機械通氣SIMV與AC區(qū)別

呼吸機治療目的生理學目標1、維持適當的通氣和交換2、改善肺順應性3、減輕呼吸肌負荷臨床治療學目標1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應用6、維持胸壁的穩(wěn)定性第一頁，共29頁。呼吸機治療目的

幫助病人完成有效的肺泡通氣和交換；模式是指根據病情選擇呼吸機是給予部分還是完全的通氣支持，是選擇一種通氣方式；參數是指在這種模式下選擇一種最大的能夠滿足病人需要的通氣的值。第二頁，共29頁。以患者的病理改變和具體情況為基礎,

設置和調整呼吸機參數；讓呼吸機適應患者,而不是讓患者去適應呼吸機。通氣支持治療的同時,抓緊病因治療,具備條件時及時撤機；通氣原則第三頁，共29頁。應用呼吸機時必須要考慮的主要問題一：病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機完成哪方面的不足？1.自主呼吸完全停止呼吸機替代2.尚有自主呼吸輔助3.肺泡交換氣體障礙提高功能殘氣量第四頁，共29頁。應用呼吸機時必須要考慮的主要問題二：呼吸機本身的功能是否滿足病人的需要？解決通氣不足，減少生理干擾（通氣方式）首要目標：改善呼吸氧合—（最適合的模式）第五頁，共29頁。CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV

Modes,BreathTypeandVentilatorSettings第六頁，共29頁。重癥監(jiān)護病房(ICU)中

機械通氣應用情況一項多中心描述性研究

EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8

第七頁，共29頁。ICU中的機械通氣

前瞻性研究參加國家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、烏拉圭和美國共計412個ICU4152名患者—ICU的床位使用率中位數為83%1638名(39%)患者接受機械通氣治療

第八頁，共29頁。ICU中的機械通氣

呼吸機模式模式應用百分比醫(yī)生的喜好VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※7%2%※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

第九頁，共29頁。萬能模式？第十頁，共29頁?？刂仆饪刂仆馐侵负粑鼨C完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸頻率、潮氣量、吸呼時間比和吸氣流速完全由呼吸機控制實施，呼吸機提供全部呼吸功。第十一頁，共29頁。輔助通氣輔助通氣模式(AV，assistedventilation)也稱同步間歇正壓通氣(SIPPV)該模式通過預設觸發(fā)敏感度，靠患者自主呼吸觸發(fā)呼吸機，呼吸機則以預設的參數進行正壓通氣第十二頁，共29頁。輔助-控制通氣(A/C)患者既能通過自主吸氣觸發(fā)呼吸機送氣從而確定呼吸頻率，呼吸機又可將預置潮氣量、頻率和吸呼時間比等參數作為備用如果患者自主呼吸頻率低于預設頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機即以預置頻率取代，提供不低于預置水平的通氣量，呈CMV模式，從而保證此類患者的通氣安全當患者有自主吸氣觸發(fā)時，呼吸機以高于預設頻率的任何頻率進行通氣，呈AV模式第十三頁，共29頁。輔助/控制通氣（A/CMV）是控制通氣與輔助通氣的結合當自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣當自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣保證患者最基本的每分通氣量每次呼吸周期，呼吸機的輔助水平相同每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數一致降低呼吸功耗導致人機不協調、過度通氣和過度充氣的發(fā)生第十四頁，共29頁。輔助/控制通氣（A/CMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數與觸發(fā)相關觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換有關吸氣時間、吸呼時比第十五頁，共29頁。輔助-控制通氣(A/C)嚴重呼吸抑制或呼吸暫停中樞或外周驅動能力很差者需要最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，使呼吸肌得到休息和恢復疲勞需要為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力在實施“非生理性”特殊通氣方式如反比通氣、分側肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內壓故意采用的過度通氣等。對患者呼吸力學的監(jiān)測如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2

濃度、呼吸功等第十六頁，共29頁。同步間歇指令通氣（SIMV）

病人控制：f和TV，耐心等待患者自主吸氣努力，觸發(fā)窗內無自主呼吸，予以IPPV,S觸發(fā)窗是SIMV與IMV最大區(qū)別，最大特色點，減少兩種模式并存人機協調I間歇期允許自由呼吸，現在多加PSV組合M強制通氣最低通氣支持人機協調性差（自主呼吸強）第十七頁，共29頁。機械通氣的模式SIMV觸發(fā)窗的確定設定的SIMV周期TIMV的后25%設定的TIMV=60/SIMV頻率 觸發(fā)窗=60/CMV頻率Eg:IPPV:10次/分，周期6秒，觸發(fā)窗1.5秒

若在6秒的后1.5秒有無自主呼吸觸發(fā)—IPPV

若無或較弱不能觸發(fā)—6秒結束后IPPV第十八頁，共29頁。同步間歇指令通氣（SIMV）流速（壓力）或時間觸發(fā)容量或壓力控制時間切換基本參數與觸發(fā)相關

觸發(fā)靈敏度、頻率與控制相關

潮氣量、吸氣流速、波形吸氣壓與切換相關

吸氣時間、吸呼時比自主呼吸+間歇正壓通氣第十九頁，共29頁。同步間歇指令通氣（SIMV）模式的應用應用于撤機階段逐漸降低指令通氣頻率常與壓力支持通氣（PSV）合用克服自主呼吸的阻力第二十頁，共29頁。同步間歇指令通氣（SIMV）模式的優(yōu)點1.自主呼吸和IPPV結合，保證有效通氣2.保留自主呼吸，減少人機抵抗，減少鎮(zhèn)靜劑肌松劑使用降低平均氣道壓3.根據病人自主TV,f,MV，調節(jié)參數利于呼吸機鍛煉，預防呼吸機萎縮。4.PaCO2過高或過低時，病人通過自主呼吸調整，減少發(fā)生通氣不足和過度機會。第二十一頁，共29頁。同步間歇指令通氣（SIMV）模式的缺點1.自主呼吸停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧。因為支持頻率不足，導致自主呼吸潮氣量太小，自主呼吸做功量增加。2.指令通氣頻率過高，抑制自主呼吸，脫機困難；過低，呼吸功增加，出現通氣不足及呼吸機疲勞，降低至50%分鐘通氣量時，呼吸功耗等于完全沒有支持。（Brochard和Esterban曾做過對照研究，PSV>T-Piece>SIMV模式脫機)

3.因為呼吸節(jié)奏打破無規(guī)律，對自主呼吸節(jié)奏，呼吸堆積效應，觸發(fā)窗呼吸呼吸節(jié)律的變化，干擾不如單一A/C模式

第二十二頁，共29頁。A/C與SIMV的比較

SIMV呼吸機以預設的參數進行正壓通氣，在兩次正壓通氣之間允許患者自主呼吸正壓通氣可以由患者觸發(fā)患者接受的正壓通氣頻率=預設的頻率A/C如患者自主呼吸頻率低于預設頻率或無力觸發(fā)時，呼吸機即以預置頻率取