國際急救指南發(fā)生五大變動(dòng)

2000年《CPR、ECC國際指南——2000》發(fā)布，為適應(yīng)快速發(fā)展的醫(yī)學(xué)需要，計(jì)劃每五年對(duì)指南修訂一次2005年11月——《CPR、ECC國際指南——2005》在美國《循環(huán)》雜志上發(fā)表

2010年10月——《CPR、ECC國際指南——2010》在美國《循環(huán)》雜志上發(fā)表第1頁，共32頁。CPR是一系列提高心臟驟停后生命機(jī)會(huì)的救命動(dòng)作。雖然最佳的CPR方法可能會(huì)改變，并依賴施救者、患者、和可利用的資源，但是，根本的挑戰(zhàn)仍然是：如何盡早和有效地實(shí)行CPR?！?005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓（以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。2005年前后發(fā)表的研究表明：(1)盡管在實(shí)施《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》后心肺復(fù)蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；(2)各個(gè)急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3)對(duì)于大多數(shù)院外心臟驟?；颊?，均未由任何旁觀者對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇?！?010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中作出了一些更改建議，以嘗試解決這些問題，同時(shí)提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。其重要變動(dòng)如下：第2頁，共32頁。

1將“A-B-C”改變?yōu)椤癈-A-B”《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中，建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對(duì)所有曾學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進(jìn)行培訓(xùn)，但參與制定《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的人員及相關(guān)專家一致認(rèn)為付出努力是值得的。第3頁，共32頁。.從A-B-C到C-A-B

氣道開放人工呼吸胸外按壓ABC

胸外按壓氣道開放人工呼吸CAB第4頁，共32頁。

其理由如下：一、絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者的心臟驟停，而且初始心律是心室顫動(dòng)(VF)或無脈性室性心動(dòng)過速(VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在A-B-C程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會(huì)被延誤。更改為C-A-B程序可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說，只需進(jìn)行第一輪30次胸外按壓的時(shí)間，大約為18秒鐘）。三、大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是A-B-C程序，因?yàn)殚_放氣道和給予人工呼吸這種操作導(dǎo)致施救者最難下手。開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠?yàn)榛颊咛峁┩?，但至少可以完成胸部按壓。四、讓施救者合理地根?jù)產(chǎn)生心臟驟停最可能的原因制定復(fù)蘇救治程序，提供個(gè)體化的搶救方案。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)最有可能的驟停病因展開施救行動(dòng)。例如，如果醫(yī)務(wù)人員在獨(dú)自一人時(shí)看到一位患者突然倒下，該人員可以認(rèn)定該患者已發(fā)生原發(fā)性心臟驟停且出現(xiàn)需電擊處理的節(jié)律，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)、找到AED并回到患者身邊并開始心肺復(fù)蘇和使用AED。但是，對(duì)于推測因溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約5個(gè)周期（大約兩分鐘）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。第5頁，共32頁。心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)內(nèi)容1.按壓速率2.按壓的幅度3.按壓的質(zhì)量4.從A-B-C到C-A-B第6頁，共32頁。1.1.按壓速率1.按壓速率至少為每分鐘100次理由：心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行人工呼吸或進(jìn)行AED分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。在大多數(shù)研究中，給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。第7頁，共32頁。1.2.按壓的幅度

2010（新）：應(yīng)將成人胸骨按下至少5厘米；2005（舊）：應(yīng)將成人胸骨按下大約4至5厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一理由：按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量。如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。另外，現(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此，《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值。第8頁，共32頁。1.3.按壓的質(zhì)量保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷，電擊復(fù)率后立即按壓保證彈回和按壓的幅度，避免過度通氣第9頁，共32頁。

2、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)新指南將“生命鏈”由原來的4個(gè)環(huán)節(jié)延伸為5個(gè)環(huán)節(jié)：1.立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級(jí)生命支持5.綜合的心臟驟停后治療如果能有效地實(shí)施這些環(huán)節(jié)，則目睹的院外室顫（VF）所致的心臟驟?；颊叩拇婊盥士蛇_(dá)約50%。然而，無論是院外或院內(nèi)，VF所致的心臟驟?；颊叩拇婊盥蔬h(yuǎn)低于這一數(shù)字，且差別甚大，可從5%～50%。這一差別也提示在許多情況下，提高存活率的空間是很大的。第10頁，共32頁。心血管急救成人生存鏈第11頁，共32頁。3、基本生命支持（BLS）的主要改變（1）基本生命支持（BLS）是心臟驟停后搶救生命的基礎(chǔ)，成年人BLS主要包括：對(duì)突發(fā)心臟驟停立即確認(rèn)，啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，及早實(shí)施高質(zhì)量的CPR，以及迅速除顫。新指南推出若干重要改變，但對(duì)既往有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容繼續(xù)予以強(qiáng)調(diào)。

主要改變有五點(diǎn)：第12頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（2）一、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)。理由：通過采用“首先進(jìn)行胸外按壓”的新程序，會(huì)在成人患者無反應(yīng)且不呼吸或無正常呼吸時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇（即，無呼吸或僅僅是喘息）并開始按壓（C-A-B程序）。所以，檢查是否發(fā)生心臟驟停時(shí)會(huì)同時(shí)快速檢查呼吸。進(jìn)行第一輪胸外按壓后，氣道已開放，施救者會(huì)進(jìn)行2次人工呼吸。第13頁，共32頁。基本生命支持（BLS）的主要改變（3）二、對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的過路施救者鼓勵(lì)其實(shí)施只動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。理由：未經(jīng)培訓(xùn)的施救者實(shí)施單純胸外按壓的（僅按壓）心肺復(fù)蘇更容易，也更加便于調(diào)度員通過電話進(jìn)行指導(dǎo)。不過，由于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)已受過培訓(xùn)，所以仍然建議醫(yī)務(wù)人員同時(shí)給予按壓和通氣。如果醫(yī)務(wù)人員無法給予通氣，施救者應(yīng)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并給予胸外按壓。第14頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（4）三、在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓。理由：雖然尚無人體或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)證明實(shí)施心肺復(fù)蘇時(shí)先進(jìn)行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流，而且對(duì)院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，可以提高存活率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，延誤或中斷胸外按壓會(huì)降低存活率，所以在整個(gè)復(fù)蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。胸外按壓幾乎可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時(shí)間。如果有兩名施救者在場，可以減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。無論有一名還是多名施救者在場，從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇都可以確保患者盡早得到這一關(guān)鍵處理，同時(shí)，應(yīng)盡可能縮短人工呼吸的延誤。第15頁，共32頁?；旧С郑˙LS）的主要改變（5）四、保證完成高質(zhì)量的CPR。以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣五、以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇。進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測心律，電擊除顫，以及藥物治療，這可由經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分工合作同時(shí)完成第16頁，共32頁。成人基礎(chǔ)生命支持簡化流程啟動(dòng)急救系統(tǒng)

心肺復(fù)蘇(CPR)拿到除顫儀(AED)，檢查心律/如有必要，開始除顫用力按壓快速按壓

CPR的重復(fù)應(yīng)用每2分鐘重復(fù)一次無反應(yīng)且沒呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）第17頁，共32頁。信念CPR是無害的。什么都不作為是有害的CPR能挽救生命CPR質(zhì)量是關(guān)鍵第18頁，共32頁。4、成人高級(jí)心血管生命支持（ACLS）2010版心血管病高級(jí)生命支持(ACLS)中的主要更改如下：?建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復(fù)蘇質(zhì)量。?簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。?進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并檢測是否恢復(fù)自主循環(huán)。?不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)(PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。?建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。?建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。?恢復(fù)自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。這通常包括使用低溫治療。第19頁，共32頁。第20頁，共32頁。不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作兩版高級(jí)生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生最大影響的干預(yù)。強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。目前，沒有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率。如果放置高級(jí)氣道會(huì)中斷胸外按壓，要考慮延遲插入氣道，直到患者對(duì)初始的CPR和除顫無反應(yīng)或出現(xiàn)ROSC.第21頁，共32頁。心臟驟停期間不推薦常規(guī)使用的措施阿托品碳酸氫鈉鈣劑溶栓治療靜脈補(bǔ)液起搏心前區(qū)叩擊第22頁，共32頁。5、復(fù)蘇后仍要積極的救治心臟驟停后，許多器官受到損傷，因此復(fù)蘇后的救治至關(guān)重要。第23頁，共32頁。加強(qiáng)心臟驟停后治療2010（新）：“心臟驟停后治療”是《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的新增部分為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系（方塊圖3）。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（另請參閱“急性冠狀動(dòng)脈綜合癥”部分）。由于在心臟驟停后往往會(huì)發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測。2005（舊）：《2005美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》的高級(jí)生命支持部分包括心臟驟停后的治療。建議采取低溫治療，以便在發(fā)生心室顫動(dòng)心律時(shí)，提高有目擊者室顫型心臟驟停的昏迷成人患者的存活率。另外，提出了相關(guān)建議以優(yōu)化血流動(dòng)力、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病因，監(jiān)測體溫并考慮對(duì)體溫調(diào)節(jié)異常進(jìn)行治療。不過，目前支持這些建議的證據(jù)有限。理由：2005年以來，兩項(xiàng)使用同步對(duì)照組的非隨機(jī)研究以及使用歷史性對(duì)照的其他研究顯示，在發(fā)生院內(nèi)心臟驟停和院外心臟驟停并出現(xiàn)無脈性心電活動(dòng)/心搏停止后，進(jìn)行低溫治療存在一定優(yōu)勢。程序化心臟驟停后治療強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科的程序，主要包括優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的患者的出院存活率。雖然還無法確定上述集束化多項(xiàng)治療的單獨(dú)療效，但通過將這些治療組合為一個(gè)整體系統(tǒng)，則可以達(dá)到提高出院存活率的目的。第24頁，共32頁。心臟驟停復(fù)蘇后救治的初期目的最優(yōu)化全身血流灌注；將院外心臟驟?；颊咿D(zhuǎn)送至適當(dāng)醫(yī)院進(jìn)行綜合性的心臟驟停后的系統(tǒng)性管理，包括：急性冠脈介入治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病救治，重癥監(jiān)護(hù)室以及低溫治療；將院內(nèi)心臟驟?；颊呔戎魏蟮幕颊咿D(zhuǎn)送至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；努力鑒別l并治療導(dǎo)致心臟驟停的直接病因，并預(yù)防驟停的復(fù)發(fā)。

第25頁，共32頁。心臟驟停復(fù)蘇后救治的后續(xù)目的將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；確定并治療急性冠脈綜合征（ACS）；妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；客觀地評(píng)估患者預(yù)后；給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)。第26頁，共32頁。心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計(jì)劃進(jìn)行治療，以恢復(fù)正常或基本正常的功能狀態(tài)。懷疑患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入）的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護(hù)多器官功能障礙的患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且可及時(shí)開始適當(dāng)?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）。因?yàn)橐褜⒅攸c(diǎn)更改為提高預(yù)后功能，所以神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是存活者常規(guī)評(píng)估的主要環(huán)節(jié)。盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀非常重要。癲癇的診斷可能非常困難，特別是在進(jìn)行低溫治療和使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，所以腦電圖監(jiān)測已成為這類患者的重要診斷工具。進(jìn)行低溫治療時(shí)的預(yù)后評(píng)估會(huì)發(fā)生變化，對(duì)于患者、看護(hù)人和家人，有資格為這類患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的專家以及結(jié)合適當(dāng)預(yù)后工具非常重要。

第27頁，共32頁。低溫對(duì)預(yù)后的影響許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)，并提出了預(yù)后不良結(jié)論的判別準(zhǔn)則，但過去制定的準(zhǔn)則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結(jié)的。近期報(bào)告中記錄，雖然在傳統(tǒng)的心臟驟停后3天的預(yù)測時(shí)間范圍內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)電生理研究已預(yù)測預(yù)后不良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見預(yù)后良好的病例。因此，在采用低溫治療后，過去可用于預(yù)測心臟驟停后患者預(yù)后不良的特征或檢查結(jié)果可能不再適用預(yù)測預(yù)后不良。在心臟驟停后期間確定患者是否不可能實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)是極大的臨床挑戰(zhàn)，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。在考慮給予有限治療或撤去維持生命治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是在恢復(fù)自主循環(huán)后的早期階段。由于對(duì)移植組織和器官的需求日益增多，所有治療心臟驟停后患者的操作者團(tuán)隊(duì)都應(yīng)實(shí)施及時(shí)、有效、獲得患者家屬支持且符合患者意愿的適當(dāng)組織和器官捐獻(xiàn)程序。第28頁，共32頁。在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度2010（新）：恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度(FIO2)調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%可能對(duì)應(yīng)可能的對(duì)應(yīng)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(PaO2)為大約80至500mmHg之間的任意值，所以飽和度為100%時(shí)通常可以取消