甲亢合并重型肝炎護(hù)理

甲亢甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是因甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致的一組以高代謝癥群、神經(jīng)興奮性增高、彌漫性甲狀腺腫、不同程度的突眼征為臨床特征，急躁亢奮、多食消瘦、惡熱多汗、心悸心慌、大便量多為主要表現(xiàn)的常見內(nèi)分泌疾病。甲亢的發(fā)病人數(shù)隨著現(xiàn)代生活緊張性的提高，工作壓力的加大等因素在日益增多。本病多見于20～40歲女性；男女發(fā)病比例為1：4～6。第一頁，共22頁。典型的甲亢具有三方面表現(xiàn)1.甲狀腺激素（T3、T4）過多癥狀，主要是代謝增高，神經(jīng)精神興奮和心血管方面癥狀，如感到怕熱、多汗、善饑多食、體重減輕、疲乏無力、神經(jīng)過敏、多言好動、焦躁易怒，常有心悸、胸悶、氣短等。還有表情淡漠、寡言抑郁者。女性可有月經(jīng)過少、閉經(jīng)，男性出現(xiàn)陽萎，乳房發(fā)育等變化。2.甲狀腺腫大（多見），但與病情輕重?zé)o明顯相關(guān)。3.眼征（突眼），女性較多（約50％）為輕度（良性）突眼；男性較少（約5％），突眼多較重（明顯）稱惡性突眼。其突眼程度與病情不平行。突眼可與甲亢同時發(fā)生，也可發(fā)生在甲亢之前，或藥物治療之后。第二頁，共22頁。中醫(yī)理論甲亢在祖國醫(yī)學(xué)中屬癭瘤范疇，多為憂慮所生。認(rèn)為憂傷心、心陰虛損，心情內(nèi)傷與精神因素有關(guān)，病機(jī)屬氣郁化火，主臟皆為肝腎。根據(jù)患者多有易興奮激動、煩躁失眠、納亢善饑、心悸、舌紅津少、脈弦細(xì)數(shù)等。中醫(yī)辨證以陰虛陽亢者為多（約占80％），陰虛主要為腎陰虛，陽亢主要是肝陽亢。以此為本，抓住主要矛盾，制定滋陰潛陽、軟堅散結(jié)、活血化淤的治則。第三頁，共22頁。甲亢與重型肝炎甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）是內(nèi)分泌科的一種常見疾病，可累及多個器官系統(tǒng)，臨床上可見到累及肝臟導(dǎo)致肝損害，國外甲亢死亡病例尸檢的資料發(fā)現(xiàn)90%病人合并有肝損害，國內(nèi)總結(jié)甲亢900例，符合甲亢性肝損害70例，占7%。第四頁，共22頁。重型肝炎與甲亢的關(guān)系慢性重型肝炎與甲亢的關(guān)系

：慢性重型乙型肝炎的病毒復(fù)制狀況研究表明，HBV復(fù)制活躍不一定是重型肝炎發(fā)生因素，而以免疫損傷為主，甲亢為自身免疫性疾病，慢性重型肝炎可能作為甲亢誘發(fā)因素，加重免疫反應(yīng)，使?jié)撛诩卓罕憩F(xiàn)臨床癥狀及FT3、FT4升高。另外，慢性重型肝炎影響甲狀腺的降解及其結(jié)合蛋白的合成，造成甲狀腺激素代謝紊亂，甲亢癥狀發(fā)生或加重。第五頁，共22頁。甲亢與重型肝炎的關(guān)系甲亢可從多方面對肝臟產(chǎn)生損害：（1）甲狀腺素直接對肝細(xì)胞的毒性作用；（2）代謝亢進(jìn)及合并心衰、感染等導(dǎo)致肝細(xì)胞相對缺氧，嚴(yán)重時發(fā)生肝小葉壞死；（3）分解代謝亢進(jìn)使肝糖原、必需氨基酸、白蛋白等消耗增多，加重肝損害并易出現(xiàn)腹水等并發(fā)癥;（4）甲亢時的自身免疫反應(yīng)同樣可引起肝細(xì)胞損害。（5）抗甲亢藥物存在一定的肝毒性作用第六頁，共22頁。治療方法的選擇

（1）甲亢癥狀輕,無嚴(yán)重并發(fā)癥者采用口服丙基硫氧嘧啶小劑量開始，加服心得安；（2）甲亢癥狀重，或有嚴(yán)重并發(fā)癥或口服藥物效果不滿意，口服碳酸鋰14天后行131Ⅰ介入治療；（3）藥物性甲亢者停用可疑藥物。（4）不同于其他慢性重型肝炎患者，避免使用干擾素、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)藥物。第七頁，共22頁。131碘治療甲亢131碘進(jìn)入人體后大部分蓄積在甲狀腺內(nèi)，其在衰變過程中釋放出β射線。該射線在甲狀腺內(nèi)射程僅2毫米，它釋放的能量可以破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織，使腫大的甲狀腺縮小，如同做過一次手術(shù)。所以，131碘治療甲亢被喻為“不流血的手術(shù)”。通過甲狀腺激素測定、甲狀腺功能檢查、結(jié)合甲狀腺大小和甲亢的不同程度讓患者服用一定量的131碘，使之破壞一部分功能亢進(jìn)的甲狀腺組織而又保留一部分正常甲狀腺組織，達(dá)到治療甲亢的目的。一般來說，通過131碘治療，80％以上患者甲亢癥狀和體征得以迅速控制和治愈。第八頁，共22頁。適應(yīng)癥年齡20歲以上；甲亢病情中等程度的患者；對抗甲亢藥物有過敏等而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；某些高功能結(jié)節(jié)伴甲亢者。第九頁，共22頁。131碘的副作用131碘治療甲亢不同于其他一些放射性輻射，在大多數(shù)情況下，甲狀腺所受的放射性劑量只是致甲狀腺組織遭到破壞、閉塞，大部分甲狀腺細(xì)胞是被殺死而非突變。

關(guān)于131碘治療甲亢是否誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)、癌和遺傳并發(fā)癥問題，來自數(shù)十年的隨訪報告和大量的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，至今尚未發(fā)現(xiàn)令人信服的證據(jù)說明該治療使甲癌和其它癌變、白血病、不育、早產(chǎn)、流產(chǎn)、出生缺陷和遺傳并發(fā)癥的危險性增加。第十頁，共22頁。典型病例患者女.28歲,因反復(fù)乏力尿黃眼黃20余天入院?；颊呷昵俺霈F(xiàn)消瘦、食欲增加等表現(xiàn)，在我院確診為“甲亢”，開始間斷服用“他巴坐”和中草藥治療，劑量和服用時間均無規(guī)律，其間未監(jiān)測T3、T4水平。既往史：乙肝小三陽。第十一頁，共22頁。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查1.血壓125／80mmHg，神志清，皮膚鞏膜黃染明顯，腹軟，移動性濁音（+），雙下肢無浮腫，穿刺點(diǎn)可見淤斑。2.白細(xì)胞4．2×109／L，中性粒細(xì)胞0．8，血小板56×109／L，總膽紅素212．9／μm01／L，總蛋白69．4g／L，白蛋白32．80g／L，PT33秒，T3、T4均增高。第十二頁，共22頁。入院診斷：甲亢；慢性重型肝炎（乙型）。入院后即予一級護(hù)理，低脂軟食，凱時、苦黃、美能、肝泰樂、肝細(xì)胞生長素、還原型谷光甘肽等退黃降酶護(hù)肝治療；白蛋白、新鮮冰凍血漿等支持治療；安體舒通、速尿利尿；人工肝治療；丙基硫氧嘧啶和心得安抗甲亢治療；131Ⅰ治療等積極、及時、有效的抗甲狀腺治療與護(hù)肝退黃治療病情好轉(zhuǎn)出院?？傋≡簳r間36天。第十三頁，共22頁。護(hù)理心理護(hù)理甲亢伴肝損害出現(xiàn)不同程度的焦慮、煩躁、易怒、神經(jīng)過敏等情緒變化。注意環(huán)境安靜，囑臥床休息。重視心理因素對疾病的影響，做到以下4點(diǎn):（1）及時與患者進(jìn)行溝通，使患者對自己的疾病有全面的了解;（2）采取誘導(dǎo)、啟發(fā)、解釋與放松訓(xùn)練等心理治療方法，減輕其心理負(fù)擔(dān);（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)控能力訓(xùn)練，減輕焦慮水平;（4）對家屬進(jìn)行教育，讓其理解并給患者以心理支持，督促患者保持心理狀態(tài)的平衡。第十四頁，共22頁。護(hù)理

健康宣教注意休息，勿勞累，休息能減輕肝臟負(fù)擔(dān)，增加肝血流量，有利于肝臟功能恢復(fù)。加強(qiáng)自我保健，積極主動戒煙戒酒，保持良好充足的睡眠，睡眠欠佳者可用藥物以外的催眠方法助其入睡。生活起居要有規(guī)律，適當(dāng)聽一些抒情音樂，避免精神緊張，情緒波動等不良因素刺激，不要看恐怖電視或電影。第十五頁，共22頁。護(hù)理飲食指導(dǎo)保持口腔清潔，給予低碘或忌碘飲食，囑病人少食海產(chǎn)品因其含碘高，高碘飲食可影響甲亢的緩解率或增加停藥后復(fù)發(fā)率

，忌食濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，以免造成興奮加重精神癥狀

，注意飲食的結(jié)構(gòu)，對營養(yǎng)狀態(tài)低下者應(yīng)補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)第十六頁，共22頁。護(hù)理病情觀察密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確測量生命體征，并及時匯報醫(yī)生，及時處理病情變化，在應(yīng)用抗甲狀腺藥物PTU、心得安等藥物的劑量、濃度要準(zhǔn)確，觀察此類藥對肝臟的副作用，監(jiān)測患者的肝功能，觀察藥物的不良反應(yīng)，以免加重肝功進(jìn)一步損害，注意皮膚、食欲及腹部癥狀，必要時停藥。避免使用損肝藥物。輸液時甲亢患者由于心悸、心動過速，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度嚴(yán)防心衰的發(fā)生第十七頁，共22頁。護(hù)理甲狀腺危象，是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者病情惡化時出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)。甲亢危象是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥在某些應(yīng)激因素作用下，導(dǎo)致病情突然惡化，出現(xiàn)高熱、煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、心房顫動等，以致出現(xiàn)虛脫、休克、譫妄、昏迷等全身代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂，并危及病人生命安全的嚴(yán)重表現(xiàn)的概稱，如不及時搶救，死亡率極高，死亡率可達(dá)50%，即使及時正確地?fù)尵戎委熑杂?%～15%的死亡。因此，必須避免誘因，注意先兆，早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，以最大限度的降低死亡率。第十八頁，共22頁。誘發(fā)甲亢危象的常見因素①內(nèi)科因素：感染、精神刺激和創(chuàng)傷、疲勞過度、甲亢癥狀未緩解而驟?？辜谞钕偎幬铮S便停藥）或重癥患者未經(jīng)及時、積極治療者。

②外科因素：主要是甲亢手術(shù)前未能妥善準(zhǔn)備；其他如剖腹產(chǎn)、人工流產(chǎn)、闌尾切除術(shù)等，也可誘發(fā)本病。

③其他：手術(shù)或放射性同位素碘治療前，未做好準(zhǔn)備工作。甲狀腺腫大明顯，病情較重，行放射性碘治療前未用抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備的患者，多發(fā)生在碘治療后1～2周內(nèi)。曾有報告輸液反應(yīng)誘發(fā)甲亢危象者。

第十九頁，共22頁。甲狀腺危象的急救(1)迅速減少甲狀腺激素的釋放和合成：首選丙基硫氧嘧啶(2)迅速阻滯兒茶酚胺釋放：心得安(3)氫化可的松200～500mg/d，靜脈滴注，以糾正在危象時的相對腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，以后逐漸減少藥量，以防反跳。

(4)去除誘因：有感染者用抗生素。

(5)支持療法和對癥治療：有高熱者可用藥物降溫(如氯丙嗪)或物理降溫(如酒精擦浴)；缺氧者給予吸氧，同時給予大量維生素，尤其是B族，并糾正水和電解質(zhì)的紊亂及心力衰竭等。第二十頁，共22頁。護(hù)理（出院指導(dǎo)）1.按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或改變藥物劑量。2、在高代謝狀態(tài)未控制前，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證足夠的飲料。但忌用濃茶、咖啡等。3、合理安排工作、學(xué)習(xí)與生活，避免過度緊張。在疾病初始階段應(yīng)休息，以利控制病情，當(dāng)癥狀控制后，應(yīng)參與一些有益的活動、工作，以調(diào)節(jié)生活樂趣。4、甲亢病人宜激動、煩