二甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊

二甲醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊目錄第一章全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容 錯誤!未定義書簽。第一節(jié)醫(yī)院等級評審相關(guān)政策 錯誤!未定義書簽。第二節(jié)如何迎檢 錯誤!未定義書簽。第三節(jié)重要應(yīng)急處理 錯誤!未定義書簽。第二章醫(yī)療管理 錯誤!未定義書簽。第一節(jié)醫(yī)療法律法規(guī) 錯誤!未定義書簽。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量核心制度..................錯誤!未定義書簽。第三節(jié)醫(yī)療安全..........................錯誤!未定義書簽。第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識..............錯誤!未定義書簽。第五節(jié)醫(yī)院感染管理相關(guān)知錯誤!未定義書簽。第六節(jié)醫(yī)保管理應(yīng)知應(yīng)會 錯誤!未定義書簽。第七節(jié)醫(yī)院價格管理應(yīng)知應(yīng)會 錯誤!未定義書簽。第八節(jié)傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會 錯誤!未定義書簽。第九節(jié)藥事管理應(yīng)知應(yīng)會..................錯誤!未定義書簽。第三章其他重點了錯誤!未定義書簽。第四章模擬檢查重要事項 錯誤!未定義書簽。第一節(jié)模擬三級查房 錯誤!未定義書簽。第二節(jié)模擬考核 錯誤!未定義書簽。第三節(jié)其他相關(guān)科室應(yīng)知應(yīng)會目錄 錯誤!未定義書簽。第五章二甲評審現(xiàn)場可能訪談的內(nèi)容 錯!未定義書簽。第一節(jié)醫(yī)院功能任務(wù) 錯誤!未定義書簽。第二節(jié)醫(yī)院服務(wù) !未定義書簽。第三節(jié)患者安全 !未定義書簽。第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改錯誤!未定義書簽。第五節(jié)護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 錯誤!未定義書簽。第六節(jié)醫(yī)院管理 錯誤!未定義書簽。第一章全院員工應(yīng)掌握的內(nèi)容（公共部分）第一節(jié)醫(yī)院等級評審相關(guān)政策一、醫(yī)院等級評審的概念4二、醫(yī)院等級評審的目的和意義目的：促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群從多層次的醫(yī)療服務(wù)要求。（一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。（二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。（三）醫(yī)院工作人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。三、二甲醫(yī)院評審二級醫(yī)院等級評審，由12-14位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進(jìn)行為期2-3天的評審。評審專家組的構(gòu)成：管理、醫(yī)療、護(hù)理和院感、藥學(xué)、后勤、財務(wù)、信息和數(shù)據(jù)、醫(yī)技等8個組。四、醫(yī)院評審的相關(guān)工作程序1、提出評審申請：條件：執(zhí)業(yè)滿三年，不少于6個月的自查自評，書面材料：評審申請書、自評報告等2、上級行政部門（5個工作日內(nèi)）接受申報資料；(10個工作日內(nèi))受理；(20個工作日內(nèi))發(fā)出受理評審?fù)ㄖ唬?0個工作日內(nèi)）組建評審組織；3、周期性評審：分為四部分，行政部門書面的不定期重點評價結(jié)果，評審組織對醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，現(xiàn)場評價（2-3天），社會評價（第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)對行風(fēng)評議及患者滿意度調(diào)查）五、評審檢查方法：現(xiàn)場查看（包括模擬檢查）、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。其中模擬檢查進(jìn)行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。一、如何應(yīng)對檢查者的提問1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4、必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站、郵箱資料等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5、回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8、要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要虛心接受他們的意見或建議并認(rèn)真改進(jìn)。9向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。二、模擬案例檢查時的應(yīng)對1、要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2、模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3、模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4、被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5“呼吸機(jī)故障”時絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。6、時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7、案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。8、會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是XX科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。9、案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10、口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“XX 醫(yī)生（護(hù)士），XX已完成”。11、各個后勤保障部門包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2、全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3、檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。四、迎檢準(zhǔn)備中對全院職工的要求1、牢記本人崗位職責(zé)。2、牢記本人崗位相關(guān)制度。3、熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。4、知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5、參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。6、接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7、儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班、堅守崗位。8、做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9、全員正確掌握滅火器的使用方法。10、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11、全員正確掌握七步洗手法.12、牢記醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。13、”三基三嚴(yán)”指基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。14、“三好一滿意”指服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意。五、醫(yī)院文化、院訓(xùn)：、宗旨：、服務(wù)承諾：、醫(yī)院愿景：、醫(yī)院使命：、經(jīng)營模式：、醫(yī)療運行模式：、我院的功能任務(wù)（一）醫(yī)療服務(wù)（1）（二）教學(xué)科研（1）（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)（四）預(yù)防保健六、患者十大安全目標(biāo)1、確立查對制度，識別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床“危急值”報告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全七、衛(wèi)生部關(guān)于創(chuàng)建平安醫(yī)院“九項要求”的內(nèi)容1、要切實加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是衛(wèi)生行業(yè)的立業(yè)之本,和諧的醫(yī)患關(guān)系之源,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須首先從自身做起,發(fā)揮行業(yè)的優(yōu)良傳統(tǒng),采取有力措施,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。2、要強化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按照法律法規(guī)職業(yè)臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展各類診療服務(wù)。3、要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要增強責(zé)任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫(yī)療安全事故的發(fā)生。4、要增進(jìn)醫(yī)患溝通。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要注重對患者的人文關(guān)懷,健全醫(yī)患的溝通渠道。5、要規(guī)范投訴管理。各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好投訴的管理,設(shè)立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態(tài)。6、要做好預(yù)約診療服務(wù)。各地要拓寬提供預(yù)約就診服務(wù)的途徑,運用信息技術(shù)完善預(yù)約診療服務(wù),要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫(yī)院看病就診更加方便。7、要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。充分和各有關(guān)部門共同協(xié)調(diào),共同建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理平臺,完善醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案;依法打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為,維護(hù)正常的診療秩序。8、要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。各省級衛(wèi)生行政部門要立即部署開展對本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的自查自糾。9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導(dǎo)群眾理性對待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療損害的糾紛,增進(jìn)社會各界對醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。八、院務(wù)公開項目1、對職工的院內(nèi)公開形式會議形式：根據(jù)公開的內(nèi)容在職代會、黨員大會、院務(wù)管理委員會、院辦公會或職工大會、職工座談會等會議上通報。公開欄形式：以醫(yī)院管理為主要公開內(nèi)容，包括黨務(wù)方面、醫(yī)務(wù)方面、人事方面、財務(wù)方面等內(nèi)容。其它：LED電子屏幕、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊、文件形式等。2、對社會的外部公開形式公開欄、LED電子屏幕、設(shè)立電子觸摸查詢裝置、公開意見箱，公布投訴電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院刊等。第三節(jié)重要應(yīng)急處理一、消防安全與火災(zāi)應(yīng)急處理1、消防安全：醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)禁吸煙；物品放置規(guī)范，嚴(yán)禁堵塞疏通通道2、四知四會：（1）四知道：①知道本崗位的火災(zāi)危險性②知道預(yù)防火災(zāi)的措施③知道撲救初期火災(zāi)的方法④知道疏散逃生的方法；（2）四會：①會報警②會使用消防器材③會撲滅初期火災(zāi)④會疏散逃生。3、滅火器使用方法：將滅火器提到起火地點附近站在火場的上風(fēng)頭（1）打開鉛封（2）拉出保險栓（3）握住滅火器噴頭（4）點根部1-2米距離按壓手柄，噴射滅火。（一拔二握三壓）栓使用方法：按下紅色報警按鈕，平展甩開水帶后一端接水槍，一端連接消防栓，并開啟水閥。4、現(xiàn)場人員應(yīng)對火災(zāi)四步驟（RACE國際通用的滅火程序）：場。報警：利用就近電話或手動報警按鈕，迅速向醫(yī)院消控中心（我院消防報警電話：內(nèi)線：）及119報警；一要講清起火的具體地點、單位（或科室）名稱；二要講清燃燒物品、火勢大小及是否有人被困等情況。限制：關(guān)上著火房間的門窗，關(guān)閉防火門，防止火勢蔓延。離；做好解釋溝通，有序組織著火區(qū)域人員撤離；能獨立行走的可以沿安全通道，向樓下指定位置自行疏散，對于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式轉(zhuǎn)移；疏散時用濕毛巾捂住口鼻，沿墻邊按疏散指示標(biāo)志方向逃生；嚴(yán)禁使用電梯。二、停電應(yīng)急處理流程1、（1）通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動機(jī)器時，需找替代的方法。應(yīng)急燈、手電筒等照明設(shè)備維持搶救工作。通知電工，查詢停電的原因。2、停電時報告電話：三、氧氣故障應(yīng)急處理1、立即啟用備用氧氣瓶，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。密切觀察用氧患者病情并做好記錄。2、使用氧氣危重患者較多的病區(qū)，本病區(qū)備用氧不夠時，立即向臨近科室請求救援，并啟動《突然停氧應(yīng)急預(yù)案》。3、通知氧管工：,查詢原因。四、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理1、立即向信息科反映，電話：。2、信息系統(tǒng)故障期間，做好病人的解釋工作，必要時進(jìn)行手工操作。五、停水應(yīng)急處理1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。由院辦以醫(yī)院通知形式通知各科室停水時間并節(jié)約用水，備好使用水和飲用水。2、發(fā)生突然停水時，要與醫(yī)院水管工聯(lián)系，說明停水情況，水管工須及時查詢原因，及時恢復(fù)供水。3、水管工維修聯(lián)系電話：。六、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖第二章醫(yī)療管理第一節(jié)醫(yī)療法律法規(guī)1、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》何時通過與施行答：1998年6月26日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過，自1999年5月1日起施行。2、何謂醫(yī)療事故答：《醫(yī)療事故處理條例》所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。3、根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為哪四級答：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；障礙的；障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。4、《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料有哪些答：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，哪些病歷資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封答：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的6、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應(yīng)如何處理答：疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場。7、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時內(nèi)進(jìn)行尸檢答：應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。8、手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指征是什么內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指征是什么答：手術(shù)及創(chuàng)傷失血輸紅細(xì)胞指證是：1.血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。2．血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。3．血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。內(nèi)科慢性貧血輸紅細(xì)胞指證是：血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜時可考慮輸注．9、臨床輸血一次用血、備血量超過多少毫升時要履行報批手續(xù)答：（1）同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。本院規(guī)定：同一患者一天急救輸血申請血量達(dá)到或超過1600毫升的，需電話報告醫(yī)教科，后補辦審批手續(xù)。10、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》將醫(yī)療技術(shù)分為哪三類答：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（1）涉及重大倫理問題；（2）高風(fēng)險；（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證；（4）需要使用稀缺資源；（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。11、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級答：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。12、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》對于投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取何種措施答：對于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的投訴，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對于涉及收費、價格等能夠當(dāng)場核查處理的，應(yīng)當(dāng)及時查明情況，立即糾正。對于情況較復(fù)雜，需調(diào)查、核實的投訴事項，一般應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)向投訴人反饋相關(guān)處理情況或處理意見。對于涉及多個科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當(dāng)于10個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。13是什么發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。14、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》何時通過答：2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過。15、《艾滋病防治條例》何時通過施行答：經(jīng)2006年1月18日國務(wù)院第122次常務(wù)會議通過，自2006年3月1日起施行。16、對確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有何告知義務(wù)人或者限制行為能力人的，應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。答：頒布日期：2003年6月16日；實施日期：2003年6月16日；頒布單位：國務(wù)院。18、《醫(yī)療廢物管理條例》中所稱醫(yī)療廢物定義答：本條例所稱醫(yī)療廢物，是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。19、《醫(yī)院感染管理辦法》何時通過與施行于2006年6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過，自2006年9月1日起施行。第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量核心制度1、2014年我院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十六項答：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑術(shù)前病例討論制度、查對制度、病歷書寫制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度、患者知情同意告知制度、手術(shù)安全核查制度、輸血制度。2、首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。3、我院堅持哪三級醫(yī)師查房制度答：我院堅持科主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級責(zé)任查房制。4、三級醫(yī)師查房次數(shù)如何規(guī)定答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日至少一次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次(上、下午各一次)。一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅持夜查房。5、三級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師查房內(nèi)容是什么答：主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映，傾聽病員的陳述，向病員及家屬交待病情及對病情做科學(xué)合理的解釋工作；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題，有疑難問題應(yīng)及時向科主任匯報。6、三級醫(yī)師查房中住院醫(yī)師查房內(nèi)容是什么答：住院醫(yī)師查房、要求重點巡視，重視疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視；一般病員，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、7、三級醫(yī)師查房中科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房內(nèi)容是什么答：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病歷；審意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。8、全院會診被邀相關(guān)科室參加人員資格如何規(guī)定主任外出或其他原因（如手術(shù)、搶救病人等）副主任醫(yī)師以上人員參加會診。、普通會診時限如何要求答：普通科間會診一般要求在當(dāng)日下班前完成，特殊情況下完成普通會診不得超過48教科安排的時間為準(zhǔn)。10、急診會診時限如何要求答：急診會診應(yīng)在會診申請單類別欄內(nèi)注明“急診”字樣。急診會診應(yīng)隨請隨到，要求在科室接到電話后會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到申請會診科室進(jìn)行會診。全院急診會診要求各相關(guān)科室主任接到電話通知后，1011、病例討論制度包括哪些內(nèi)容如何記錄答：（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。（2）主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。12、我院“手術(shù)分級管理制度”中手術(shù)如何分級答：手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為:通常見的基本手術(shù)。手術(shù)。疑難重癥大手術(shù)?？赡芤鹚痉m紛的、重大疑難手術(shù)、新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。13、我院“術(shù)前病例討論制度”規(guī)定哪些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論術(shù)組醫(yī)師完成，原則上由主刀醫(yī)師主持，術(shù)前討論記錄于術(shù)前小結(jié)中體現(xiàn)，必要時由科主任組織全科討論；三級以上（含三級）手術(shù)、疑難手術(shù)、新技術(shù)、新項目手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科討論，并由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持。特殊手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)需要報請醫(yī)教科，必要時組織全院術(shù)前討論。14、我院“死亡病例討論制度”對死亡病例討論時限有何規(guī)定糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。15、死亡病例討論程序答：（1）討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。的經(jīng)驗教訓(xùn)。16、病人知情同意制度包括哪些內(nèi)容如何記錄答：①包括72小時入院醫(yī)療談話制度、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話制度、特殊檢查、特殊治療談話制度、使用一次性耗材200元以上進(jìn)行談話、創(chuàng)傷性診斷、治療知情同意、輸血知情同意、化療知情同意、急、危病人處置知情同意。②原則上病情知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在現(xiàn)場其他見證人簽字。17、手術(shù)安全核查由哪三方在何時進(jìn)行核查答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。18、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程答：（1）身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。19、手術(shù)安全核查制度規(guī)定，本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人是誰答：手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。20、手術(shù)安全核目的是什么答：手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。21、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時內(nèi)完成首次病程記錄要求患者入院后幾小時內(nèi)完成答：入院記錄24小時，首次病程記錄8小時。22、《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時內(nèi)完成答：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。23、《病歷書寫基本規(guī)范》對日常病程記錄有何規(guī)定答：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。24、《病歷書寫基本規(guī)范》對搶救記錄有何規(guī)定答：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。25、《病歷書寫基本規(guī)范》對手術(shù)記錄有何規(guī)定答：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。26、“手術(shù)分級管理制度”中對各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍有何規(guī)定答：醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可做一級手術(shù)的術(shù)者，做二級手術(shù)的助手，也可擔(dān)當(dāng)部分二級手術(shù)的術(shù)者。高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可以開展二級手術(shù)，做三、四級手術(shù)的助手。低年資主治醫(yī)師可以做二級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。高年資主治醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以開展三級手術(shù)，做四級手術(shù)的助手。年資副主任醫(yī)師可以做三級手術(shù)的術(shù)者，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。主任醫(yī)師及高年資副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)各級別手術(shù)的術(shù)者，也可指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。實習(xí)醫(yī)師只能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍參照下一級醫(yī)師權(quán)限，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。27、“手術(shù)分級管理制度”中對手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定答：（1）一級手術(shù)由醫(yī)療組長及其授權(quán)的高年資主治醫(yī)師審批。批。四級手術(shù)納入重大手術(shù)管理。需緊急手術(shù)搶救，超過在場醫(yī)師手術(shù)范圍者，原則上由在場的醫(yī)師先行緊急搶救，同時向上級醫(yī)師請求指導(dǎo)。醫(yī)教科請示主管副院長審批。28、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限是怎樣進(jìn)行動態(tài)管理的答：資格準(zhǔn)入：對于各級手術(shù)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分級中同時具備下列條件者，可獲得相應(yīng)的手術(shù)資格準(zhǔn)入：作為第一助手完成手術(shù)例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成手術(shù)例數(shù)＞5科室討論通過并報醫(yī)教科批準(zhǔn)者。資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生2起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾