精神病風險綜合征臨床診斷與干預

內(nèi)容提要1.精神病風險綜合征概念

2.評估工具和診斷標準3.干預的目標4.干預效果5.干預的效益與風險6.討論第一頁，共33頁。精神病風險綜合征概念概念發(fā)展史

前驅(qū)癥狀（Prodromalsymptoms）“前驅(qū)癥狀”一詞起源于希臘文的“先鋒”，指事件的先兆。在早期的精神醫(yī)學文獻中，通常指一種風險狀態(tài)或“前驅(qū)癥狀”。指在疾病完全發(fā)作前出現(xiàn)的早期跡象、癥狀和功能損害，如：偏離正常的思維、體驗和行為紊亂。第二頁，共33頁。概念發(fā)展史

也常用于表示精神病緩解期疾病復燃的早期征兆。精神病風險綜合征—描述首次發(fā)病的精神病的前驅(qū)癥狀，更清楚、更明了。DSM-5已將輕微精神病綜合征（attenuatedpsychosissyndrome，APS）列入附錄，建議進一步研究精神病風險綜合征概念第三頁，共33頁。精神病的早期階段

精神病風險綜合征概念第四頁，共33頁。精神病發(fā)生過程中神經(jīng)生物學改變突觸密度/突觸連接減少及精神病發(fā)展模式McGlashanetal.ArchGenPsychiatry.

2000;57(7):637-648精神病風險綜合征概念第五頁，共33頁。評估工具澳大利亞的個人評價與危機評估(PACE)項目首先通過超高危途徑對精神分裂癥前驅(qū)期進行了研究，制定了第一個前驅(qū)期評估工具危險心理狀態(tài)綜合評估(

ComprehensiveAssessmentofAt-RiskMentalStates，CAARMS)

評估工具和診斷標準第六頁，共33頁。評估工具美國耶魯大學的對危險因素的識別管理和教育干預(PRIME)研究小組在PACE研究的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的研究開發(fā)了另一個前驅(qū)期診斷工具前驅(qū)期綜合征結(jié)構(gòu)性訪談(theStructuredInterviewofProdromalSyndromes,SIPS)評估工具和診斷標準第七頁，共33頁。診斷標準以應(yīng)用較為廣泛的SIPS為例，符合下列之一者可診斷為精神病風險綜合征：（1）輕微精神病性癥狀綜合征（attenuatedpsychoticsymptomssyndrome）：精神癥狀在最近1個月內(nèi)每周至少出現(xiàn)1次，過去1年內(nèi)出現(xiàn)或惡化；（2）短暫間歇精神病性癥狀綜合征（briefintermittedpsychoticsymptomssyndrome）：癥狀有強烈的精神病性，癥狀出現(xiàn)在最近3個月內(nèi)，發(fā)作頻率為至少每月1次、每次持續(xù)數(shù)分鐘；（3）遺傳風險和功能衰退綜合征（geneticriskanddeteriorationsyndrome）：有分裂型人格障礙或其一級親屬有精神病性障礙，近12個月功能下降30%，持續(xù)至少1個月。評估工具和診斷標準第八頁，共33頁。診斷標準精神病風險綜合征定式訪談(SIPS)1997年，（美）麥克拉申（McGlashan）和其同事編制了精神病風險癥狀評估工具，即前驅(qū)癥狀量表（SOPS），2009年該量表被改名為精神病風險癥狀量表。根據(jù)癥狀的發(fā)生、持續(xù)時間、頻率、強度、影響和沖突程度來評定癥狀,按0-6級評分。評估工具和診斷標準第九頁，共33頁。診斷標準精神病風險綜合征定式訪談(SIPS)精神病風險癥狀量表分陽性癥狀、陰性癥狀、瓦解癥狀和一般癥狀等4個分量表。SOPS和SIPS可診斷風險狀態(tài)、評估風險癥狀嚴重程度的變化，以及診斷風險狀態(tài)是否演變或轉(zhuǎn)化為精神病。評估工具和診斷標準第十頁，共33頁。評估工具和診斷標準第十一頁，共33頁。診斷標準采用上述標準的精神病風險綜合征，1年內(nèi)出現(xiàn)首次精神病發(fā)作比例約為10%—50%，平均約36.7%，說明這些工具可以部分預測精神分裂癥的發(fā)病風險。應(yīng)用上述工具進行診斷評估的對象主要來源于心理咨詢機構(gòu)或早期干預中心尋求幫助的青少年。由于這部分人群受到精神癥狀的困擾、功能受損，需要得到專業(yè)的幫助，所以支持者認為對他們進行精神病綜合征診斷與干預是合理的。

引自：國效峰，呂海龍，連楠，趙靖平.精神病風險綜合征的早期臨床干預[J].中華精神科雜志,2014,47(1).59-61評估工具和診斷標準第十二頁，共33頁。精神分裂癥前驅(qū)期表現(xiàn)識別口訣評估工具和診斷標準疑（疑心，認為別人對自己有一些危險的企圖）懶（懶散）亂（說話亂、腦子亂、行為亂）怪（行為表現(xiàn)、言行舉止、思想內(nèi)容跟周圍人不同）冷（情感淡漠，與周圍人交流減少）衰（社會功能下降，青少年學習能力、成績下降，成年人不能照顧自己、照顧家人）第十三頁，共33頁。干預的目標通過干預癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵階段來預防疾病的發(fā)生，這個關(guān)鍵階段就是青少年期。通過改善輕微或閾下精神病延緩精神病首次發(fā)作，改善預后；精神病風險綜合征患者可能已經(jīng)存在腦功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化、有前驅(qū)期癥狀、認知和社會功能下降，若給予有效的干預治療可以延緩異常病理生理過程，糾正心理功能缺陷。第十四頁，共33頁。接受干預的精神病風險綜合征，疾病發(fā)作后可以及時被識別和治療，治療的依從性和療效會更好，康復更快。干預的目標第十五頁，共33頁。臨床結(jié)局指標對干預效果的探討目前主要為臨床結(jié)局指標，缺乏對神經(jīng)病理過程的評估。這些指標主要包括：精神病轉(zhuǎn)化率、癥狀改善程度、認知與社會功能改善等。結(jié)局指標因干預和隨訪時間而異，長期干預（≥6個月）多以降低精神病轉(zhuǎn)化率為目標，短期干預（<6個月）重點關(guān)注癥狀及功能變化。干預效果第十六頁，共33頁。臨床結(jié)局指標界定精神病轉(zhuǎn)化的基本原則是要求癥狀達到精神病水平，且持續(xù)一定時間。美國PRIME研究規(guī)定，如果癥狀達到精神病水平，且已經(jīng)發(fā)生了1個月，每周平均至少有4d發(fā)生，每天發(fā)生至少1h就認為已經(jīng)轉(zhuǎn)化為精神?。涣硪环N是要求符合精神疾病診斷標準中某一疾病的診斷標準，如達到了精神分裂癥的診斷標準。注：PRIME是“風險識別管理和教育”的縮寫。耶魯大學PRIME門診位于美國的紐黑文市。干預效果第十七頁，共33頁。干預方法抗精神病藥：這些藥物包括利培酮、奧氮平、氨磺必利和阿立哌唑等。PACE的研究顯示，利培酮（1-2mg/d）干預6個月精神病轉(zhuǎn)化率（9.7%）顯著低于對照組，但繼續(xù)隨訪6個月則差異無統(tǒng)計學意義。PRIME研究小組對60例

精神病風險綜合征患者給予奧氮平（5-15mg/d）或安慰劑干預6個月并隨訪1年，結(jié)果顯示，奧氮平具有降低精神病轉(zhuǎn)化的趨勢，改善精神癥狀方面優(yōu)于安慰劑。另一項隨機對照研究顯示，氨磺必利結(jié)合心理干預在改善癥狀與功能方面優(yōu)于單用心理干預。上述研究同時發(fā)現(xiàn)藥物的一些不良反應(yīng)，如，奧氮平的體質(zhì)量增加和氨磺必利的泌乳素水平升高等。干預效果第十八頁，共33頁。干預方法

新型抗抑郁藥：超過50%的精神病風險綜合征有抑郁與焦慮癥狀。目前僅有幾項有關(guān)新型抗抑郁藥干預的非隨機對照研究。美國的一項研究顯示，抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑、安非他酮和文拉法辛）用于精神病風險綜合征依從性優(yōu)于抗精神病藥，且2年的轉(zhuǎn)化率（0/20）低于抗精神病藥（12/28），但是該研究缺乏基線數(shù)據(jù)比較。另一項在英國進行的非隨機研究也顯示，抗抑郁藥干預2年的轉(zhuǎn)化率（1/13）低于抗精神病藥（10/35）。干預效果第十九頁，共33頁。干預方法

營養(yǎng)補充劑：用于精神病風險綜合征干預的營養(yǎng)補充劑包括ω-3脂肪酸和甘氨酸。一項包含81例樣本的隨機對照研究顯示，ω-3脂肪酸（1.2g/d）治療12周并隨訪1年精神病轉(zhuǎn)化率（2/41）顯著低于安慰劑（11/40），臨床癥狀與功能改善也優(yōu)于安慰劑。僅有的一項開放、單組研究顯示，甘氨酸具有改善臨床癥狀的趨勢。干預效果第二十頁，共33頁。干預方法

心理干預：藥物干預存在倫理爭議，心理干預日益受到重視，包括認知行為治療、基于需要的干預（needs-basedintervention）、強化治療、家庭干預等。多項隨機對照研究顯示，認知行為治療可以改善精神病風險綜合征的陽性癥狀，降低精神病轉(zhuǎn)化風險。但最近發(fā)表的1項包含288例樣本的多中心隨機對照研究并不支持此結(jié)果。干預效果第二十一頁，共33頁。薈萃分析

普雷蒂（Preti）和塞拉（Cella）對各種干預方法的隨機對照研究進行了薈萃分析。共納入5項研究、325例樣本，包括抗精神病藥（奧氮平和利培酮）2項，ω—3脂肪酸1項，認知行為治療和強化社區(qū)干預各1項。分析結(jié)果顯示，干預組和對照組1年精神病轉(zhuǎn)化率分別為11.0010和31.60'/0（相對危險度為0.36）；3年精神病轉(zhuǎn)化率分別為25.8%和42.0%（相對危險度為0.64），提示對精神病風險綜合征的早期干預有一定效果?！馕钠诳ê商m）：普雷蒂，塞拉.精神病超高風險人群的隨機對照試驗：治療效果的回顧.《精神分裂癥研究》，SCI20101[PretiACellaM.Randomized-controlledtrialsinpeopleatultrahighriskofpsychosis:areviewoftreatmenteffectiveness.《Schizophreniaresearch》,SCI20101]干預效果第二十二頁，共33頁。干預的風險干預藥物的不良反應(yīng)，抗精神病藥帶來的體質(zhì)量增加、錐體外系等不良反應(yīng)會影響被干預個體的生活質(zhì)量，特別是對于假陽性個體，藥物干預有害無利；心理干預則需要大量的時間，專業(yè)性強，不便普及，技術(shù)也不成熟。干預的效益與風險第二十三頁，共33頁。干預的風險

精神病風險標簽給被干預個體帶來病恥感、擔心與焦慮。因為風險綜合征的假陽性個體并不會發(fā)病，但是干預者無法分辨哪些是假陽性，而不干預則會有“假假陽性”個體。但如果試圖降低診斷的假陽性率，其診斷敏感度又會下降，又會漏掉許多應(yīng)當干預的個體。干預的效益與風險第二十四頁，共33頁。干預的益處當前的診斷工具已經(jīng)能夠比較好地識別精神病風險綜合征，忽略高風險者的發(fā)作風險、沒有給予預防性治療將導致風險綜合征過早地轉(zhuǎn)化為精神病。盡管當前干預效果的循證醫(yī)學證據(jù)并不特別充分，但已經(jīng)有些證據(jù)表明干預可以改善癥狀和功能、降低精神病轉(zhuǎn)化風險，而且干預是安全的。干預的效益與風險第二十五頁，共33頁。干預的益處

國際上不少學者贊同對精神病綜合征進行干預，甚至有學者提出要將精神病風險綜合征作為真正的精神障礙來治療。干預的效益與風險第二十六頁，共33頁。當前，有關(guān)精神病風險綜合征干預還在探索中，沒有形成臨床共識或指南。美國精神病學協(xié)會1994年制定的精神障礙實踐指南對風險綜合征的干預有一定的借鑒意義：“對于那些符合前驅(qū)期癥狀標準、在不久的將來會處于精神病風險中的人，推薦對他們進行仔細的評估和頻繁的監(jiān)控，直至癥狀自然緩解、或進展為精神分裂癥、或進展為另一個可診斷和治療的精神障礙”。討論第二十七頁，共33頁。有學者提出精神病風險綜合征藥物與心理干預的選擇原則：基于藥物與心理干預的作用不同，可以分階段加以實施。藥物可能對高風險綜合征（處于前驅(qū)期后期，即將發(fā)病的個體）比較有優(yōu)勢，因為這時期精神癥狀多，更可能發(fā)展為精神疾病，在這一時期患者更容易接受藥物治療。心理干預可能適合處于前驅(qū)期前期、精神癥狀少的低風險綜合征，著重應(yīng)激處理、應(yīng)付方式的學習和改善功能為目標。討論第二十八頁，共33頁。多數(shù)學者認為需要對干預進行更深入的研究，提高診斷識別的可靠性，進一步評估干預對癥狀改善、精神病轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)病理過程的影響。討論第二十九頁，共33頁。目前，對于精神病風險綜合征干預已經(jīng)有一些初步研究結(jié)