中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

鹿泉區(qū)中醫(yī)院住院醫(yī)師病歷書寫考試一試卷姓名得分1、單項(xiàng)選擇題1、住院記錄可分為（E）。A、住院記錄

B、再次或多次住院記錄

C、24

小時(shí)內(nèi)入出院記D、24

小時(shí)內(nèi)住院死亡記錄

E、以上均是2、主訴的寫作要求以下哪項(xiàng)不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E、文字精華、術(shù)語(yǔ)正確3、對(duì)需獲得患者書面贊同方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由除以下哪項(xiàng)外（E）簽訂知情贊同書。A、患者自己B、法定代理人C、患者受權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)E、醫(yī)院受權(quán)的人員3、主訴的寫作要求以下哪項(xiàng)不正確（D）A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)B、提示疾病的急性或慢性C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D、指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E、文字精練、術(shù)語(yǔ)正確4、病程記錄內(nèi)容包含（

）。A、患者病情變化狀況C、上司醫(yī)師查房建議

B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義D、所采納的診斷舉措及成效E、向患者及近親屬見告的重要事項(xiàng)5、手術(shù)贊同書中包含的內(nèi)容有（）A、術(shù)前診斷，手術(shù)名稱B、上司醫(yī)師查房記錄C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D、患者簽訂建議并署名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者署名6、病歷書寫不正確的選項(xiàng)是（）A、住院記錄需在24小時(shí)內(nèi)達(dá)成B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C、急會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)達(dá)成會(huì)診記錄D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E、手術(shù)記錄由參加手術(shù)者書寫7、主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)該于患者住院

48小時(shí)內(nèi)達(dá)成。內(nèi)容包含（）。A、查房醫(yī)師姓名B、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C、增補(bǔ)的病史和體征、理法方藥D、診斷依照與鑒識(shí)診斷的剖析E、診斷計(jì)劃8、手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實(shí)行前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物件清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行查對(duì)的記錄，輸血病人還應(yīng)付血型、用血量進(jìn)行查對(duì)。應(yīng)有（）查對(duì)、確認(rèn)并署名。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器材護(hù)士D、巡回護(hù)士E、病房當(dāng)班護(hù)士9、術(shù)后初次病程記錄達(dá)成時(shí)限為（）A、術(shù)后6小時(shí)B、術(shù)后8小時(shí)C、術(shù)后D、術(shù)后馬上E、術(shù)后24小時(shí)10、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（

10分鐘）作為病情及診斷情況總結(jié)。A、每個(gè)月B、兩月一次C、由上司醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可取代階段小結(jié)11、既往史包含以下哪幾項(xiàng)（）A、傳得病史及接觸史B、手術(shù)外傷史C、家族遺傳病史D、局灶病史E、預(yù)防接種史及藥物過(guò)敏史12、以下哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）A、轉(zhuǎn)科記錄B、麻醉記錄C、術(shù)前議論記錄D、階段小結(jié)E、出院記錄13、輸血治療知情贊同書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者見告輸血的有關(guān)狀況，并由患者簽訂能否贊同輸血的醫(yī)學(xué)文書。記錄的內(nèi)容包含（）14、現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包含（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳盡狀況B、應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)間順序書寫記錄發(fā)病的時(shí)間、地址、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原由或誘因C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神情、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣味、舌象、脈象等D、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果E、與本次疾病雖無(wú)密切關(guān)系、但仍需治療的其余疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄15、死亡病歷議論記錄應(yīng)

在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)成（

）A、7

天

B、9

天

C、14

天

D、3

天

E、24

小時(shí)16、為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患兩方合法權(quán)益，依據(jù)（）等法律、法例，擬訂中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。A、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》B、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》C、《醫(yī)療事故辦理?xiàng)l例》D、《護(hù)士條例》E、《中藥處方書寫規(guī)范》17、以下對(duì)于電子病歷系統(tǒng)的描繪正確的選項(xiàng)是（）A、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審察、改正的權(quán)限和時(shí)限B、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該擁有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。全部患者的同樣信息均能夠復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校正C、門診電子病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后經(jīng)申請(qǐng)贊同能夠改正D、歸檔后的電子病歷采納電子數(shù)據(jù)方式保留，必需時(shí)可打印紙質(zhì)版本E、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)該保留備份，并按期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該受理以下人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或許復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（）A、患者自己或其代理人B、死亡患者近親屬或其代理人C、為患者支付花費(fèi)的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D、患者受權(quán)拜托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)E、公安、司法機(jī)構(gòu)。19、中成藥處方的書寫，應(yīng)該依照以下要求：（）A、依照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病聯(lián)合采納適合的中成藥B、中成藥名稱規(guī)范C、依據(jù)病人特別狀況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無(wú)需再次署名D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)該注明劑量E、中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方20、中藥飲片處方的書寫，應(yīng)該依照以下要求：()A、應(yīng)該表現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特色要求B、名稱應(yīng)該按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定正確使用C、劑量使用法定劑量單位，原則上應(yīng)該以克(g)為單位D、調(diào)劑、煎煮的特別要求注明在藥品名稱以前E、中藥飲片劑