呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征

一、呼吸衰竭第1頁，共31頁。（一）定義呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。第2頁，共31頁。（二）病因與發(fā)病機(jī)制

慢性呼吸衰竭最常見病因是COPD，最常見誘因是感染

病因疾病機(jī)制氣道阻塞喉水腫、哮喘、異物阻塞等通氣不足，通氣/血流比例失調(diào)肺組織與肺血管病變肺氣腫、各種肺炎、重癥肺結(jié)核肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性降低，通氣/血流比例失調(diào)胸廓病變胸廓畸形、外傷、氣胸等影響胸廓活動(dòng)及肺活動(dòng)→通氣和換氣功能障礙神經(jīng)肌肉疾病腦血管病變、腦炎、外傷等呼吸肌無力肺通氣不足第3頁，共31頁。分類第4頁，共31頁。（四）臨床表現(xiàn)呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度發(fā)紺：缺氧精神-神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害第5頁，共31頁。3.精神-神經(jīng)癥狀（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期—興奮煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄后期，CO2潴留加重—抑制表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷第6頁，共31頁。4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過速嚴(yán)重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛第7頁，共31頁。（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH正常或降低影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查第8頁，共31頁。（七）治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療，預(yù)防誘因重要臟器功能的監(jiān)測與支持預(yù)防并發(fā)癥第9頁，共31頁。護(hù)理措施第10頁，共31頁。保持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物及異物昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥建立人工氣道第11頁，共31頁。二、急性呼吸窘迫綜合征第12頁，共31頁。（一）定義由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭臨床特點(diǎn)：呼吸窘迫、難治性低氧血癥病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成病理生理改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)第13頁，共31頁。（二）病因1.病因及危險(xiǎn)因素（1）肺內(nèi)因素—即對(duì)肺直接損傷的因素①化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等②物理性因素：如肺挫傷、淹溺③生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等第14頁，共31頁。（三）臨床表現(xiàn)常在受到發(fā)病因素攻擊后12~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗3、體征早期：無或少量細(xì)濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音第15頁，共31頁。（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線胸片

：斑片狀浸潤陰影，有時(shí)稱“白肺”動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時(shí)（FiO20.21）PaO2<60mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：ALI≤300，ARDS≤200后期：PaCO2升高和pH降低血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜12mmHg第16頁，共31頁。（五）診斷要點(diǎn)有急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)≤300時(shí)為ALI，≤200時(shí)為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫第17頁，共31頁。（六）治療要點(diǎn)治療原發(fā)病氧療機(jī)械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)其他治療原則：面罩給氧高濃度：FiO2＞50%使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。原則：早期：高濃度氧療無效時(shí)肺保護(hù)性通氣第18頁，共31頁。（六）治療要點(diǎn)治療原發(fā)病氧療機(jī)械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)其他治療原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán)

早期不輸膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應(yīng)加用微過濾器

原則：補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等

糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮第19頁，共31頁。（七）預(yù)后病死率：30%～70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常第20頁，共31頁。（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）體位、休息與活動(dòng)（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護(hù)理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷第21頁，共31頁。（2）給氧1）給氧方法第22頁，共31頁。（2）給氧2）效果觀察有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢3）注意事項(xiàng)保持吸入氧氣的濕化妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等保持給氧管道和面罩的清潔與通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動(dòng)氧流量第23頁，共31頁。（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）體位、休息與活動(dòng)（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護(hù)理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷針對(duì)II呼吸衰竭病人指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸

按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥觀察療效及不良反應(yīng)使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點(diǎn)滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時(shí)減慢滴速出現(xiàn)肌肉抽搐時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生第24頁，共31頁。（5）心理支持了解和關(guān)心病人的心理狀況對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵(lì)病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和引導(dǎo)性想象技術(shù)第25頁，共31頁。（一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)

（1）體位、休息與活動(dòng)（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護(hù)理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷第26頁，共31頁。（6）病情監(jiān)測呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度缺氧及CO2潴留情況：發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動(dòng)力學(xué)意識(shí)狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應(yīng)評(píng)估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射液體平衡狀態(tài)：每小時(shí)尿量和液體出入量實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果：動(dòng)脈血?dú)夥治?、生化檢查結(jié)果等第27頁，共31頁。(一）常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)（1）保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液引流指導(dǎo)并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰協(xié)助翻身、扣背負(fù)壓吸痰濕化和稀釋痰液：飲水、口服或霧化吸入祛痰藥（2）痰的觀察與記錄（3）應(yīng)用抗生素的護(hù)理2.清理呼吸道無效第28頁，共31頁。（二）其他護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)焦慮與呼吸窘迫、疾病危重以及對(duì)環(huán)境和