結(jié)、直腸與肛管疾病-大腸癌

解剖概要結(jié)腸（colon）盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸三個解剖標(biāo)志：袋、帶、垂長約150cm直腸（rectum）上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長12～15cm以腹膜返折為界：上段直腸、下段直腸肛管（analcanal）齒狀線至肛緣，長3～4cm第一頁，共53頁。肛管解剖第二頁，共53頁。解剖概要齒狀線（dentateline）的重要臨床意義第三頁，共53頁。解剖概要肛門括約肌系統(tǒng)（analsphinctersystem）肛門內(nèi)括約肌（internalanalsphincter）不隨意肌，環(huán)繞肛管上2/3，自主神經(jīng)支配肛門外括約?。╡xternalanalsphincter）隨意肌，圍繞肛管下1/3，分皮下部、淺部、深部肛提?。╨evatoranimuscle）隨意肌，分恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌第四頁，共53頁。第五頁，共53頁。解剖概要直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙直腸后間隙（骶前間隙）坐骨肛管間隙肛管周圍間隙第六頁，共53頁。生理概要結(jié)腸有消化、吸收、儲存、分泌、排泄功能直腸有排便、吸收、分泌功能。平時直腸內(nèi)無糞便，肛管關(guān)閉。糞便進(jìn)入直腸，排便反射，通過復(fù)雜而協(xié)調(diào)的生理反射，完成排便過程。第七頁，共53頁。檢查方法檢查體位左側(cè)臥位（leftlateralposition）膝胸位（knee-chestposition，genupectoralposition）截石位（lithotomyposition）蹲位（squattingposition）彎腰前俯位俯臥位（proneposition）第八頁，共53頁。leftlateralposition第九頁，共53頁。knee-chestposition第十頁，共53頁。lithotomyposition第十一頁，共53頁。squattingposition第十二頁，共53頁。proneposition第十三頁，共53頁。檢查方法視診以雙手拇指或示、中、環(huán)三指分開臀溝查看：紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痣、腫塊、直腸粘膜脫垂等第十四頁，共53頁。檢查方法直腸指診（digitalexaminationofrectum;rectaltouch）肛周有無腫塊、壓痛、疣狀物、外痣。測試肛管括約肌松緊度。肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊、狹窄，腫塊大小、形狀、位置、硬度、活動度。檢查畢，查看指套有無血跡、粘液。第十五頁，共53頁。輔助檢查肛門鏡檢查（anoscopy）乙狀結(jié)腸鏡檢查（simoidoscopy）纖維結(jié)腸鏡檢查（colonoscopy）影像學(xué)檢查直腸肛管功能檢查第十六頁，共53頁。常用肛門鏡第十七頁，共53頁。常見的直腸、肛管疾病直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)肛瘺分類、典型的癥狀肛裂“三聯(lián)征”、典型的臨床表現(xiàn)痔分類、臨床分期第十八頁，共53頁。結(jié)、直腸癌Cancerofcolonandrectum第十九頁，共53頁。解剖概要(1)第二十頁，共53頁。解剖概要(2)第二十一頁，共53頁。解剖概要(3)第二十二頁，共53頁。流行病學(xué)常見的惡性腫瘤之一肺癌、胃癌、肝癌、大腸癌…與西方人相比有三個特點直腸癌發(fā)病率高低位直腸癌比高位直腸癌多年輕人比例較高我國結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升，已超過直腸癌，其中右半結(jié)腸發(fā)病率增長更明顯癌腫好發(fā)部位依次為：直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸第二十三頁，共53頁。病因環(huán)境因素飲食習(xí)慣高蛋白、高脂肪、低纖維動物蛋白高溫烹調(diào)的熱解產(chǎn)物腸道細(xì)菌：厭氧菌分解膽汁酸、膽固醇化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺、吸煙內(nèi)在因素基因突變原癌基因、抑癌基因抑癌基因突變可能是家族性大腸癌的根本原因癌前病變腺瘤慢性結(jié)腸炎第二十四頁，共53頁。病理（1）大體分型潰瘍型（最多見）局限潰瘍型浸潤潰瘍型腫塊型（隆起型、菜花型）浸潤狹窄型（硬癌、浸潤型）第二十五頁，共53頁。病理（2）組織學(xué)分類腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌（細(xì)胞內(nèi)粘液）腺鱗癌（腺棘細(xì)胞癌）：見于直腸、肛管鱗癌：見于直腸、肛管未分化癌類癌第二十六頁，共53頁。病理分級癌的惡性程度按細(xì)胞分化程度分4級I級：高分化，低惡性，75%以上癌細(xì)胞分化良好II級：中分化，一般惡性，25%~75%癌細(xì)胞分化良好III級：低分化，高惡性，癌細(xì)胞分化良好者<25%IV：未分化癌第二十七頁，共53頁。直腸癌Dukes分期A期限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期侵及漿膜，可侵入漿膜外或腸外，能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C2系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能切除D期遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除第二十八頁，共53頁。擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤：腸壁深層、環(huán)狀浸潤、延縱軸浸潤淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑結(jié)腸癌（四組淋巴結(jié)）：結(jié)腸上淋巴結(jié)?結(jié)腸旁淋巴結(jié)?中間淋巴結(jié)?中央淋巴結(jié)

直腸癌（三個方向）：向上－直腸上動脈、腹主動脈周圍淋巴結(jié)向下－肛管動脈、陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)向側(cè)方－直腸下動脈旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)

血行轉(zhuǎn)移：門靜脈種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散神經(jīng)鞘傳播：直腸癌可浸潤神經(jīng)周圍第二十九頁，共53頁。臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌腹痛70%~80%有腹部隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)貧血腫瘤壞死、慢性失血腹部腫塊常見癥狀第三十頁，共53頁。臨床表現(xiàn)左半結(jié)腸癌便血、粘液血便占70%以上腹痛60%出現(xiàn)隱痛，可有腸梗阻表現(xiàn)腹部腫塊40%左下腹包塊第三十一頁，共53頁。臨床表現(xiàn)直腸癌直腸刺激癥狀便意頻繁、排便習(xí)慣改變、肛門下墜感、排便不盡感腸腔狹窄癥狀大便變細(xì)、變形，腸梗阻癥狀癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血及粘液，甚至膿血便第三十二頁，共53頁。右半結(jié)腸癌病人臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹部腫塊腹痛貧血便血便頻腹脹%79．173．058．836．527．817．4

左半結(jié)腸癌病人臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)便血腹痛便頻腹部腫塊粘液便腸梗阻%74．861．349．647．740．531．5

直腸癌病人臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)便血便頻便細(xì)粘液便肛門痛便秘%88．565．839．534．720．210．3第三十三頁，共53頁。診斷大便潛血檢查：普查、初篩手段腫瘤標(biāo)記物：CEA直腸指診：最重要的方法內(nèi)鏡檢查：定位、定性影像學(xué)檢查鋇劑灌腸?

CT腔內(nèi)超聲?

MRI其他女性：陰道檢查、雙合診檢查男性：膀胱鏡檢查直腸癌3P檢查：直腸指診Palpation直腸鏡檢查Proctoscopy活組織檢查Punchbiopsy第三十四頁，共53頁。外科治療手術(shù)切除是主要治療方法切除范圍結(jié)腸癌：包括腫瘤在內(nèi)的兩端腸管，距腫瘤10cm，切除區(qū)域的全部系膜，并清掃主動脈旁淋巴結(jié)直腸癌：包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸管，低位直腸癌的下切緣距腫瘤3cm以上，系膜、周圍淋巴結(jié)及受侵組織全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision,TME）第三十五頁，共53頁。結(jié)、直腸癌內(nèi)鏡治療電切套圈切除粘膜切除經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)第三十六頁，共53頁。右半結(jié)腸切除術(shù)

(righthemicolectomy)盲腸部腫瘤肝曲部腫瘤第三十七頁，共53頁。右半結(jié)腸切除術(shù)第三十八頁，共53頁。橫結(jié)腸切除術(shù)

(transversecolonresection)第三十九頁，共53頁。左半結(jié)腸切除術(shù)

(lefthemicolectomy)第四十頁，共53頁。左半結(jié)腸切除術(shù)結(jié)腸脾曲腫瘤降結(jié)腸腫瘤乙狀結(jié)腸腫瘤第四十一頁，共53頁。直腸癌手術(shù)直腸癌局部切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)（TME）姑息性手術(shù)減負(fù)荷手術(shù)肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)第四十二頁，共53頁。直腸癌局部切除術(shù)完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁適應(yīng)癥腫瘤位于直腸中下段<2cm、<30%周徑隆起型位于粘膜下層，未及肌層高、中分化腺癌手術(shù)入路經(jīng)肛途徑經(jīng)骶后途徑經(jīng)前路括約肌途徑第四十三頁，共53頁。腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(Miles手術(shù)）

（abdominoperinealresection)第四十四頁，共53頁。直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）

（lowanteriorresection)第四十五頁，共53頁。腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)直腸低位前切除術(shù)第四十六頁，共53頁。直腸前切除手工吻合第四十七頁，共53頁。直腸前切除吻合器吻合第四十八頁，共53頁。Hartmann手術(shù)第四十九頁，共53頁。結(jié)腸造口第五十頁，共53頁。其他手術(shù)經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)Miles術(shù)+肛門