住院病歷書寫.p知識

住院病歷書寫住院病歷書寫住院病歷書寫住院病歷根本要求〔一〕1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。2、書寫病歷時，除醫(yī)囑需要“取消〞〔含簽名〕時使用紅色墨水外，住院病歷書寫包括上級醫(yī)師修改在內，一律使用藍黑墨水。3、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。2第一頁，共55頁。住院病歷根本要求〔一〕1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。2、書寫病歷時，除醫(yī)囑需要“取消〞〔含簽名〕時使用紅色墨水外，住院病歷書寫包括上級醫(yī)師修改在內，一律使用藍黑墨水。3、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。2第二頁，共55頁。住院病歷根本要求〔二〕4、病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能識別。5、除日常病程記錄可由實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員。3第三頁，共55頁。住院病歷根本要求〔三〕6、實習醫(yī)務人員：7、試用期醫(yī)務人員：8、進修醫(yī)務人員：9、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權利的，對特定患者診斷、治療負有主管責任的醫(yī)師4第四頁，共55頁。住院病歷根本要求〔四〕10、根據(jù)有關規(guī)定，實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及在本院尚未取得處方權的進修醫(yī)務人員，只能書寫病歷的日常病程記錄局部，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。11、上級醫(yī)師修改病歷時，使用藍黑墨水，如系錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可識別的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數(shù)并簽名5第五頁，共55頁。住院病歷根本要求〔五〕12、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后24小時內完成。新病人、手術病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周至少2次。13、“因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救完畢后6小時內據(jù)實補記，并加以注明〞的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫6第六頁，共55頁。住院病歷根本要求〔六〕14、對于應取得患者書面同意方可進展的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時，要求其近親屬或法定代理人簽字。假設簽字人是文盲的可按手印代替〔右手拇指，缺右拇指用左拇指〕。15、實施“保護性醫(yī)療措施’是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書。7第七頁，共55頁。病案首頁填寫說明

參照衛(wèi)生部住院病案首頁填寫說明

8第八頁，共55頁。手術科室和非手術科室住院志說明〔一〕住院志內容應與首次病程錄內容一致。上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑墨水筆按?病歷書寫根本標準?規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)、修改時間。眉欄中病史陳述者〔姓名〕由醫(yī)師填寫，陳述者〔簽名〕欄系指病史書寫完畢〔不包括體格檢查局部〕，要求陳述者簽名以認同上述病史內容無誤。9第九頁，共55頁。手術科室和非手術科室住院志說明〔二〕主訴現(xiàn)病史凡欄目中有“□〞的，在所代表相應內容的“□〞填寫相應的代碼，如選擇“無〞或“正常〞，那么其后橫線處不需描述，如選擇“有〞或“異常〞等，那么在橫線處予以相應的描述。如系編號前有“□〞，那么在編號前“□〞內打“√〞，根據(jù)患者實際情況可再選擇一項或兩項以上。婚育史中生產方式后小方框內填寫相應次數(shù)10第十頁，共55頁。24小時內入出院記錄說明〔一〕〔另頁〕24小時內入出院記錄說明屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。24小時內入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過〞內容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結果。11第十一頁，共55頁。24小時內入出院記錄說明〔二〕〔另頁〕“出院情況〞要求注明24小時內出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況〞欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑〞：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診〞。12第十二頁，共55頁。24小時內入院死亡記錄說明〔一〕〔另頁〕24小時內入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。13第十三頁，共55頁。24小時內入院死亡記錄說明〔二〕〔另頁〕24小時內入院死亡記錄內“入院情況及搶救經(jīng)過〞內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過〔記錄到小時分鐘〕和在外院或門診輔助檢查的陽性結果?！八劳鲈颞曇髮懨鞲鶕?jù)臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥?！八劳鲈\斷〞包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。14第十四頁，共55頁。首次病程記錄內容及說明

首次病程記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡

病例特點

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療方案

醫(yī)師簽名

15第十五頁，共55頁。日常病程記錄內容及說明

記錄時間

記錄內容

醫(yī)師簽名…

16第十六頁，共55頁。上級醫(yī)師查房記錄內容及說明

記錄時間

上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務查房記錄

記錄內容

上級醫(yī)師簽名／醫(yī)師簽名

17第十七頁，共55頁。疑難病例討論記錄內容及說明

疑難病例討論記錄

記錄時間：討論時間：

主持人姓名及專業(yè)技術職務：

參加人員姓名及專業(yè)技術職務：

討論意見：

上級醫(yī)師〔主持醫(yī)師〕簽名/記錄醫(yī)師簽名：18第十八頁，共55頁。交〔接〕班記錄內容及說明交〔接〕班記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡、入院日期、交〔接〕班時間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過

目前情況

目前診斷

交班本卷須知〔或接班診療方案〕

醫(yī)師簽名

19第十九頁，共55頁。轉科記錄內容及說明轉出〔或轉入〕記錄記錄時間姓名、性別、年齡入院日期、轉出〔或轉入〕時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉科目的及本卷須知〔或轉入診療方案〕醫(yī)師簽名

20第二十頁，共55頁。階段小結內容及說明〔l〕階段小結是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長〔住院時間1月以上〕的患者每月診療情況的總結。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療方案。〔2〕階段小結內容包括7個工程，主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由?！?〕交〔接〕班記錄、轉科記錄可代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成交〔接〕班記錄、轉科記錄之日計算。21第二十一頁，共55頁。搶救記錄內容及說明搶救記錄記錄時間參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等病情變化開場時間及情況、搶救時間及措施

醫(yī)師簽名22第二十二頁，共55頁。會診記錄說明〔另頁〕會診記錄應分別記錄申請會診科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。書寫會診意見內容應包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應有較明確的診療意見。多專業(yè)學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式及內容書寫，標題為“大會診紀錄〞。申請會診科室醫(yī)師應對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會診完畢后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。23第二十三頁，共55頁。術前小結格式、內容及說明〔另頁〕術前小結應當在手術前完成。其“簡要病情〞主要包括：病史的摘錄，與診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據(jù)?！氨揪眄氈暀谥幸笥涗浭中g過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。如是中、大手術應進展術前討論，應與術前討論意見的記錄一致。24第二十四頁，共55頁。術前討論記錄說明〔另頁〕因患者病情較重或手術難度較大的，要進展術前討論并有記錄。要在科主任主持下，對擬實施手術方式、術中可能出現(xiàn)的風險、不良后果和應對措施進展討論。討論意見只要求有綜合意見，包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術前討論要求另頁書寫，于術前完成。進展術前討論的，不再書寫術前小結。25第二十五頁，共55頁。麻醉記錄單說明〔一〕〔1〕麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況手術者、麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫?！?〕吸入和非吸入麻醉藥物的填寫應一律用中文?！?〕各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘?！?〕血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫。26第二十六頁，共55頁。麻醉記錄單說明(二)〔5〕附記的填寫要求：記錄手術主要大的步驟、術中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況?！?〕輸血、輸液的填寫要求：詳細準確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用品、濃縮紅細胞、血小板、全血、血漿等并準確記錄失血量和尿量。〔7〕手術總時間以手術劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準。〔8〕手術者應填寫手術者和第一助手的全名；護主要填寫洗手護士和巡回護士全名。〔9〕麻醉記錄單的原件歸入病歷，復印件可留存在科室。27第二十七頁，共55頁。手術記錄內容說明〔另頁〕手術記錄由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術經(jīng)過包括：①術前體位、術野的消毒、切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關系；假設為腫瘤，應記錄有無轉移及區(qū)域淋巴結腫大等情況。②術中所施行手術的名稱及方式，手術的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術經(jīng)過的描寫要層次清楚，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。惡性腫瘤應記錄相應淋巴結情況。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄頁中，以便備查。手術記錄應當在術后24小時內完成，并且另頁書寫。28第二十八頁，共55頁。術后首次病程記錄內容及說明術后首次病程記錄記錄時間姓名手術時間術中診斷手術方式麻醉方式手術簡要經(jīng)過術后處理措施術后注意觀察事項醫(yī)師簽名29第二十九頁，共55頁。各種知情同意書的說明〔一〕臨床常見知情同意書包括：手術知情同意書、特殊檢查〔治療〕知情同意書、治療方案知情同意書和麻醉知情同意書等。上述知情同意書根本格式主要包括以下內容：〔1〕關于醫(yī)師已明確履行告知義務〔包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風險及原因等〕的說明；〔2〕醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；〔3〕患方意愿的表達，包括說明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；〔4〕醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。30第三十頁，共55頁。各種知情同意書的說明〔二〕常規(guī)談話方式：如系?病歷書寫根本標準?明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責任人談話。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否承受特殊的檢查、治療方案并承擔相應的風險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應按?病歷書寫根本標準?確定的順序選擇談話對象，假設患者為完全民事行為能力者，應要求談話對象獲得患者的書面特別授權委托書。31第三十一頁，共55頁。各種知情同意書的說明〔三〕選擇近親屬的順序如下:〔1〕患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔監(jiān)護責任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意?！?〕患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，依次為以下人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔監(jiān)護責任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。32第三十二頁，共55頁。出院記錄內容說明〔一〕出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結〔也稱出院小結〕，應當在患者出院后24小時內完成。出院記錄可復寫一式兩份，復寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。出院記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、病癥、體征、實驗室及其它特殊檢查結果、治療的情況等入院診斷、出院診斷應與病案首頁一致。33第三十三頁，共55頁。出院記錄內容說明〔二〕診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結住院期間主要的治療方法及療效〔對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、應用天數(shù)、有無副作用，以供復診參考〕。出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。出院記錄一式兩份內容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認真審查，發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當時可以修正并簽名有效。34第三十四頁，共55頁。死亡記錄內容說明〔一〕死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結〔也稱死亡小結〕，應當在患者死亡后24小時內完成。死亡記錄不交給、也不復制給死亡患者近親屬。死亡記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、死亡診斷應與病案首頁一致。35第三十五頁，共55頁。死亡記錄內容說明〔二〕死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況〔包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過〕；病情轉危過程、死亡前病情變化主要病癥和主要搶救經(jīng)過。死亡記錄欄中“死亡原因〞是指導致死亡的主要疾病或導致死亡的主要并發(fā)癥。36第三十六頁，共55頁。死亡病例討論記錄格式、內容

死亡病例討論記錄姓名性別年齡病區(qū)床號住院號人院日期：死亡日期：死亡討論日期：人院診斷：主持人姓名及專業(yè)技術職務：參加人員姓名及專業(yè)技術職務：討論意見：主持人簽名：記錄者簽名：37第三十七頁，共55頁。各種檢查申請單填寫說明〔一〕各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進修醫(yī)師書寫，應有上級醫(yī)師審核簽名。工程應填寫完整、準確、不能遺漏、字跡要清楚。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的工程。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應在申請單的左上角注明“床頭！〞或“急！〞38第三十八頁，共55頁。各種檢查申請單填寫說明〔二〕需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。39第三十九頁，共55頁。各種檢查報告單填寫說明〔一〕各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務人員填寫，特殊情況必須上級醫(yī)務人員審核簽名。各種檢查報告單應按其所列工程逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。40第四十頁，共55頁。各種檢查報告單填寫說明〔二〕按一定順序描寫檢查〔圖像〕所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原那么。應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。41第四十一頁，共55頁。各種檢查報告單填寫說明〔三〕凡復查病例，應注意前后比照，詳盡描述病變的變化情況。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內鏡檢查、病理學檢查等檢查報告告單均須復寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內，保存?zhèn)洳椤?2第四十二頁，共55頁。各種檢查報告單填寫說明〔四〕各種檢查報告單，均須經(jīng)核對無誤后及時發(fā)出。一般來說，凡注有“急〞’的檢查，均應迅速觀察結果后即作出有關報告。各種檢查結果均應登記入冊，以便必要時核對。檢查報告單應由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得喪失或缺項。43第四十三頁，共55頁。授權委托書填寫說明〔一〕1、委托書基于對患者根本的知情同意權而制定，其目的在于保護患者的合法權益，防止導致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。44第四十四頁，共55頁。授權委托書填寫說明〔二〕3、保護性醫(yī)療措施的標準由醫(yī)療機構根據(jù)實際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、委托書格式系根據(jù)?中華人民共和國民法通那么?有關條款制定，因生命權、安康權為患者的根本民事權利，故患者授權委托書均應為特別授權。45第四十五頁，共55頁。授權委托書填寫說明〔三〕5、委托書要求由委托人〔患者或監(jiān)護人〕親筆簽名、被委托人簽名〔可為1人或2人以上〕，并注明二者的關系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。46第四十六頁，共55頁?；颊咦≡喉氈惨弧?、“患者住院須