第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素類藥

第三十一章腎上腺皮質(zhì)激素類藥第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日概述

腎上腺皮質(zhì)激素：是由腎上腺皮質(zhì)細胞分泌的一類激素的總稱。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎上腺結構與功能示意圖球狀帶鹽皮質(zhì)激素束狀帶糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶性激素腎上腺球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)皮質(zhì)第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(AdrenocorticalHormoneAgent)球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(Mineralocorticoids)

醛固酮(aldosterone);影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素(Renine-Angiotensin)調(diào)節(jié)，束狀帶：糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids)皮質(zhì)醇(cortisol);影響糖代謝及其他受ACTH(AdrenocorticotropicHormone)調(diào)節(jié),網(wǎng)狀帶：性激素(SexHormones)第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素

皮質(zhì)激素的基本結構為類固醇(甾體，Steroids),由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成?；钚曰鶊F：C3酮基、C4～5雙鍵、C20羰基。435171118OOH

20C=O21

CH2OHR【構效關系】第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素比較

可的松、氫化可的松：C17有羥基，C11有氧或羥基第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日C1～2雙鍵：糖代謝及抗炎作用增加、水鹽代謝減弱（潑尼松;潑尼松龍)；

C9引入氟，C16甲基或羥基：使糖代謝及抗炎作用更強、水鹽代謝更弱（地塞米松)第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日【分類】根據(jù)作用時間長短糖皮質(zhì)激素分為：短效<12h：可的松，氫化可的松中效12～36h：潑尼松，曲安西龍長效>36h：地塞米松，倍他米松第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日吸收：口服、注射均易吸收；局部用藥大量可致全身作用。分布：90%與血漿蛋白結合，其中80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白(CBG)結合,10%為游離型；代謝：肝臟內(nèi)還原代謝;肝功能不良時該代謝作用減慢。排泄：原形經(jīng)尿排泄?！倔w內(nèi)過程】可的松和潑尼松在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍而生效，嚴重肝功能不全者只宜用氫化可的松或潑尼松龍。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日可的松肝氫化可的松潑尼松潑尼松龍生物效應第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日【作用】生理劑量影響正常代謝，維持機體自身穩(wěn)定；超生理劑量時，可產(chǎn)生抗炎、抗休克、免疫抑制等藥理作用。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日★對代謝的影響1.糖代謝：肝糖原↑、肌糖原↑、血糖↑①促進糖異生②使葡萄糖分解減慢③減少機體對葡萄糖的利用

※加重、誘發(fā)糖尿病2.蛋白質(zhì)代謝：促進分解，抑制合成

※皮膚變薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢【生理作用】

第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.脂肪代謝：①促進分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖

（胰島素分泌↑→促進脂肪堆積→四肢不敏感、面背部敏感：滿月臉，青蛙肚、水牛背）4.水鹽代謝：弱；①保鈉排鉀→高血壓、水腫

②骨質(zhì)脫鈣→骨質(zhì)疏松

★允許作用增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性→提高血管張力、維持血壓第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日脂肪重新分布，形成向心性肥胖第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.抗炎作用：作用強，范圍廣

。炎癥早期：改善紅、腫、熱、痛癥狀；

后期：抑制肉芽組織增生，防止粘連、

疤痕形成?？寡撞豢咕??！舅幚碜饔谩俊⒁猓涸跍p輕癥狀的同時，也降低了防御功能，使炎癥后期組織的修復功能降低，易使感染擴散，傷口愈合延緩。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日抗炎機制（1）抑制致炎物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放：PG；白三烯（LT3）；組胺；緩激肽；5-HT。抑制粘附分子及趨化因子的表達。（2）調(diào)節(jié)細胞因子產(chǎn)生：細胞因子決定炎癥性質(zhì)、持續(xù)時間。抑制致炎細胞因子：白介素1-8、11-13，TNF、干擾素誘導抗炎細胞因子：誘導IL-10，IL-1ra的生成。（3）誘導ACE，緩激肽降解↑（4）抑制一氧化氮合酶(NOS)活性→NO↓，滲出、水腫、損傷減輕。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.免疫抑制和抗過敏作用①抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理②使外周淋巴細胞減少，將淋巴細胞移行至血液以外的組織③治療量抑制細胞免疫④大劑量抑制體液免疫⑤消除免疫反應引起的炎癥反應抗過敏作用：減少肥大細胞脫顆粒產(chǎn)生的過敏介質(zhì)第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.抗毒作用：

提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。

（1）不能中和內(nèi)毒素，也不能保護機體免受細菌外毒素損害（2）減少體內(nèi)致熱原釋放（使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移），對感染性毒血癥所致高熱有退熱作用第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日4.抗休克：

抗炎、抗免疫、抗毒作用的綜合結果

①加強心肌收縮力，心輸出量↑；②擴張痙攣血管，降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日5.血液、造血系統(tǒng)：

刺激骨髓造血機能

*增高：紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞(功能低下）*降低：淋巴細胞、單核細胞、嗜酸和嗜堿白細胞。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日6.中樞神經(jīng)：

興奮性提高，可誘發(fā)精神失常。

*精神病、癲癇患者慎用7.其他作用：

增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進消化。

*大劑量誘發(fā)或加重潰瘍。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.小劑量替代療法急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全（含腎上腺危象）腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后【臨床應用】

艾迪生病第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.嚴重感染或炎癥A.嚴重急性感染

如中毒性菌痢、爆發(fā)性流行性腦膜炎、敗血癥。

有效的抗菌藥物+糖皮質(zhì)激素：大劑量短期治療

病毒性感染不用B.防止某些炎癥后遺癥早期應用

腦膜炎、心包炎、關節(jié)炎等，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及過敏性疾病

風濕病、紅斑狼瘡、腎病綜合征等，緩解癥狀尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管哮喘、過敏性休克，緩解癥狀系統(tǒng)性紅斑狼瘡第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日4.抗休克治療感染中毒性休克首選

在有效的抗菌藥物治療前提下，及早、短時間突擊使用大劑量過敏性休克與首選藥腎上腺素合用心源性休克結合病因低血容量性休克補液補電解質(zhì)，合用超大劑量第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日5.血液病急性淋巴細胞性白血病，再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥等6.局部應用一般性皮膚病，濕疹、牛皮癬、接觸性皮炎等宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松久用皮膚衰老第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日【不良反應】1.長期大劑量應用引起的皮質(zhì)激素超生理作用的異常反應（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進

物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致如庫欣綜合征措施：采用“一高、二低、三補”原則（高蛋白飲食；低鹽、低糖；補鉀、補鈣、補維生素）可減輕癥狀。第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日（2）五個誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重感染

免疫抑制作用，結核病患者并用抗結核藥誘發(fā)或加重潰瘍

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，減弱胃粘膜的保護作用誘發(fā)或加重精神失常、癲癇誘發(fā)或加重糖尿病誘發(fā)或加重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

水鈉潴留，高血脂引起高血壓和動脈粥樣硬化第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日（3）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、延緩傷口愈合、影響生長發(fā)育、孕婦可致畸胎

促進蛋白質(zhì)分解，抑制其合成，增加鈣磷排泄第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日2.停藥反應

（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全病因、機制、表現(xiàn)、預防【不良反應】（2）反跳現(xiàn)象

機制：長期大劑量使用GS反饋性地抑制垂體－腎上腺皮質(zhì)軸致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。對激素依賴病情未完全控制原病復發(fā)或惡化停藥減量過快表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克防治：緩慢停藥，連續(xù)應用ACTH7天第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)CRHACTH短反饋長反饋(-)糖皮質(zhì)激素(-)(-)第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日【禁忌證】病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、嚴重精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期、腎上腺皮質(zhì)機能亢進癥、嚴重高血壓、糖尿病、孕婦等。病情危急的適應證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日1.小劑量替代療法

垂體前葉功能減退、腎上腺皮質(zhì)次全切除術后及原發(fā)性、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全一般維持量，氫化可的松10-20mg/d2.一般劑量長期療法

結締組織病、腎病綜合征和頑固性支氣管哮喘潑尼松口服，顯效后逐漸減量直至最小維持量，療程6－12個月【用法及療程】第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日3.大劑量突擊療法

用于嚴重中毒性感染及各種休克氫化可的松靜滴，首劑200-300mg，療程2-3天4.隔日療法將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予此時正值激素正常分泌高峰，對皮質(zhì)功能的抑制較小第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日81216202448血漿氫可濃度睡眠血中氫化可的松分泌晝夜節(jié)律時間第三十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日GS藥理作用與臨床應用物質(zhì)代謝抗炎免疫抑制抗毒抗休克其他保鈉排鉀脂肪分解蛋白質(zhì)分解升血糖嚴重感染或炎癥局部應用自身免疫性疾病過敏性疾病抗休克血液病替代療法穩(wěn)定溶酶體膜穩(wěn)定肥大細胞增血管敏感性抑制巨噬細胞移行、成纖維細胞合成、磷脂酶A2活性干擾巨噬細胞減少淋巴細胞干擾補體作用耐受內(nèi)毒素減少致熱原改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜造血改變中樞興奮骨質(zhì)脫鈣第三十六頁，