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果（注：5707例痛風(fēng)患者，年齡>20歲）高血壓2期以上CKD肥胖糖尿病腎結(jié)石心梗心衰腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況14%10%第七頁，共54頁。HUA與代謝綜合征顯著正相關(guān)美國第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查（1988-1994）對8669例年齡在20歲以上的患者分析表明，隨著血尿酸（SUA)升高，MS發(fā)生率明顯增加1。研究同時發(fā)現(xiàn)，SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)2,3。1.TheAmericanJournalofMedicine(2007)120：442-447；2.ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044；3.MetabSyndrRelatDisord,2013,11:157-62.<360360-414420-474480-534540-594>60080%70%60%50%40%30%20%10%0%18.90%36%40.80%59.70%62%70.70%SUA水平與MS發(fā)生率MS第八頁，共54頁。HUA對代謝病危害的相關(guān)機(jī)理（IR）胰島素抵抗與血尿酸之間存在相互促進(jìn)，相互影響的關(guān)系HUA既是胰島素抵抗的原因也是胰島素抵抗的結(jié)果第九頁，共54頁。

SUA是糖尿病發(fā)生的強(qiáng)大而獨立危險因素1.Endocrine,2011,40:

109-116；2.DiabetesCare,2009,32:1737-1742；3.DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER2,FEBRUARY2008血尿酸分組參加人數(shù)（例）風(fēng)險比（95%CI）模型1模型2模型31(≤267μmol/L)1,153(77)1.00(參考值)1.00(參考值)1.00(參考值)2(268-310μmol/L)1,141(94)1.30(0.96-1.76)1.14(0.83-1.57)1.08(0.78-1.49)3(311-370μmol/L)1,175(120)1.63(1.21-2.19)1.23(0.89-1.67)1.12(0.81-1.53)4(＞370μmol/L)1,067(171)2.83(2.13-3.76)1.92(1.41-2.62)1.68(1.22-2.30)趨勢P值＜0.001＜0.001＜0.0011SD增量4,536(462)1.53(1.39-1.67)1.37(1.23-1.52)1.31(1.18-1.46)模型1：校正年齡與性別后；模型2：模型1+BMI+腰圍；模型3：模型2+靜/動脈壓+高密度脂蛋白

HUA是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素第十頁，共54頁。SUA是高血壓發(fā)病的獨立危險因素對18個前瞻性隊列研究共55607例參試者的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示：HUA明顯增加高血壓發(fā)生的風(fēng)險(校正RR1.41,95%CI1.23–0μmol/L，高血壓發(fā)生的1.58)SUA水平每增加60μmol/L相對危險增加13%(95%CI1.06–1.20)ArthritisCareRes(Hoboken),2011,63:102-110013Selby1990Taniguchi2001Imazu

2001Nakanishi2003Sundstrom2005Peristein2006Mellen2006Krishnan2007Forman2009Forman2007總計I-平方=74.5%p=0.000Shankar20062.19(1.20,3.98)1.96(1.51,2.53)2.03(1.02,3.90)1.58(1.26,1.99)1.59(1.22,2.07)1.64(1.41,1.93)1.08(0.93,1.39)1.23(1.10,1.38)1.14(1.09,1.20)1.08(0.71,1.63)1.89(1.26,2.82)1.41(1.23,1.56)研究ID風(fēng)險比(95%CI)第十一頁，共54頁。HUA加重代謝綜合征與其互為因果HUA是如下代謝綜合征的獨立危險因素：2型糖尿病、高血壓HUA與如下代謝綜合征顯著相關(guān)：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥第十二頁，共54頁。SUA可預(yù)測心血管及全因死亡

1.ArthritisRheum,2009,61:225-232；2.Atherosclerosis,2013,226:220-2273.Atherosclerosis,2011,219:334-341我國臺灣一項前瞻性隊列研究中，對41,879例男性和48,514例女性（年齡均>35歲），平均隨訪8.2±1.3年。結(jié)果顯示：血尿酸是普通人群、全因死亡和心血管死亡的高危人群（高血壓和糖尿?。┮约暗臀Ｈ巳夯颊叩娜蛩劳?、總心血管事件和缺血性卒中的獨立危險因素（TC<150mg/dl,Glu<100mg/dl,BMI<27kg/m2,SBP<130mmHg,DBP>85mmHg,無降糖和降壓用藥史）第十三頁，共54頁。HUA增加缺血性卒中的發(fā)生率卒中發(fā)生率Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)2009Vol.61,No.7,2009,pp885–892卒中發(fā)生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80總體：RR=1.47，95%CI1.19-1.76第十四頁，共54頁。HUA增加糖尿病腎病的風(fēng)險入選2108例2型糖尿病患者研究證明：高尿酸可導(dǎo)致GFR降低以及蛋白尿的產(chǎn)生，糖尿病腎病增加HUA是腎衰竭的顯著預(yù)測因素如圖，ACR和SUA濃度對腎病飲食改良(MDRD)產(chǎn)生了影響。即便SUA在正常范圍，隨著其濃度增加，MDRD依然下降，表示其腎小球濾過率(GFR)也降低（MDRD為GFR評估公式）ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：腎病飲食調(diào)整P＜0.05第十五頁，共54頁。SUA是慢性腎功能衰竭發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測因素血尿酸>392μmol/L，發(fā)生慢性腎衰風(fēng)險明顯增加：男性增加94%（HR1.94，95%CI1.20–3.14,P=0.007)女性增加420%（HR5.20,95%CI1.90–14.2,P=0.01)NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566隨訪時間（年）男性女性累計風(fēng)險Q5組(392-480μmol/L)Q1-4組Q5組(392-480μmol/L)Q1-4組第十六頁，共54頁。SUA是急性腎功能衰竭發(fā)生的強(qiáng)有力預(yù)測因素2449例不同尿酸水平的參試者的隊列研究顯示：血尿酸是急慢性腎衰發(fā)生的強(qiáng)有力的預(yù)測因素。SUA每升高60μmol/L，發(fā)生急性腎衰的風(fēng)險增加74%（95%CI33–127%）NephrolDialTransplant(2011)26:2558–2566隨訪時間（年）累計風(fēng)險Q1-4組Q5組(392-480μmol/L)第十七頁，共54頁。HUA是痛風(fēng)發(fā)生的根本原因血尿酸≥0.6mmol/L（10mg/dL）時痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%血尿酸<0.42mmol/L（7mg/dL）時痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223發(fā)生痛風(fēng)的相對危險痛風(fēng)累計發(fā)病率（%）第十八頁，共54頁。無論尿酸高低，痛風(fēng)均應(yīng)降尿酸治療由于應(yīng)激反應(yīng)，文獻(xiàn)報道有11%-49%的痛風(fēng)患者急性期血尿酸水平正常1，急性期之后血尿酸水平明顯升高1.JournalofFamilyPractice.2011;60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304研究者患者數(shù)血尿酸正常率MalikA,etal.8211%LoganJA,etal.3843%ParkYB,etal.22612%SchlesingerN,etal.33932%UranoW,etal.4149%第十九頁，共54頁。血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低267例有過＞1次發(fā)作史的痛風(fēng)患者，血尿酸＜300μmol/L，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L復(fù)發(fā)率將近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout..ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446英國風(fēng)濕協(xié)會痛風(fēng)指南建議痛風(fēng)控制目標(biāo)為：血尿酸＜300μmol/L，以利于痛風(fēng)石的溶解第二十頁，共54頁。血尿酸越低，痛風(fēng)石溶解越快研究表明，SUA水平與尿酸結(jié)石溶解速率呈線性負(fù)相關(guān)，將SUA保持在240μmol/L以下痛風(fēng)石溶解速率最快。（μmol/L)SUA濃度痛風(fēng)石溶解速度（mm/月）Arthritis&RheumatismVol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.10511第二十一頁，共54頁。目錄共識要點高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療第二十二頁，共54頁。高尿酸形成原因多基因遺傳變異，以腎小管排泄尿酸減少為主Down綜合征（Downsyndrome)藥物：小劑量阿司匹林，利尿劑，環(huán)孢素代謝性疾?。禾悄虿⊥Y，乳酸中毒，甲減/甲亢呼吸性酸中毒，妊高癥遺傳性酶缺陷飲食：造血組織疾?。汗撬柙錾约膊?，溶貧系統(tǒng)性疾?。恒y屑病藥物：細(xì)胞毒藥物等排泄減少（90%）產(chǎn)生過多（10%）高尿酸形成原因第二十三頁，共54頁。HUA的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型診斷分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成過多型5-10%＞0.51＜6.2混合型5%正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)HUA的分型診斷(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA)第二十四頁，共54頁。

目錄共識要點高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療第二十五頁，共54頁。HUA的篩查和預(yù)防關(guān)注和篩查高危人群高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史定期檢測SUA，及早發(fā)現(xiàn)HUA避免各種危險因素:飲食因素藥物因素小劑量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿劑和噻嗪類利尿劑、環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在腎小管的排泄從而升高SUA疾病因素HUA多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對這些患者進(jìn)行SUA檢測，及早發(fā)現(xiàn)HUA第二十六頁，共54頁。目錄共識要點高尿酸血癥的流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥的分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥的篩查與預(yù)防高尿酸血癥的治療第二十七頁，共54頁。HUA患者SUA的控制目標(biāo)及治療起點控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L治療起點：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）第二十八頁，共54頁。HUA的治療

生活指導(dǎo)生活方式改變：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等改變生活方式同時也利于對伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開展患教，提高患者防治意識，提高依從性1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103薈萃分析顯示：即使經(jīng)過嚴(yán)格的飲食控制也只能降低10%~18%的SUA或使SUA降低60~90μmol/L第二十九頁，共54頁。適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。第三十頁，共54頁。積極治療與SUA升高相關(guān)的危險因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第三十一頁，共54頁。HUA的治療避免長期使用可能造成尿酸升高的藥物權(quán)衡利弊后去除可能致尿酸升高藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素

第三十二頁，共54頁。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。第三十三頁，共54頁。痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診痛風(fēng)急性期治療：24小時內(nèi)，服用非甾體類藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療。痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個月；無效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個月；同時，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個痛風(fēng)石）時，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過后（對于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUA的控制目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為＜360μmol/L；

＜300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征第三十四頁，共54頁。HUA的治療路徑有痛風(fēng)癥狀/體征？SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女)SUA>540μmol/L420（男）360(女)<SUA<540μmol/L生活指導(dǎo)+降尿酸治療生活指導(dǎo)3-6個月痛風(fēng)治療路徑有CV危險因素或CV及代謝性疾?。扛吣蛩嵫Y有無有無每3個月檢測SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生長期控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L(痛風(fēng)者<300μmol/L)無效中華內(nèi)分泌代謝雜志2013年11月第29卷第11期ChinJEndocrinolMetab,November2013,Vol.29,No.11第三十五頁，共54頁。降尿酸藥物的選擇目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）包括別嘌呤醇，非布索坦增加尿酸排泄的藥物：包括：苯溴馬隆，丙磺舒代表藥物：苯溴馬隆：抑制腎小管尿酸-陰離子交換劑URAT1，抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血尿酸CleveClinicJMed,2002,69:594-608.第三十六頁，共54頁。密切監(jiān)測別嘌呤醇的超敏反應(yīng)

別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與白細(xì)胞抗原HLA-B*5801密切相關(guān)中國漢族、泰國基因陽性率6-10%，朝鮮族12%，白人僅為2%2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）建議：亞裔人群使用前，應(yīng)行HLA-B*5801快速PCR檢測，陽性者禁用

最常見的是剝脫性皮炎，死亡率達(dá)20%~25%使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險因素ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-1461嚴(yán)重藥疹中毒性表皮壞死松解癥Stevens-Johnson綜合征系統(tǒng)性疾?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞增多癥、脈管炎）第三十七頁，共54頁。別嘌呤醇——作用機(jī)制結(jié)構(gòu)和嘌呤類似——非選擇性抑制酶活性→影響其他嘌呤及嘧啶代謝。除了抑制黃嘌呤氧化酶（XO）之外，還抑制嘌呤和嘧啶通路的其他酶嘌呤和嘧啶代謝中的其它酶類(如:鳥嘌呤脫氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)?！鷮?dǎo)致不良反應(yīng)較多，毒副作用比較大服用該藥的患者中，約有5%的患者不耐受，因為它的毒副作用而終止治療，可能出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、腎損害以及致命的過敏性肝壞死。約有2%的病人不良反應(yīng)嚴(yán)重，這其中的20%甚至死亡。只抑制還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→需重復(fù)大劑量給藥維持較高的藥物水平→導(dǎo)致藥物蓄積,從而產(chǎn)生藥物毒性。別嘌呤醇第三十八頁，共54頁。起始劑量≤100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者起始劑量≤50mg/d每周可遞增50～100mg，一日最大量≤600mg肌酐清除率檢查腎功能：-Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/d-Ccr<15ml/min，禁用

別嘌呤醇用法常見不良反應(yīng)1、過敏，重度過敏者禁用（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎，常致死）2、腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。3、對于特定的人群，如：韓國裔，同時有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，發(fā)生別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險性增高第三十九頁，共54頁。SFDA要求別嘌醇新版說明書改版以上是新版說明書在上方最醒目的位置用黑框框出的警示第四十頁，共54頁。輕者：固定性紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重癥多形紅斑型（SJS）、大皰性表皮壞死松解型（TEN）、剝脫性皮炎型別嘌呤醇引起的皮疹第四十一頁，共54頁。Weneed…新型降尿酸藥耐受性更好療效更優(yōu)服用別嘌呤醇患者中藥疹發(fā)生率1.5%-2%病死率：SJS:5-10%;TEN:30-40%服用別嘌呤醇是導(dǎo)致重癥藥疹的最主要原因潛伏期比較長體內(nèi)代謝慢，老年患者因伴有不同程度的腎損害，該藥在體內(nèi)代謝時間長，易蓄積別嘌呤醇——不良反應(yīng)第四十二頁，共54頁。非布司他——作用機(jī)制對黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)↓同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸的作用；

小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對安全?！鷮p中度腎功能不全者安全有效，無需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好非布司他不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑第四十三頁，共54頁。降尿酸藥物對比藥物名稱用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意事項苯溴馬隆50mg/次，1次\日或遵醫(yī)囑可能有胃腸不適、腹瀉，罕見肝損，國外報道發(fā)生率為1/17000作用可因水楊酸鹽而減弱與降壓、降脂和降糖藥合用無相互影響多飲水，堿化尿液；重度腎功能不全者需減量別嘌呤醇常用劑量200-300mg/天，3次\日包括胃腸道、皮疹、肝損、骨髓抑制等。偶有嚴(yán)重“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸的藥物合用會減弱藥效，與硫唑嘌呤合用有影響多飲水，堿化尿液；腎功能不全者需減量非布司他40mg或80mg，1次\日最常見的為肝功能異常，嚴(yán)重皮疹及關(guān)節(jié)疼痛禁止與硫唑嘌呤和巰嘌呤合用不推薦無癥狀HUA，用前需檢查肝功能，潛在的心血管風(fēng)險，應(yīng)監(jiān)測心肌梗死和腦卒中的癥狀和體征第四十四頁，共54頁。促排藥是降尿酸首選90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，與抑制尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬隆適用于更廣泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸第四十五頁，共54頁。降尿酸改善腎功能入選267例痛風(fēng)病人，研究降尿酸治療對其腎功能的影響，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，從而改善腎功能。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-31第四十六頁，共54頁。

降尿酸延緩腎病發(fā)展入選51例腎功能不全的HUA患者，分為聯(lián)合降尿酸治療組以及常規(guī)治療組，經(jīng)過一年治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合降尿酸組血肌酐增長率降低50%；降尿酸治療能緩解腎病發(fā)展進(jìn)程，維持患者腎功能穩(wěn)定性。AmJKidneyDis.2006;47:51-59與聯(lián)合降尿酸組相比，常規(guī)治療組一年后明顯有更多的患者腎功能惡化（p=0.015）常規(guī)治療組（n=26）聯(lián)合降尿酸組（n=25）一年后患者腎功能情況腎功能穩(wěn)定腎功能惡化腎衰第四十七頁，共54頁。增加尿酸排泄的藥物-苯溴馬隆適應(yīng)證：用法及用量：原發(fā)性和繼發(fā)性HUA，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)石等。長期使用對腎臟無影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者成人50mg起始，每日一次，早餐后服用約90%患者在1周內(nèi)降到360μmol/L，個別未達(dá)標(biāo)者在此后2周內(nèi)可增加劑量至75-100mg/天初始用藥前2周，注意堿化尿液，使尿液PH維持在6.2~6.9之間初期保持充足飲水1500~2000ml，以促進(jìn)尿酸排泄第四十八頁，共54頁。丙磺舒用法及用