實(shí)習(xí)五病例對(duì)照研究

實(shí)習(xí)五病例對(duì)照研究第1頁(yè)/共53頁(yè)…研究方法第2頁(yè)/共53頁(yè)病例對(duì)照研究

（Case-controlstudy）第3頁(yè)/共53頁(yè)定義選擇患有“某特定疾病的病人”作為病例，以不患有該疾病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)因素的關(guān)系。第一節(jié)基本原理第4頁(yè)/共53頁(yè)原理：以確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體為對(duì)照，通過(guò)詢(xún)問(wèn)，實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)系。第5頁(yè)/共53頁(yè)人群或人群樣本病例對(duì)照+--+acbd可比調(diào)查過(guò)去是否暴露研究方向時(shí)間順序回顧性的逆向的病例對(duì)照研究示意圖第6頁(yè)/共53頁(yè)特點(diǎn)1.屬于觀察法2.設(shè)立對(duì)照組3.觀察方向由“果”及“因”4.不能確實(shí)證明暴露與疾病的因果關(guān)系。第7頁(yè)/共53頁(yè)適用于罕見(jiàn)病的研究適用于慢性病的研究研究所需的樣本量較小省時(shí)、省錢(qián)、省力可同時(shí)研究多個(gè)因素與某疾病的聯(lián)系不適用于暴露率低的研究常發(fā)生各種偏倚論證強(qiáng)度較低只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)性暴露與結(jié)局出現(xiàn)的時(shí)間先后不易判斷病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第8頁(yè)/共53頁(yè)用途：(1)廣泛探索檢驗(yàn)疾病的危險(xiǎn)因素(2)深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或幾個(gè)病因假設(shè)(3)對(duì)干預(yù)措施或效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)(4)為前瞻性研究提供明確的病因線(xiàn)索第9頁(yè)/共53頁(yè)

研究類(lèi)型成組病例與對(duì)照研究

匹配病例與對(duì)照研究

衍生的研究類(lèi)型第10頁(yè)/共53頁(yè)（一）成組病例與對(duì)照研究從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的研究對(duì)象選擇對(duì)照沒(méi)有特殊規(guī)定對(duì)照組人數(shù)≥病例組人數(shù)第11頁(yè)/共53頁(yè)（二）匹配病例與對(duì)照研究

匹配/配比(matching)定義對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾分類(lèi)

成組匹配個(gè)體匹配第12頁(yè)/共53頁(yè)成組匹配（又稱(chēng)頻數(shù)匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致例如性別、年齡構(gòu)成一致，具體做法上類(lèi)似分層抽樣。如病例組中男女各半，65歲以上者占1/3，則對(duì)照人群也是如此個(gè)體匹配

以病例和對(duì)照個(gè)體為單位進(jìn)行匹配第13頁(yè)/共53頁(yè)

匹配的注意事項(xiàng)慎重選擇匹配因素；可疑病因決不能作為匹配因素；比例一般為1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，一般不超過(guò)1:4；匹配的因素不宜過(guò)多，避免發(fā)生“匹配過(guò)度（overmatching）”增加工作的難度。

第14頁(yè)/共53頁(yè)第二節(jié)病例對(duì)照研究的實(shí)施（一）提出假設(shè)（二）確定研究對(duì)象（三）樣本含量的估計(jì)（四）確定研究因素（五）資料的來(lái)源與收集第15頁(yè)/共53頁(yè)（一）提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)第16頁(yè)/共53頁(yè)（二）病例與對(duì)照的選擇基本原則代表性病例能代表總體的病例對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群可比性?xún)山M主要特征方面無(wú)明顯差異第17頁(yè)/共53頁(yè)（一）病例的選擇選擇病例的要求診斷可靠使用金標(biāo)準(zhǔn)選擇確診的新病例第18頁(yè)/共53頁(yè)

病例種類(lèi)新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例回憶偏倚小代表性好容易合作被調(diào)查因素改變少回憶偏倚大被調(diào)查因素改變多病例數(shù)較多易獲得資料第19頁(yè)/共53頁(yè)

來(lái)源

總體人群中全部病例或總體隨機(jī)樣本人群中全部

醫(yī)院住院或門(mén)診的病例病例代表性好工作開(kāi)展比較困難耗費(fèi)人力物力比較合作資料易得到且比較可靠與對(duì)照的可比性好代表性差第20頁(yè)/共53頁(yè)（二）對(duì)照的選擇

原則

候選對(duì)象必須來(lái)自于產(chǎn)生病例的總體

意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對(duì)象。第21頁(yè)/共53頁(yè)來(lái)源

研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等第22頁(yè)/共53頁(yè)

對(duì)照與病例比較的方法成組比較法（groupcomparison）廣泛探討某種疾病的危險(xiǎn)因素匹配法（matching）頻數(shù)匹配個(gè)體匹配：罕見(jiàn)疾病或提高研究效率時(shí)第23頁(yè)/共53頁(yè)二、樣本含量的估計(jì)有關(guān)參數(shù)人群中被研究因素的暴露率（exposurerate）RR的近似值OR值（查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得）α值把握度1-B第24頁(yè)/共53頁(yè)方法查表法公式法：求病例對(duì)照研究樣本含量的公式暴露組患病率對(duì)照組患病率第25頁(yè)/共53頁(yè)第三節(jié)資料的整理與分析資料整理均衡性檢驗(yàn)計(jì)算OR

推論因素與疾病關(guān)聯(lián)第26頁(yè)/共53頁(yè)一、資料整理調(diào)查收集的資料要進(jìn)行核查、檢錯(cuò)、驗(yàn)收、歸檔；將原始資料進(jìn)行分組、歸納、編碼，輸入計(jì)算機(jī)，利用適當(dāng)?shù)能浖y(tǒng)計(jì)分析。第27頁(yè)/共53頁(yè)二、描述性分析（一）描述研究對(duì)象一般特征（二）均衡性檢驗(yàn)

比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。第28頁(yè)/共53頁(yè)二、推斷性分析分析暴露因素與疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系以及聯(lián)系強(qiáng)度第29頁(yè)/共53頁(yè)（一）成組比較法資料的分析（1）分析第一步：病例組和對(duì)照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2

檢驗(yàn)）第30頁(yè)/共53頁(yè)（2）分析第二步：推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度OR

又稱(chēng)優(yōu)勢(shì)比，比值比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。公式

OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第31頁(yè)/共53頁(yè)（3）分析第三步：OR可信限的估計(jì)及其意義

OR95%C.I.=

OR值及其可信限的意義：

OR＝1：暴露與疾病危險(xiǎn)無(wú)關(guān)聯(lián)；

OR＞1：暴露與疾病危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)增強(qiáng)；

OR＜1：暴露與疾病危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)減?。籓R值95%的可信限包含1，表明暴露與疾病的聯(lián)系不顯著。第32頁(yè)/共53頁(yè)例13.3飲酒與食管癌關(guān)系的病例對(duì)照研究，結(jié)果如下表：第33頁(yè)/共53頁(yè)分析第一步：病例組和對(duì)照組的暴露率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05,兩組暴露率差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示飲酒與食管癌有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)第34頁(yè)/共53頁(yè)第二步，推斷暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：比值比：病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比，優(yōu)勢(shì)比（OR）病例組暴露與非暴露的比值為a/c對(duì)照組暴露與非暴露的比值為b/d則OR=a/c:b/d=ad/bc=(164*379)/(397*36)=4.35第35頁(yè)/共53頁(yè)第三步：OR值95%CI計(jì)算通過(guò)OR的可信區(qū)間的計(jì)算，得知該區(qū)間不包括1，且大于1，提示該項(xiàng)研究OR=4.35不是抽樣誤差造成的，可以認(rèn)為飲酒是食管癌的危險(xiǎn)因素。第36頁(yè)/共53頁(yè)（二）1:1配對(duì)資料的分析匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成下表的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d

是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)公式表1：1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系

OR95%C.I.=第37頁(yè)/共53頁(yè)（三）分層分析分層分析是將研究人群按可能的混雜因素分成若干層，如按性別可分為男女兩層，按年齡可分為20～39歲、40～59歲及60歲及以上三層，然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。分層分析提供了控制混雜因素對(duì)結(jié)果影響的最基本的分析方法。第38頁(yè)/共53頁(yè)1．分層資料的整理和混雜因素的識(shí)別和判斷2．計(jì)算各層的OR，分析研究因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度3．計(jì)算總的卡方值及總OR值第39頁(yè)/共53頁(yè)分層分析步驟1、確定分層因素，分層列四格表2、分別計(jì)算各層的OR值3、各層OR值同質(zhì)性檢驗(yàn)4、如果來(lái)自同一總體，則計(jì)算合并的OR值；異質(zhì)的情況下計(jì)算

標(biāo)化OR值5、計(jì)算合并的卡方值6、下結(jié)論第40頁(yè)/共53頁(yè)第41頁(yè)/共53頁(yè)將研究資料按照混雜因素來(lái)進(jìn)行分層。若各層之間的暴露與疾病的效應(yīng)值一致，可以用M-H法計(jì)算調(diào)整混雜因素后的效應(yīng)估計(jì)值；若各層之間的暴露與疾病的效應(yīng)值不一致，可用標(biāo)準(zhǔn)化法的方式來(lái)調(diào)整。存在混雜時(shí)，需要計(jì)算經(jīng)過(guò)調(diào)整的總的關(guān)聯(lián)效應(yīng)估計(jì)值（加權(quán)平均，如Woolf法，M-H法），此時(shí)一定要結(jié)合臨床/生物學(xué)意義進(jìn)行綜合分析，而不應(yīng)該僅僅根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果來(lái)判斷。調(diào)整后的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值總的OR值與粗的關(guān)聯(lián)效應(yīng)值的變化在10%以上時(shí)，即存在差異，可以認(rèn)為混雜作用的存在，否則此時(shí)可以認(rèn)為第三個(gè)變量沒(méi)有作用，可以忽略。混雜因素的識(shí)別與判斷第42頁(yè)/共53頁(yè)（四）分級(jí)資料的分析1）資料整理2）卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)3)計(jì)算各級(jí)的OR值：4）得出結(jié)論第43頁(yè)/共53頁(yè)四、常見(jiàn)偏倚及其控制1.

選擇偏倚（selectionbias）產(chǎn)生原因選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群最常見(jiàn)偏倚伯克森偏倚（Berkson’sbias)

選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照，這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異

例如高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同入院率的不同就可造成偏倚。第44頁(yè)/共53頁(yè)現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚選擇偏倚的控制盡量合理地選擇病例與對(duì)照盡可能地從多家(類(lèi))醫(yī)院選擇病例與對(duì)照第45頁(yè)/共53頁(yè)2.信息偏倚（informationbias）

在收集整理信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差

病例對(duì)照研究中最常見(jiàn)的信息偏倚是回憶偏倚回憶偏倚由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成的偏倚?？刂疲翰捎每陀^的標(biāo)準(zhǔn)獲得資料；用新發(fā)病例。

第46頁(yè)/共53頁(yè)3.混雜偏倚（confoundingbias）

研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。

第47頁(yè)/共53頁(yè)混雜偏倚控制混雜因素作為匹配因素分層分析進(jìn)行多因素分析(限制）第48頁(yè)/共53頁(yè)

吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究20世紀(jì)二十年代，許多工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道，肺癌年死亡率逐年升高。1901年~1920年男性為1.1/10萬(wàn)，女性為0.6/10萬(wàn)，至1936～1939年上升到男性10.6/10萬(wàn)，女性為2.5/10萬(wàn)。

關(guān)于肺癌的病因，當(dāng)時(shí)有人提出過(guò)吸煙、大氣污染等危險(xiǎn)因素，但也有人提出肺癌死亡率升高的原因是由于人口壽命延長(zhǎng)、人口老化的結(jié)果或/和對(duì)肺癌的診斷手段的改進(jìn)，使肺癌的檢出率與死因診斷水平提高等。課題一問(wèn)題1

如何提出病因假設(shè)？問(wèn)題2為驗(yàn)證上述因素和肺癌之間是否存在因果關(guān)系，可采用哪些流行病學(xué)研究方法？第49頁(yè)/共53頁(yè)

英國(guó)學(xué)者Doll和Hill于1948年4月至1952年2月進(jìn)行了吸煙和肺癌關(guān)系的專(zhuān)題研究。在四年間，搜集了倫敦及其附近20所醫(yī)院（后來(lái)又增加了一些醫(yī)院）診斷為肺癌的病人作為調(diào)查對(duì)象，上述醫(yī)院在這四年期間凡新收入肺癌、胃癌、腸癌及直腸癌等患者時(shí)，即派調(diào)查員前往醫(yī)院調(diào)查。每調(diào)查一例肺癌病人，同時(shí)配一例同醫(yī)院同期住院的其他腫瘤病人作為對(duì)照。問(wèn)題3此為何種流行病學(xué)研究方法？簡(jiǎn)述該研究方法的設(shè)計(jì)原理。問(wèn)題4簡(jiǎn)述該種研究方法的特點(diǎn)、應(yīng)用和優(yōu)缺點(diǎn)。問(wèn)題5簡(jiǎn)述該種研究中病例和對(duì)照的選擇原則。問(wèn)題6病例和對(duì)照的來(lái)源有哪些？問(wèn)題7

本研究選擇住院病人作為調(diào)查對(duì)象是否有代表性？

第50頁(yè)/共53頁(yè)

肺癌病人大都經(jīng)病理組織學(xué)或痰細(xì)胞學(xué)檢查確診，少部分病人依據(jù)肺部X線(xiàn)檢查或支氣管鏡檢查確診。事先規(guī)定75歲以上的病人不作為調(diào)查對(duì)象，并去除了誤診為肺癌最后修訂診斷的病人80例，因故未能調(diào)查的肺癌病人408例（包括調(diào)查時(shí)出院者189例，病危者116例，死亡者67例，耳聾者24例，不會(huì)英語(yǔ)者11例），這樣被調(diào)查的肺癌病人大約占當(dāng)時(shí)這些醫(yī)院里肺癌病人總數(shù)的85%，計(jì)1465例。問(wèn)題8試述嚴(yán)格制定病例、對(duì)照診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)的重要性。問(wèn)題9缺失因故未能調(diào)查的病例資料對(duì)研究結(jié)果有何影響？

對(duì)照組和肺癌組的匹配因素是（1）年齡相差少于5歲，性別相同；（2）居住地區(qū)相同；（3）家庭經(jīng)濟(jì)條件相似；（4）同期入院并住同一醫(yī)院。表5-1為肺癌組與對(duì)照組年齡，性別的均衡性比較。問(wèn)題10病例組和對(duì)照組匹配的目的是什么？匹配的注意事項(xiàng)有哪些？表5-1肺癌組與對(duì)照組性別、年齡均衡性比較年齡（歲）肺癌組

對(duì)照組男女

男女25~173