實(shí)用眼科診斷

實(shí)用眼科診斷第1頁/共50頁第一章病史第一節(jié)視覺性癥狀……一、視物模糊二、眼前黑影飄動(dòng)三、虹視四、視野缺損五、復(fù)視六、視物顯多癥七、視物變形癥八、視物顯小癥九、視物顯大癥第2頁/共50頁第1節(jié)視覺性癥狀

一、視物模糊對主訴視力減退的病人，必須詳細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)時(shí)間，一眼或兩眼，怎么會(huì)發(fā)現(xiàn)（確感突然模糊、偶然發(fā)現(xiàn)視力不良），模糊的程度（具體描寫）。病性嚴(yán)重者視力突然消失，必須追問發(fā)病速度：幾秒鐘、幾分鐘、幾天，還是逐漸模糊，整個(gè)過程多長。發(fā)展過程中視力改變又如何。視物模糊是指視遠(yuǎn)不清還是視近不清第3頁/共50頁還是視遠(yuǎn)視近都不清楚.閱讀許久后視物不還是經(jīng)常不清楚.干眼病者,常訴下午較模糊.有時(shí)必須追問以往于何時(shí)曾檢查視力,視力是多少.

一般說來,視力減退嚴(yán)重者記錄為視力喪失.但視力減退與視力喪失尚無明確的定量區(qū)分.

第4頁/共50頁二.眼前黑影飄動(dòng)眼前有黑影,其形態(tài)繁多,諸如塵狀.線狀.蛛網(wǎng)狀,孑孓(jié,jué蚊子的幼蟲)絲球狀.云塊狀.錢幣狀…….黑影在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)呈現(xiàn)無規(guī)律的飄動(dòng),其形態(tài)會(huì)有改變.致密度有淡有濃,淡的必須在明亮背景(如藍(lán)天.白墻.白紙)襯托下才能看到,濃的黑影即使在弱光處也能看到.淡的黑影不影響視力,濃密黑影可遮擋視線.黑影飄動(dòng)多見于近視眼及老年人,近視眼者常于二三十歲開始發(fā)現(xiàn),黑影數(shù)目逐年有所增多,濃度也逐

第5頁/共50頁年有所加深.正視眼者也可發(fā)生.這主要為靠近視網(wǎng)膜的玻璃體中透明度較差的結(jié)構(gòu),在適當(dāng)?shù)恼彰飨?投影于視網(wǎng)膜上所致;隨著年齡增長,玻璃體結(jié)構(gòu)的透明度降低,故黑影的濃度及數(shù)量也逐年增加.這類玻璃體渾濁一般無病理意義.

凡是黑影數(shù)目在幾天內(nèi)突然明顯增多,這應(yīng)考慮到病理性玻璃體混濁,需作全面檢查,尋找病因,最常見者為玻璃體后脫離,偶爾是視網(wǎng)膜撕裂.視網(wǎng)膜脫離的早期,玻璃體積血.葡萄第6頁/共50頁膜炎.視網(wǎng)臘炎;詳細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜尤其重要.

晶狀體混濁及陽性暗點(diǎn)與眼球一致地轉(zhuǎn)動(dòng),但絕不會(huì)發(fā)姓不規(guī)律的飄動(dòng).

三.虹視青光眼前驅(qū)期眼壓在35MMHG左右,由于水腫的角膜上皮的棱鏡折射作用,而見電燈泡外圍繞有彩色繽紛的環(huán)圈,外圈為紅色,內(nèi)圈為綠色,也可紅圈居于綠圈之內(nèi),這稱為虹視.這第7頁/共50頁與屈光不正所致的燈光四周放射狀光芒不同,應(yīng)予以區(qū)別.有虹視者,應(yīng)首先考慮青光眼.

眼分泌物蓋在角膜上常產(chǎn)生同樣的虹視,但將分泌物拭去,虹視消除.

角膜混濁或角膜上皮水泡等也可產(chǎn)生虹視,但少見.

晶狀體性虹視:由于晶狀體放射狀纖維具有繞射光柵作用,即使正常眼,在黑暗中觀看一個(gè)極小的光源,也可見生理性虹視.若有晶狀體核硬化,則此種晶狀體性虹視更為明顯.晶狀體第8頁/共50頁性虹視既可是生理現(xiàn)象,也可為白內(nèi)障的早期癥狀.所以,確定虹視是否為晶狀體性,對于懷疑青光眼或否定青光眼是重要的步驟.

四.視野缺損視野的一角或半邊看不見,應(yīng)考慮到視網(wǎng)膜脫離.偏盲.視路任何部位的血管性改變.

視野中有一個(gè)看不清的區(qū)域,應(yīng)考慮到中心性漿液性視網(wǎng)膜病變,玻璃體或視網(wǎng)膜出血.第9頁/共50頁黃斑部病變.

看不清目標(biāo)的一部分,應(yīng)考慮到黃斑部病變,青光眼或視神經(jīng)病變.

五.復(fù)視屈光不正引出的視力模模糊糊,有些病人會(huì)誤認(rèn)為復(fù)視,當(dāng)然必須予以排除.

首先要問清復(fù)視為單眼性抑或兩眼性.單眼性復(fù)視(遮蓋一眼時(shí)可看到復(fù)視)主要為屈光不正;兩眼性復(fù)視(遮蓋任何一眼即無復(fù)視)為第10頁/共50頁眼球動(dòng)動(dòng)的病變.

兩眼性復(fù)視又有間隙性恒定性兩種.(一)間隙性復(fù)視集合(會(huì)聚)不足,非代償性隱斜:視近物時(shí)有復(fù)視.

早期輕度眼肌麻痹或眼眶病變(甲狀腺功能異常.腫瘤或假瘤),病人主訴向某方向注視時(shí)有復(fù)視.

重癥肌無力:傍晚時(shí)出現(xiàn)復(fù)視,或傍晚時(shí)復(fù)第11頁/共50頁視加重.

六.視物顯多癥視物顯多癥(多視seeingmultiple)是指一眼觀看某一目標(biāo)卻見到三個(gè)或三個(gè)以上的物像。多系初發(fā)白內(nèi)障.屈光不正.多瞳孔。第12頁/共50頁

七.視物變形癥直線看成為曲線.波浪狀或歪斜的線條,此系視細(xì)胞扭曲之故.這種主訴只見于對視力較為敏感的病人.

主要原因是黃斑部病變,例如中心性漿液性視網(wǎng)膜病變.后極部視網(wǎng)膜扁平脫離.黃斑部水腫.網(wǎng)脫術(shù)后,后部玻璃體視網(wǎng)膜牽引綜合征.視網(wǎng)膜前膜收縮.另外,散光較高者若軸位不準(zhǔn),或散光未予充分矯正者,可見直線條呈現(xiàn)傾斜現(xiàn)象.第13頁/共50頁

八.視物顯小癥看到的物像較另一眼略小。此因視網(wǎng)膜水腫時(shí)，該區(qū)視細(xì)胞疏松，單位面積中視細(xì)胞減少之故，見于中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、黃斑部水腫。調(diào)節(jié)痙攣時(shí)，或高度近視戴普通眼鏡后也可產(chǎn)生視物變小。

九、視物顯大癥看到的物像較另一眼略大。此因視網(wǎng)膜皺縮，該區(qū)視網(wǎng)膜擠聚集中，單位面積中視第14頁/共50頁細(xì)胞增多之故，見于中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、黃斑部水腫。白內(nèi)障摘除后如戴普通眼鏡，因眼鏡遠(yuǎn)離眼球，故看到的物像較另一眼大25%---30%。

十、閃光感看到閃電樣亮光，此因玻璃體牽拉視網(wǎng)膜使視細(xì)胞受刺激之故?？砂l(fā)生于玻璃體后脫離、玻璃體視網(wǎng)膜牽引、視網(wǎng)膜撕裂、視

第15頁/共50頁網(wǎng)膜脫離；某些視網(wǎng)膜浸潤、感光細(xì)胞變性。閃光常在顳側(cè)視野，無定位價(jià)值。閃光幾天后即顯黑影增多（裂孔形成時(shí)產(chǎn)生的出血）者，務(wù)注意視網(wǎng)膜撕裂孔或脫離。視神經(jīng)炎病人在暗室中眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)有閃光感。

十一、閃輝性暗點(diǎn)亦名暫時(shí)性不全黑蠓。每見于偏頭痛發(fā)作前，兩眼視野中突然有暗點(diǎn)，視物模糊，見有金色或紅綠色彩的亮光閃動(dòng)，每有缺口，第16頁/共50頁形似馬蹄。逐漸向周圍擴(kuò)大，可達(dá)視野的一半或全部。發(fā)作持續(xù)15—30MIN，暗點(diǎn)消退后，繼之以劇烈之痛。Riley謂營養(yǎng)距狀裂皮質(zhì)的動(dòng)脈痙攣，閃光為距狀裂皮質(zhì)受刺激的反應(yīng)。

十二、光幻視大腦顳葉腫瘤引起的精神癥狀。所看到之物實(shí)為幻覺，實(shí)際此物并未在他眼前。

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十三、色視癥

虹視為局限性色視；此外，尚可在整個(gè)視野中發(fā)生全面一致的色視，當(dāng)觀看一個(gè)白色目標(biāo)，他覺得看到的不是白色而帶有某種彩色。有紅視、黃視、白視、藍(lán)視、綠視、紫視等。

紅視見于前房或玻璃體積血、受強(qiáng)光刺激、中樞性疾患。

黃視發(fā)生于山道年或苦味酸中毒、黃疸、毒蛇咬傷、一氧化碳中毒、晶狀體色素。第18頁/共50頁

藍(lán)視乃因晶狀體能吸收短波光線，摘除晶狀體后短波光線直接射至視網(wǎng)膜，故視物偏藍(lán)。

綠視見于小劑量洋地黃使綠色視力增強(qiáng)，大劑量洋地黃可使綠色視力降低。

色視癥不同于錐體營養(yǎng)不良、視神經(jīng)病變青光眼等引起的后天性色覺異常，也有異于先天性色覺異常。

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十四、夜盲在照明暗的場所視力下降（暗適應(yīng)過程延長或光刺激閾（yǜ,界限）提高，病人每晚視覺減低甚或不能行走。見于高度近視眼、視網(wǎng)膜色素變性、晚期青光眼、先天性夜盲。

十五、陽光下視力減退在戶外太陽下視力減退。強(qiáng)光下瞳孔縮小故有中心暗點(diǎn)、屈光介質(zhì)中央混濁者視力下降。第20頁/共50頁第2節(jié)感覺性癥狀

一、眼不舒適眼不舒適為難以敘述清楚的癥狀，病人經(jīng)常意欲描述而又不能恰如其分地表達(dá)的輕度不舒適。癥狀稍明顯而病人又有足夠表達(dá)力的?？擅枋霎愇锔校蓾?，燒灼感或刺痛，流淚，癢等癥狀。病人常會(huì)訴述不止一個(gè)癥狀，在不同時(shí)期，不同時(shí)間感覺有些差異。第21頁/共50頁

此類癥狀都為兩側(cè)性的，若為年輕人，注意是否為戴角膜接觸鏡引起；若為中老年人常為干眼?。ㄏ挛绨Y狀加重）、瞼緣炎（早晨尤重），淺層點(diǎn)狀角膜病變、早期急性結(jié)膜炎、沙眼等眼表病二、奇癢奇癢意即癢得不能忍受，不得不用手使勁揉眼。常見于過敏性結(jié)膜炎、春季結(jié)膜炎、眼瞼蕁麻疹、接觸性皮炎。傷口愈合時(shí)也覺癢。第22頁/共50頁

三、異物感恒定而顯著的異物感，病人可指出異物感的部位，常為單側(cè)性。見于結(jié)膜或角膜異物、倒睫、結(jié)膜結(jié)石、瞼緣瞼板腺開口處的堵塞物。時(shí)有時(shí)無的異物感都為兩側(cè)性。

第23頁/共50頁四、畏光多見于結(jié)膜、角膜及虹膜睫狀體急性炎癥結(jié)膜及角膜的異物或外傷、先天性青光眼（嬰幼兒）、急性閉角型青光眼，白化病、瞳孔擴(kuò)大、核黃素缺乏。

五、流淚經(jīng)常性流淚指終日流淚不止，在室內(nèi)流淚，在室處寒風(fēng)刺激下流淚更多。第24頁/共50頁下淚點(diǎn)閉塞、老年人下瞼松弛或外翻、面神經(jīng)麻痹、淚道阻塞，發(fā)生經(jīng)常性流淚，病程往往在數(shù)月以上。角膜或結(jié)膜異物，角膜、結(jié)膜、虹膜的急性炎癥，急性青光眼時(shí)雖有流淚，但屬次要癥狀。角膜穿孔傷時(shí)，由于房水外流而自覺流“熱淚”。早期青光眼、淚腺病、而神經(jīng)麻痹或交感神經(jīng)受刺激均可發(fā)生流淚。第25頁/共50頁

嬰兒流淚者若無充血，應(yīng)考慮到鼻淚管阻塞、先天性青光眼。

六、眼瞼沉重眼瞼睜開長久之后很想閉合，覺得眼瞼沉重，難以掙開。可發(fā)生于睡眠不足；但它作為癥狀，主要發(fā)生于視疲勞、重癥肌無力以及瞼緣炎、結(jié)膜炎、沙眼等眼表病。第26頁/共50頁七、視疲勞睜眼使用力若干時(shí)間后即覺酸脹甚至脹痛癥狀可在眼球，也可在眉間，閉眼休息片刻疲勞癥狀緩解。視疲勞的發(fā)生與眼內(nèi)、外肌的使用不當(dāng)或過度緊張有關(guān)。眼內(nèi)肌的緊張見于屈光不正眼外肌的緊張見于隱斜、眼肌不平衡。眼內(nèi)肌時(shí)過度緊張見于長期近距離工作，集合與調(diào)節(jié)同時(shí)使用過度。但是視疲勞癥狀及程度與客觀檢查不平行。很大程度與病人的敏感第27頁/共50頁性有關(guān)，同樣度數(shù)的屈光不正或隱斜，在有的病人并無明顯癥狀，但在有的病人卻很覺不適。

八、眼痛眼痛根據(jù)部位可分為眼瞼、眼眶、眼球、球后疼痛等四種。（一）眼瞼疼痛以瞼腺炎（麥粒腫）為最常見，還有急性淚囊炎、眼瞼急性感染性炎癥、急性淚腺第28頁/共50頁炎。（二）眼眶疼痛（鈍性痛）眼眶骨膜炎及球后膿腫引起劇痛，蜂窩織炎、篩竇及額竇炎、神經(jīng)疼痛（眶上切跡處壓痛）。（三）眼球疼痛有急性劇痛或持續(xù)性隱痛。角膜上皮擦傷、電光性眼炎常有劇烈刺痛，滴表面麻醉劑后立竿見影，疼痛頓然消失；青光眼疼痛輕重不一，由隱痛直至爆裂狀痛；急性虹睫第29頁/共50頁炎、眼內(nèi)炎、全眼炎、鞏膜炎等為劇痛；重癥視疲勞為鈍性痛。（四）球后疼痛急性視神經(jīng)炎尤其在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；眶內(nèi)腫瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈或WILLIS環(huán)的動(dòng)脈瘤也可在眼部有疼痛。輕度痛英文為soreness.第30頁/共50頁

九、頭痛頭痛是一種與全身各科疾病都有關(guān)系的癥狀，而眼科疾病所引起的頭痛只占一小部分。如能確定頭痛是由眼痛放射的，或由眼痛而開始，或是明確在眼部附近的，就應(yīng)了解是否為眼病引起的頭痛。頭痛由眼病引起者有兩個(gè)特征：（1）先有眼痛，病情轉(zhuǎn)劇時(shí)放射至頭部。絕大多數(shù)是眼部急性炎癥或眼壓突然增高的第31頁/共50頁的青光眼。（2）不用眼時(shí)無疼痛，一旦視近物或遠(yuǎn)物后出現(xiàn)疼痛，閉眼小息，疼痛可消退。這種特癥的頭痛常是因遠(yuǎn)視、隱斜、集合不足、調(diào)節(jié)不足、老視等引起。對這種情況必須仔細(xì)詢問是視近物后抑或視遠(yuǎn)物后發(fā)生，視物可維持多久？閉眼休息后是否消除？清晨蘇醒時(shí)或閉眼休息等不用眼時(shí)是否仍可發(fā)生疼痛？對戴眼鏡者，更應(yīng)了解戴鏡后疼痛好轉(zhuǎn)抑或加?。苛私獠∏榧?xì)節(jié)是很有益處的，對第32頁/共50頁疲勞病人也應(yīng)充分了解這些具體細(xì)節(jié)。從病史中往往可初步區(qū)別頭痛是否為眼原性。十、頭昏和眩暈頭昏是指空間關(guān)系的感覺障礙，主覺頭中物體在動(dòng)。眩暈是指外界物體圍繞病人在旋轉(zhuǎn)，或者病人感到自己在空間中轉(zhuǎn)動(dòng)。從定義來說兩者不一樣，但實(shí)際使用中?；煜Ｑ炛饕蓛?nèi)耳及小腦疾病引發(fā)的，由眼病造成的少見，如屈光不正及隱斜可引起頭昏第33頁/共50頁眼外肌麻痹的早期因復(fù)視而導(dǎo)致頭昏或眩暈眼球震顫本身并不產(chǎn)生頭昏，前庭性眼球震顫伴有眩暈，不伴有眩暈的眼球震顫并不是前庭性的。第34頁/共50頁第3節(jié)病人自己發(fā)現(xiàn)的體征

一.眼分泌物增多眼分泌物為結(jié)膜炎的表現(xiàn),由于致病菌不同及病情輕重不一,因而眼分泌物的量多寡不一.輕者僅在清晨眼角上有一點(diǎn)點(diǎn)眼眵,重者膿性分泌物甚多,眼眵變干后將睫毛粘在一起而使眼睜不開.

分泌物的性質(zhì)有水樣.黏液性.膿性之分.外眼角有白色泡沫狀分泌物,此為瞼板分泌旺盛所致.第35頁/共50頁

二.紅眼紅眼主要是指眼白發(fā)紅,凡是引起球結(jié)膜及上鞏膜血管充血的病變都可引起眼睛發(fā)紅,諸如急性結(jié)膜炎.角膜炎.虹睫炎.充血性青光眼.上鞏膜炎.鞏膜炎.泡性結(jié)膜炎.翼狀胬肉.角結(jié)膜外傷.慢性結(jié)膜炎.球結(jié)膜下出血也表現(xiàn)眼白發(fā)紅.眼瞼發(fā)紅往往不會(huì)是主要癥狀,但對眼眶假瘤.瞼板腺囊腫.淚腺炎等疾病,醫(yī)師常需追問眼瞼紅腫病史,以助鑒別診斷.

根據(jù)病史的年齡.病程(急性指突然起病不第36頁/共50頁到3周,病程超過3周者歸為慢性;主訴在每天中時(shí)有時(shí)無,或每隔幾天出現(xiàn)者稱間歇性).眼別.分泌物性質(zhì).有無疼痛或不舒服(非疼痛性不舒服包括異物感.燒灼感.干澀.刺痛.癢).視力是否障礙等情況,可對紅眼大范圍主訴進(jìn)行初步分析,根據(jù)線索縮小包圍圈有利于快捷地收集有用病史.

兒童兩眼紅:首先想到急性結(jié)膜感染.

年輕人兩側(cè)性眼紅流淚:急性發(fā)作者需了解分泌物的性質(zhì),有無上呼吸道感染.無感染性結(jié)膜炎跡象者務(wù)必想到變態(tài)反應(yīng).第37頁/共50頁

年輕工人單眼紅痛:首先想到外傷異物.角膜擦傷,其次為角膜炎.虹睫炎等.

成年人單眼紅痛:可能角膜擦傷.糜爛,其次為角膜炎.虹睫炎等.少見病變?nèi)缟响柲ぱ?鞏膜炎.閉角型青光眼.眼眶假瘤.眼肌炎.

成年人兩眼稍紅:戴角膜接觸鏡者務(wù)必考慮接觸鏡引起的結(jié)膜炎;伴有癢:很可能是變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎.

成年人兩眼稍紅:并有非疼痛性不舒服者要想到干眼病.瞼緣炎.結(jié)膜炎.淺層點(diǎn)狀角膜炎.沙第38頁/共50頁眼;明顯疼痛者必須警惕閉角型青光眼,勿忘具有眼球突出的重癥甲狀腺性眼眶病變.

肥胖超重成人兩眼微紅:除結(jié)膜炎外,不能忘記松軟眼瞼綜合征.

中年或老年人兩眼微紅間歇性不舒服:可能為眼表病諸如干眼病.瞼緣炎.

老年婦女單眼紅痛伴有同側(cè)頭痛者:必先慮閉角型青光眼.

單純結(jié)膜炎.上鞏膜炎.前鞏膜炎不能影響視力;角膜病變.虹睫炎.閉角型青光眼可引第39頁/共50頁起不同程度視力減退.

三.腫塊應(yīng)問清腫塊的部位及生長速度.眼瞼包塊有瞼腺炎(麥粒腫).瞼板腺囊腫(霰粒腫).腫瘤.淀粉樣或透明變性.淚囊區(qū)腫塊主要為淚囊炎,而腫瘤極為罕見.淚腺部位腫塊為淚腺炎或淚腺腫瘤.結(jié)膜包塊為肉芽腫性炎癥.腫瘤.

四.上瞼下垂老年人兩眼上眼瞼逐年下垂者甚多,皮膚松弛而遮蓋上瞼緣者為老年性瞼皮松垂癥,容第40頁/共50頁易被誤認(rèn)為真性上瞼下垂.上瞼下垂也可發(fā)生于眼外傷或白內(nèi)障手術(shù)后,單側(cè)性;偶爾為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的體征.先天性者與生俱有,兩側(cè)性.五.眼瞼膨隆整個(gè)下眼瞼或上瞼內(nèi)眥部呈現(xiàn)質(zhì)地柔軟的隆起,兩側(cè)對稱,一定發(fā)生在五六十歲以上的老人,因眶隔松弛,眶脂墊疝人眼瞼而引起.

六.眨眼頻繁眨眼,可見于兒童,大部分為輕型的面肌痙攣,也有因眼局部異物感而誘發(fā)的.單側(cè)性的可能為眼局部不適所致.在兒童,原發(fā)病變?nèi)?1頁/共50頁愈后,眨眼已成為習(xí)慣而難消除.老年人則多由下瞼松弛及兔眼而引起.特發(fā)性眼瞼痙攣是很少見的,常為老年婦女.七.眼瞼跳動(dòng)常見.以一側(cè)為多,系眼輪匝肌纖維震顫,稱為肌纖維顫搐.原因不明.疲勞.睡眠不足.精神緊張可以引起眼瞼跳動(dòng).有偶爾性(幾秒鐘)與持續(xù)性之分.

八.瞇眼眉頭皺鎖,眼輪匝肌收縮使瞼裂成為一條第42頁/共50頁細(xì)縫.見于畏光.屈光不正(瞇眼后視物較為清楚).偶爾為特發(fā)性眼瞼痙攣(老年婦女).

九.瞳孔發(fā)黃家屬發(fā)現(xiàn)病兒瞳孔內(nèi)黃白色反光,狀似貓眼,首先要警惕視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,其次要考慮轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎,如為早產(chǎn)兒應(yīng)懷疑早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變.瞳孔發(fā)黃與瞳孔夫子發(fā)白的意義相同.

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十.瞳孔發(fā)白家屬發(fā)現(xiàn)病兒瞳孔內(nèi)呈現(xiàn)白色發(fā)光,稱為白瞳征.首先要確定白色混濁是否在晶狀體,在除外白內(nèi)障后才能想到玻璃體及眼底病變.在幼兒首先考慮視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,其次要考慮轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎;如為早產(chǎn)兒應(yīng)想到早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變;永存原始玻璃體增生癥是發(fā)育異常,極少見的.第44頁/共50頁第2章視力障礙與屈光不正第1節(jié)視力檢查一、遠(yuǎn)視力二、近視力三、潛在視力測驗(yàn)第2節(jié)屈光不正一、遠(yuǎn)視