液體復(fù)蘇的那些事(新排)

概念

當(dāng)各種原因?qū)е聶C(jī)體有效循環(huán)血量不足，存在低血容量性休克的臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)明顯的血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致重要組織和器官灌注不良時，就需要進(jìn)行液體復(fù)蘇。當(dāng)前1頁，總共111頁。

針對危重患者,

為什么需要液體復(fù)蘇?當(dāng)前2頁，總共111頁。危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細(xì)血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染當(dāng)前3頁，總共111頁。什么樣的病人需要液體復(fù)蘇？血容量不足，血流動力學(xué)障礙：創(chuàng)傷血流動力學(xué)不穩(wěn)定失血線粒體功能障礙休克組織灌注不足燒傷氧輸送降低其他器官衰竭微循環(huán)短路開放血管內(nèi)皮損傷組織液滲出血液高凝狀態(tài)容量不足當(dāng)前4頁，總共111頁。急性應(yīng)激狀態(tài)突發(fā)打擊重要臟器損傷或功能失調(diào)有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克

組織灌注和細(xì)胞氧合不足是

急危重癥患者的重要病生問題當(dāng)前5頁，總共111頁。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重當(dāng)前6頁，總共111頁。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價當(dāng)前7頁，總共111頁。ClassificationofShock

onhemodynamicC:低排高阻Cardiogenic

shockoccurswherethereisalossofcardiaccontractility

withelevationofdiastolicfillingpressureandvolume.H:低排低阻Hypovolemicshockcanbedescribedastheconditionwherebythereisadecreaseincirculatingvolume.O:高排高阻Obstructiveshockcanoccurasaresultofmassivepulmonaryembolism,tensionpneumothorax,orpericardialtamponadewherethereisaphysicalobstructioninthecirculationresultinginimpaireddiastolicfillingandincreasedafterload.

D:高排低阻Distributiveshockinvolvesadefectinthe(micro)vasculardistributionofanormalorevenofasupranormalcardiacoutputresultingininadequateregionaloxygendelivery.當(dāng)前8頁，總共111頁。MAPCOResi.HRSVAfterloadContractilityPreload低容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克主要有張力性氣胸、心包填塞、嚴(yán)重肺梗塞注意：臨床中，首先排除梗阻性。然后排除低容量性，最后診斷是心源性還是分布性！臨床中首先要問一句：補(bǔ)液補(bǔ)得夠不夠？前負(fù)荷處于什么狀態(tài)？當(dāng)前9頁，總共111頁。

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的目的當(dāng)前10頁，總共111頁。休克的實質(zhì)氧耗≠氧供氧耗>氧供當(dāng)前11頁，總共111頁。FluidResuscitation利：糾正組織低灌注維持組織氧供降低血液粘滯度弊：組織水腫凝血紊亂貧血、攜氧能力下降當(dāng)前12頁，總共111頁。FluidUsedinresuscitationBloodBalancedCrystalUnbalancedCrystalAlbuminArtificialcolloidDextran

GelatinHES當(dāng)前13頁，總共111頁。MechanismRBC：血漿晶體人工膠體白蛋白提高血液攜氧能力維持足夠前負(fù)荷提高CO當(dāng)前14頁，總共111頁。GoaloffluidresuscitationHRBPMAPCVPPCWPCOCITEEGEFVO2DO2GEDI\ITBIEVLWPVPI\SVRI

Lac

\pHiBE\pHSvO2\ScvO2當(dāng)前15頁，總共111頁。Question1：DryorWet補(bǔ)液限液當(dāng)前16頁，總共111頁。DryorWet?Dry心排不足血液瘀滯離子紊亂腎損害病死率Wet組織水腫切口愈合凝血障礙腎損害病死率當(dāng)前17頁，總共111頁。當(dāng)前18頁，總共111頁。膿毒血癥：HCT30%擴(kuò)容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動脈和中心靜脈置管氣管插管+通氣鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜+肌松確診后立即治療!當(dāng)前19頁，總共111頁。EGDT???MAP＞65mmHg尿量＞0.5ml/kg·hCVP=8~12mmHg

（12~15mmHg）ScvO2＞75或SvO2＞70%28天病死率：49.2%→33.3%60天病死率56.9%→44.3%當(dāng)前20頁，總共111頁。當(dāng)前21頁，總共111頁。回顧性分析了

778例使用血管活性藥的患者所有患者均診斷為膿毒血癥，并應(yīng)用去甲腎上腺素均衡年齡、病情危重程度Fluidresuscitationinsepticshock:Apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2011,Vol.39,No2當(dāng)前22頁，總共111頁。CVPFluid-balanceMortalityWhethercentralvenouspressure

wascorrelatedwith?uidbalanceat12

hrsandduringthesubsequent4days.

Whetherthosewithacentralvenouspressureof8–12mmHg

hadasurvivaladvantageWhetherapositive?uidbalanceinthe?rst12hrsof

resuscitationandduringthenext4dayswasassociatedwithanincreasein28-daymortality.

AimsFluidresuscitationinsepticshock:Apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CritCareMed2011,Vol.39,No2當(dāng)前23頁，總共111頁。12小時第1天第二天第三天第四天

圖B表示每日累積的出入液體量和凈平衡量。由于復(fù)蘇開始后的前4天患者每日都是正平衡，因此患者累積的液體平衡量逐漸升高。前4日患者累積凈平衡量平均接近10000ml。12小時第1天第二天第三天第四天

圖A表示所有納入患者每日出入液量和液體凈平衡量。在復(fù)蘇最初的12小時入液量和凈平衡量最大，但在最初4天，患者液體平衡都是正平衡。當(dāng)前24頁，總共111頁。

研究液體平衡和患者死亡率的關(guān)系：分組當(dāng)前25頁，總共111頁。Cox生存分析曲線，圖A和圖B都對年齡、APACHEⅡ評分、休克的嚴(yán)重程度（依據(jù)正腎的用量）進(jìn)行了調(diào)整。圖A是將患者液體復(fù)蘇12小時后的累積平衡量由少到多分成4組，累積平衡量較多的第3和第4組的死亡率明顯高于較少的第1和第2組。圖B同樣是將液體復(fù)蘇后第4天的累積平衡量由少到多分成4組，第3組第4組的死亡率也較第1和第2組高。因此，在液體復(fù)蘇期間，早期和晚期較大的累積液體正平衡量與死亡率升高相關(guān)。當(dāng)前26頁，總共111頁。

在感染性休克后12h，液體的平衡與中心靜脈壓力、正腎用量呈輕度相關(guān)性。因此在感染性休克早期（12h內(nèi)），監(jiān)測CVP對指導(dǎo)補(bǔ)液仍有一定意義。當(dāng)前27頁，總共111頁。

但在第4天時，24小時液體平衡與中心靜脈壓力、正腎的用量缺乏相關(guān)性。因此在感染性休克晚期，CVP指導(dǎo)補(bǔ)液的意義不大。當(dāng)前28頁，總共111頁。

將患者中心靜脈壓分成三組（CVP<8mmHg，8-12mmHg，>12mmHg），比較其生存曲線。結(jié)果顯示，不論12小時還是第4天時，CVP<8mmHg的患者生存率最高。當(dāng)前29頁，總共111頁。CVP,液體凈平衡與預(yù)后的關(guān)系

總的來看，存活患者在12小時液體凈平衡小于死亡患者。

CVP<8mmHg的患者，存活患者12小時液體凈平衡需要量大（統(tǒng)計學(xué)差異不顯著）。CVP在8-12mmHg，存活的患者凈液體平衡才小于死亡患者（差異仍不明顯）；但當(dāng)CVP大于12mmHg時，存活患者凈平衡才顯著小于死亡患者。因此作者指出，River等提示的CVP在8-12mmHg之間可能不是指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇最好的指標(biāo)。當(dāng)前30頁，總共111頁。Disccussion

目前對中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液存在爭議，因為中心靜脈壓是壓力指標(biāo)而不是容量指標(biāo)，所以中心靜脈壓不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)的容量狀態(tài)，其他影響中心靜脈壓的因素，包括心功能的變化；肺和胸壁順應(yīng)性的改變；感染性休克患者正壓通氣；腹腔高壓當(dāng)前31頁，總共111頁。結(jié)論

CVP<8mmHg患者對于CVP在8–12mmHg和CVP>12mmHg患者具有生存優(yōu)勢。在感染性休克早期，CVP對指導(dǎo)液體復(fù)蘇仍有一定作用。感染性休克12小時之后，CVP不僅不能反映患者對液體的反應(yīng)性(給予液體后心排量增加),也不能反映患者液體平衡情況。本實驗，作者認(rèn)為在感染性休克12小時，總液體平衡在+3L是較為合適的。本實驗中，液體凈平衡量過大、CVP增高與病死率升高相關(guān)。當(dāng)前32頁，總共111頁。對618名AKI患者進(jìn)行了前瞻性多中心的研究。對透析的和未進(jìn)行透析的患者分組，分別計算生存曲線。依據(jù)透析后狀態(tài)（透析后液體累積量相對基礎(chǔ)體重的百分比）分層。當(dāng)前33頁，總共111頁。對于透析的病人，沒有液體超載患者的生存率高于液體超載患者的生存率。對于未透析的病人，沒有液體超載患者的生存率同樣大于存在液體超載的患者。液體超負(fù)荷指液體復(fù)蘇后體重較基礎(chǔ)體重增加10%不論患者是否透析，無液體超負(fù)荷患者生存率較高當(dāng)前34頁，總共111頁。Fluidaccumulation,survivalandrecoveryofkidneyfunctionincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury,Kidneyinternational(2009)76液體正平衡越多，死亡率越高。當(dāng)前35頁，總共111頁。PositiveBalanceleadstoorgandysfunction過度液體復(fù)蘇增加血管外肺水

降低肺順應(yīng)性，增加機(jī)械通氣時間增加腎臟負(fù)荷，導(dǎo)致AKI當(dāng)前36頁，總共111頁。器官功能障礙心：舒張期短致冠脈供血少；酸中毒、缺氧；電解

質(zhì)（鉀鈉鈣）改變肺：低灌注、缺氧→血管內(nèi)皮、肺泡上皮→水腫，

肺泡表面張力升高、肺泡萎陷、肺不張、通氣

血流比值異?！鶤RDS腎：尿量少，腎皮質(zhì)腎小管壞死腦：血壓下降→缺氧→腦水腫胃腸：血管收縮→細(xì)胞屏障受損→細(xì)菌、毒素移位血液：DIC當(dāng)前37頁，總共111頁。這是由于腎臟自身的解剖特點(diǎn)。腎臟被膜（筋膜層）為致密結(jié)締組織，伸舒性小。液體超負(fù)荷很容易導(dǎo)致腎臟實質(zhì)水腫。腫脹的腎臟被緊緊束縛于緊張的被膜內(nèi)，因此導(dǎo)致腎臟內(nèi)部壓力升高，腎臟有效灌注壓下降，進(jìn)一步加重腎臟缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生AKI。為什么液體過多對腎臟反而沒有保護(hù)作用？當(dāng)前38頁，總共111頁。Question2：colloidorcrystalloidColloidvscrystalAlbuminvscrystalArtificialcolloidsVSAlbumin當(dāng)前39頁，總共111頁。復(fù)蘇液體的種類e.g.0.9%NS、HSRinger′sLactateRinger′s

Acetate

ColloidsWholebloodPackedredcellsPlasma(Plasmaproteins)NaturalcolloidsGelatinDextranStarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbumin當(dāng)前40頁，總共111頁。CrystalloidvsColloid：兩種滲透壓晶體滲透壓280-310mOsm

維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡膠體滲透壓1.5mOsm

維持血管內(nèi)外水平衡血漿滲透壓當(dāng)前41頁，總共111頁。CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

ICF

ECF

PlasmaICF

ECF

PlasmaCRISTALLOIDSCOLLOIDS當(dāng)前42頁，總共111頁。CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

當(dāng)前43頁，總共111頁。

葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡。5%GS組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

當(dāng)前44頁，總共111頁。Ringer’sLactateECF:80%20%RL液CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

乳酸、醋酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液。當(dāng)前45頁，總共111頁。正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，除非存在毛細(xì)血管滲漏HES細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿CrystalloidvsColloid：體內(nèi)分布的差異

當(dāng)前46頁，總共111頁。晶體與膠體的選擇-1998

Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreview,BMJ1998;316:961.總之:膠體增加4%的絕對死亡風(fēng)險膠體:?

不能提高存活率?

價格昂貴

很難繼續(xù)使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers,BMJ1998;317:235.?

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治療的病例6例死亡）?

迫切需要回顧重癥患者白蛋白的使用情況?

應(yīng)停止使用白蛋白，至少在高質(zhì)量的大規(guī)模臨床研究得出結(jié)果以前應(yīng)停止使用。CrystalloidvsColloid：爭議當(dāng)前47頁，總共111頁。“1998之爭”后天然膠體的應(yīng)用1994–2003年瑞典白蛋白的銷售情況CrystalloidvsColloid：爭議當(dāng)前48頁，總共111頁。CrystalloidvsColloid：爭議研究目的：回答有關(guān)ICU病人輸液種類與死亡率之間的困惑與矛盾研究設(shè)計：隨機(jī)、雙盲、多中心研究，觀察4%白蛋白與生理鹽水的液體治療對多人種ICU病人在28天內(nèi)的死亡率，

研究對象：澳大利亞、新西蘭16個ICU的6997例病人著名的SAFE試驗當(dāng)前49頁，總共111頁。結(jié)果死亡:白蛋白組726，鹽水組729

（relativeriskofdeath:0.99;95%CI:0.91to1.09;P=0.87）新的器官功能衰竭病人數(shù)相似（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs

鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時間：白蛋白組15.3±9.6vs

鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機(jī)械通氣時間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)CrystalloidvsColloid：爭議當(dāng)前50頁，總共111頁。28天的存活率（P＝0.87）CrystalloidvsColloid：爭議當(dāng)前51頁，總共111頁。根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

CrystalloidvsColloid：爭議當(dāng)前52頁，總共111頁。

膠體的優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效力強(qiáng)大血管內(nèi)保留持久組織水腫發(fā)生率低縮短復(fù)蘇時間用量不大改善血流動力學(xué)減輕SIRS

防止毛細(xì)血管滲漏膠體的缺點(diǎn)：干擾凝血功能在組織中蓄積腎功能損害過敏反應(yīng)昂貴傳染性可能容量負(fù)荷過重，流體壓力型肺水腫CrystalloidvsColloid當(dāng)前53頁，總共111頁。貢獻(xiàn)血液中80%的膠體滲透壓COP—調(diào)節(jié)血漿容量與組織液的平衡

5%

albumin與血漿膠體滲透壓等同擴(kuò)容效力：不優(yōu)于其他膠體CrystalloidvsColloid天然膠體：白蛋白主要用于糾正肝功能不全患者的低蛋白血癥當(dāng)前54頁，總共111頁。1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史當(dāng)前55頁，總共111頁。①

三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠②擴(kuò)容維持時間短③動物源性，存在過敏和傳染病的可能④最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少明膠人工膠體發(fā)展簡史當(dāng)前56頁，總共111頁。蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢右旋糖苷人工膠體發(fā)展簡史當(dāng)前57頁，總共111頁。玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐無生物制品的傳染病威脅治療費(fèi)用相對較低，日益受到臨床歡迎擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子量擴(kuò)容強(qiáng)度小體內(nèi)停留時間主要由HES羥乙基化程度(以平均克分子取代級Ms表示)決定，高取代級體內(nèi)停留時間過長可能會發(fā)生凝血機(jī)制受損和體內(nèi)蓄積羥乙基淀粉

人工膠體發(fā)展簡史當(dāng)前58頁，總共111頁。理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：擴(kuò)容效能高效、穩(wěn)定改善臟器灌注安全性高使用方便、價格便宜理想的人工膠體液當(dāng)前59頁，總共111頁。不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較CrystalloidvsColloid：膠體擴(kuò)容效力強(qiáng)大

當(dāng)前60頁，總共111頁。ColloidsCrystalloidsAMOUNTOFFLUIDSREQUIREDCrystalloidsvsColloids:THEFACTSCrystalloidvsColloid：用量上的差異

當(dāng)前61頁，總共111頁。Langetal.ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

AnesthAnalg

2001;93:405-409平均輸液量術(shù)后次日組織氧分壓改變%+59%-23%030006000900012000ml0204060-20-40HES130/0.4Ringer’s液Colloid可有效改善微循環(huán)CrystalloidvsColloid：對微循環(huán)的影響當(dāng)前62頁，總共111頁。明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：罕見Prospectivemulti-center-trialGelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergicreactions(%)Laxenaireetal.,AnnFrAnesRéanim1994CrystalloidvsColloid：過敏反應(yīng)發(fā)生率當(dāng)前63頁，總共111頁。凝血功能障礙BoldtJetal.BrJAnaesth2002;89:722-8****SmallRCT,21patientspergroupMajorabdominalsurgeryformalignancyComparedbloodtransfusionrequirementsaccordingtofluidgiven當(dāng)前64頁，總共111頁。腎臟損害129patientsinthreecentresSeveresepsis/septicshock6%HES200/0.6vs.3%GelatinProspectiveRCTSchortgenF,LacheradeJ-C,BruneelFetal.Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy.Lancet2001;357:911-6當(dāng)前65頁，總共111頁。RenalImpairmentSchortgenFetal.Lancet2001;357:911-6OR2.57(1.13–5.83)P=0.026當(dāng)前66頁，總共111頁。晶體的優(yōu)點(diǎn)：分布容積大維持酸堿及電解質(zhì)平衡分布快、代謝快無免疫原性，無過敏反應(yīng)腎臟保護(hù)好廉價無傳染性使用方便晶體的缺點(diǎn)：擴(kuò)容效力差用量大組織水腫稀釋性凝血病稀釋性低蛋白血癥，降低膠體滲透壓，導(dǎo)致肺水腫CrystalloidvsColloidDrobinD,HahnR.Kineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpanders.Anesthesiology2002;96:1371–80.當(dāng)前67頁，總共111頁。CrystalloidvsColloid電解質(zhì)溶液晶體液葡萄糖液第一代：生理鹽水第二代：乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液（鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液）

擴(kuò)容效果極差細(xì)胞水腫導(dǎo)致高糖各種高滲鹽水：存爭議當(dāng)前68頁，總共111頁。

CrystalloidvsColloid缺少鉀、鈣、鎂沒有酸堿緩沖系統(tǒng)氯離子水平明顯高于血漿高氯血癥代酸（HCMA）抑制心肌增加肺動脈高壓減少腎小球濾過率導(dǎo)致凝血紊亂和失血生理鹽水血漿和生理鹽水和平衡液的比較

生理鹽水并非“生理”當(dāng)前69頁，總共111頁。

CrystalloidvsColloid乳酸林格氏液的優(yōu)點(diǎn)含有鉀和鈣乳酸具有緩沖能力乳酸林格氏液的缺點(diǎn)最大問題：乳酸（休克、肝功不全、兒童）Cl－含量超過血漿Na+含量偏低滲透壓低含有Ca2+，大量致高凝平衡液不平衡！平衡液當(dāng)前70頁，總共111頁。

組分Na+K+Mg2+Ca2+Cl－醋酸根葡萄糖酸根枸櫞酸根葡萄糖

含量（mmol/L）140411.5115253255鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液主要成分CrystalloidvsColloid第三代晶體液：醋酸林格氏液1997年推出當(dāng)前71頁，總共111頁。

更接近正常之ECFpH值為7.4Cl－和Na+濃度接近血漿，K+和Mg2+濃度接近細(xì)胞外液代謝過程速率快:醋酸300mmol/Lvs乳酸<50mmol/L途徑：肝外的腎臟、肌肉等各種細(xì)胞內(nèi)代謝。不含乳酸：避免乳酸酸中毒,用于肝功能不全，嬰幼兒和

乳酸代謝障礙(嚴(yán)重休克)的病人CrystalloidvsColloid當(dāng)前72頁，總共111頁。

強(qiáng)大的緩沖體系：含有碳酸氫鹽前體物質(zhì)的醋酸根和葡萄糖酸根，為正常血漿值的兩倍，抗酸緩沖能力強(qiáng)，可

迅速糾正酸堿紊亂鎂離子的重要生理功能：人體眾多酶觸反應(yīng)的催化因子心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子

維持細(xì)胞內(nèi)鉀的恒定CrystalloidvsC·olloid醋酸林格氏液的特點(diǎn)當(dāng)前73頁，總共111頁。Wadeetal;1997metaanalysis11studiesHypertonicsalinealoneandwithdextranvisotonicsalineNodifferenceforHSvisotonicsalineHSDshowedslightimprovementinsurvivalEspeciallywithTBIptsandpenetratinginjuriesCrystalloidvsColloid高滲鹽水3%7.5%當(dāng)前74頁，總共111頁。高滲鹽水3%7.5%優(yōu)點(diǎn)：快速擴(kuò)張血管容量

使細(xì)胞脫水“自體輸液”降低ICP對腦外傷患者有利用量小軍事用途

因為更輕便CrystalloidvsColloid缺點(diǎn)：擴(kuò)容持續(xù)時間短高滲性昏迷高鈉高氯血癥抽搐心律失常組織壞死過敏反應(yīng)當(dāng)前75頁，總共111頁。

Compartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-根本原則：失液的性質(zhì)CrystalloidvsColloid選擇策略

混合型：

據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序當(dāng)前76頁，總共111頁。液體復(fù)蘇的原則臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例當(dāng)前77頁，總共111頁。為下述目的，選用晶體補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)CrystalloidvsColloid選擇策略當(dāng)前78頁，總共111頁。外科、創(chuàng)傷：根據(jù)失血量來選擇

對于嚴(yán)重失血和嚴(yán)重低血容量的病人，尤其是微循環(huán)障礙時，必須用膠體液迅速補(bǔ)血容量，以保證充分的組織灌注

CrystalloidvsColloid選擇策略當(dāng)前79頁，總共111頁。Question3：TheGoal維持血流動力學(xué)穩(wěn)定維持組織器官灌注維持微循環(huán)功能維持氧供/氧需平衡當(dāng)前80頁，總共111頁。Whatisthe'microcirculation'?當(dāng)前81頁，總共111頁。Whatisthe'microcirculation'?微循環(huán)組成：

微小動脈前毛細(xì)血管前毛細(xì)血管括約肌毛細(xì)血管小靜脈當(dāng)前82頁，總共111頁。微循環(huán)改變休克早期（收縮期、代償期）有效循環(huán)血量減少，血壓下降刺激主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器交感-腎上腺軸及腎素-血管緊張素心搏加強(qiáng)和外周、內(nèi)臟血管收縮動靜脈短路開放，毛細(xì)血管前括約肌收縮，毛細(xì)血管后微靜脈相對開放微循環(huán)“只出不進(jìn)”外周血管阻力增加，組織液回吸收，回心血量增加，體液重新分布癥狀和表現(xiàn)？當(dāng)前83頁，總共111頁。微循環(huán)改變進(jìn)展（擴(kuò)張期、抑制期）組織缺氧乳酸、舒血管介質(zhì)釋放毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張，微靜脈相對收縮微循環(huán)“只進(jìn)不出”血液滯留、血漿外滲、血液濃縮回心血量下降、休克加重血壓進(jìn)行性下降意識模糊發(fā)紺、酸中毒當(dāng)前84頁，總共111頁。微循環(huán)改變繼續(xù)進(jìn)展（衰竭期、失代償期）血液高凝→

紅細(xì)胞、血小板聚集→

DIC細(xì)胞缺氧→

溶酶體破裂→

細(xì)胞自溶，損害周圍細(xì)胞→組織、器官損害→

MODS

當(dāng)前85頁，總共111頁。MeasurementoffluidResponse尿量、血壓、心率CVP變化補(bǔ)液實驗PICCO被動抬腿實驗當(dāng)前86頁，總共111頁。容量負(fù)荷試驗確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873當(dāng)前87頁，總共111頁。Passivelegraising被動抬腿試驗前(體位一)：患者處于半臥位，床頭抬高45；被動抬腿試驗(體位二)：患者改為仰臥位且將下肢抬高45。持續(xù)2min；當(dāng)前88頁，總共111頁。判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132如果沒有CVP和PAWP，觀察血壓、心率。當(dāng)前89頁，總共111頁。MEASUREMENTOFMICROCIRCULATORYFUNCTIONIndirectTechniques1.SvO22.StO23.Lactate4.PHi/黏膜PCO2DirectTechniques

Microscopy/Videomicroscopy

視頻顯微鏡FluorescenceVideomicroscopy

熒光視頻顯微鏡OrthogonalPolarizationSpectralImaging

偏正光譜成像SidestreamDark-FieldImaging

側(cè)流暗視野成像當(dāng)前90頁，總共111頁。ScvO2當(dāng)前91頁，總共111頁。ScvO2ScvO2低,提示氧輸送相對組織氧需求不足DO2下降VO2增加ScvO2高于正常的臨床意義當(dāng)前92頁，總共111頁。StO2（組織氧飽和度）當(dāng)前93頁，總共111頁。StO2（組織氧飽和度）IndirectmeasureSite:SkinMuscleTissueStO2asamarkerforoxygendeliveryandtissueperfusionAdvantages:NoninvasiveLimitations:StO2mayrepresentchangesinoxygenutilizationaswellasoxygendelivery當(dāng)前94頁，總共111頁。LactateSerumlactateidentifieshypoperfusionRecentprospectivestudyrevealsutilityoflactateclearanceIdentifiesdiscordancebetweenScVO2andlactatePotentialuseasresuscitationendpointArnoldR,etal,MulticenterStudyOfEarlyLactateClearanceasaDeterminantOfSurvivalinPatientsWithPresumedSepsis,SHOCKVol.32,No.1,pp.35-39,2009JonesAE,ShapiroNI,TrzeciakS,ArnoldRC,ClaremontHA,KlineJA,EmergencyMedicineShockResearchNetwork(EMShockNet)Investigators.Lactateclearancevscentralvenousoxygensaturationasgoalsofearlysepsistherapy:arandomizedclinicaltrial.JAMA.2010;303(8):739-746.當(dāng)前95頁，總共111頁。黏膜PCO2IndirectmeasureSite:SublingualmucosaGastric/intestinalmucosaTissuePCO2asasurrogatefortissueperfusionAdvantages:Simple,noninvasive,instant,reproducibleEasytouseatthebedsideLimitations:Subjecttotechnicallimitations,ie,secretions,motionartifacts,etcLimitedareasofuse(typicallymucosalsurfaces)當(dāng)前96頁，總共111頁。視頻顯微鏡Videomicroscopy當(dāng)前97頁，總共111頁。VideomicroscopyDirectmeasureofmicrovascularflowSite:NailfoldCapillarydensityProportionofperfusedvesselsAdvantages:Conventional,Simple,InexpensiveLimitations:Limitedareas,Sensitivetotemperature,Commondiseaseshinderthemeasurements當(dāng)前98頁，總共111頁。偏正光譜成像

OrthogonalPolarizationSpectral（OPS）

當(dāng)前99頁，總共111頁。DirectSite:SublingualmucosaCapillarydensityProportionofperfusedvesselsAdvantages:EasytouseatthebedsideGoodreproducibilityLimitations:SublingualmeasurementsmaynotberepresentativeofothercapillarybedsSemiquantitativeSubjecttopressureartifactandsecretions偏正光譜成像

Orthogon