關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告（通用6篇）

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告（通用6篇）為提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量，縣中醫(yī)院依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)各方面工作的開展進(jìn)展了醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。醫(yī)院辦公室主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院工作，是院領(lǐng)導(dǎo)班長(zhǎng)和職工之間的橋梁，工作效勞對(duì)象既面對(duì)領(lǐng)導(dǎo)，又面對(duì)科室，還直接接觸群眾，工作任務(wù)繁雜而艱難。辦公室的工作作風(fēng)、精神面貌和隊(duì)伍素養(yǎng)，都直接關(guān)系到醫(yī)院形象。通過本次檢查實(shí)踐活動(dòng)，我們對(duì)醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面熟悉。

一、辦公室督導(dǎo)檢查已完成工作匯報(bào)如下：

1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。

2、鼓舞、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

3、制定縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并組織實(shí)施。

4、建立起醫(yī)院院務(wù)公開制度并組織實(shí)施。

5、院務(wù)公開的內(nèi)容符合有關(guān)規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務(wù)公開工作的開展和反應(yīng)。

二、目前存在的問題及整改措施：

1、醫(yī)院院務(wù)公開的各種途徑，如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)都具備，院務(wù)公開信息的更新需要準(zhǔn)時(shí)跟上。醫(yī)院院務(wù)公開要依據(jù)實(shí)際狀況運(yùn)用多種途徑相互協(xié)調(diào)開展。

2、醫(yī)院未設(shè)立特地的檢查結(jié)果查詢電話，只有科室電話供應(yīng)檢查結(jié)果查詢，面對(duì)患者供應(yīng)的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的效勞理念開展多種渠道的檢查查詢，便利不同人群準(zhǔn)時(shí)了解檢查結(jié)果。

貴州20xx年醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，信任通過大家的積極努力能夠通過醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量督導(dǎo)檢查的要求，圓滿完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)，使醫(yī)院辦公室工作良性進(jìn)展，取得新的突破，為醫(yī)院的進(jìn)展奉獻(xiàn)一份力氣。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告2

為貫徹落實(shí)縣食品藥品監(jiān)視治理局對(duì)我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，標(biāo)準(zhǔn)藥品使用和治理。醫(yī)院成立了以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，根據(jù)《藥品治理法》《藥品使用質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)》《標(biāo)準(zhǔn)藥房的標(biāo)準(zhǔn)》逐一自查，逐一對(duì)比，自查小組做了大量細(xì)致的自查工作，自查報(bào)告如下：

一、機(jī)構(gòu)、人員與制度：

我院具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量治理機(jī)構(gòu)，由分管院長(zhǎng)、藥事部門負(fù)責(zé)人、藥房負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、選購員組成，明確各級(jí)人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)。同時(shí)，已制定的各項(xiàng)質(zhì)量治理制度，建立了連續(xù)教育培訓(xùn)規(guī)劃，提高人員素養(yǎng)，對(duì)從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進(jìn)展安康體檢，并建立安康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、選購與驗(yàn)收：

嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生局制定的藥品集中選購制度進(jìn)展藥品選購。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購進(jìn)藥品；藥品入庫驗(yàn)收嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)展，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)量條款對(duì)購進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)展逐批驗(yàn)收。

三、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)藥房治理制度：

嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的藥房、藥庫及門診部藥房進(jìn)展治理。

四、藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：

倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實(shí)行色標(biāo)治理，即合格區(qū)為綠色，待驗(yàn)、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗(yàn)收合格后，嚴(yán)格根據(jù)藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)制度對(duì)藥品專庫、分類存放，依據(jù)藥品儲(chǔ)存條件和要求儲(chǔ)存于相應(yīng)的庫區(qū)，將藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危急品與其它藥品分開。藥品按批號(hào)、有效期集中堆放，按批號(hào)及效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼，對(duì)近效期藥品每月填報(bào)效期表。

五、藥品的調(diào)配：

藥劑人員調(diào)配藥品時(shí)，必需憑注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進(jìn)展，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格根據(jù)四查十對(duì)的要求進(jìn)展調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號(hào)發(fā)放的原則。

六、不良反響監(jiān)測(cè)：

建立藥品不良反響監(jiān)測(cè)治理小組，指定專職或兼職人員負(fù)責(zé)藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，建立和保存藥品不良反響監(jiān)測(cè)檔案，主動(dòng)收集藥品不良反響，通過國(guó)家藥品不良反響監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、精確。

七、特別藥品：

特別治理藥品具有符合規(guī)定的安全儲(chǔ)存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專治理。購入特別藥品應(yīng)實(shí)行貨到即驗(yàn)、雙人開箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專用驗(yàn)收記錄，退回、過期失效、不合格的特別治理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)視下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。

八、檢查中發(fā)覺的問題：

通過自查小組對(duì)醫(yī)院使用藥品各個(gè)環(huán)節(jié)，質(zhì)量治理工作進(jìn)展自查，從人員機(jī)構(gòu)、治理制度、硬件設(shè)施、治理記錄等方面進(jìn)展全面細(xì)致的自查，根本上能到達(dá)藥品使用質(zhì)量治理規(guī)要求，但也發(fā)覺了些缺乏之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠標(biāo)準(zhǔn)，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠具體等缺乏之處。責(zé)令各站、組、科室人員務(wù)必按制度仔細(xì)整改，并落實(shí)到人。

在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些簡(jiǎn)單被無視的、微小方面的問題，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院的工作提出珍貴意見。在以后的工作中，肯定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告3

我們是醫(yī)務(wù)工，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也熟悉到要重視醫(yī)療質(zhì)量，我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己狀況現(xiàn)總結(jié)如：

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)展檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（一般病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對(duì)病歷書寫的學(xué)習(xí)、改正缺乏、字寫的不好，要練字。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前爭(zhēng)論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特別治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡爭(zhēng)論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有具體的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，準(zhǔn)時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代留意事項(xiàng)。

（12）嚴(yán)格按診療常規(guī)操作，不違反衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

（13）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的奉獻(xiàn)。

回憶過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是由于麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，準(zhǔn)時(shí)處理好擔(dān)心全因素，避開醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí)，要醫(yī)療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對(duì)工作多一點(diǎn)仔細(xì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處，只要有高度的責(zé)任感和劇烈的使命感，就肯定能避開醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告4

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量治理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對(duì)再次對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作綻開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

一、存在問題：

1、對(duì)新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺

全院在醫(yī)療質(zhì)量治理中未完全使用質(zhì)量治理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量治理中的運(yùn)用率不高，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分表達(dá)數(shù)據(jù)變化。

2、消防工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)

消防安全監(jiān)視治理部門監(jiān)管不到位，局部干粉滅火器未定期檢查，檢查后未準(zhǔn)時(shí)記錄在案，消防學(xué)問消防意識(shí)有待于進(jìn)一步提高。

3、醫(yī)療質(zhì)量治理有待于進(jìn)一步強(qiáng)化

（1）、核心制度及病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，部份人員對(duì)核心制度把握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）、手術(shù)治理較差，對(duì)非規(guī)劃再次手術(shù)的相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)欠缺，對(duì)急診手術(shù)治理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡缺乏。

（4）、對(duì)急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。

（5）、未建立高風(fēng)險(xiǎn)診療工程名目，對(duì)本院高風(fēng)險(xiǎn)工程熟悉缺乏。對(duì)從事高風(fēng)險(xiǎn)工程的從業(yè)人員未進(jìn)展授權(quán)。

4、醫(yī)院感染治理工作仍需加強(qiáng)

（1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強(qiáng)，無培訓(xùn)規(guī)劃，工作人員對(duì)七步洗手法把握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。

（2）、院感檢測(cè)規(guī)劃無針對(duì)性，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善。

（3）、試驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)設(shè)備缺乏，無洗眼器，標(biāo)識(shí)不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)職業(yè)暴露隨訪熟悉不到位。

5、臨床藥事治理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)

（1）、毒麻藥品治理工作有待提高。毒麻藥處方不標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定登記，毒麻藥品治理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比擬明顯，無抗菌素分級(jí)使用名目；無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級(jí)使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標(biāo)。

（3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對(duì)處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)力量較低。

6、幫助檢查及試驗(yàn)室檢查

（1）、試驗(yàn)室檢查工程不能完全滿意危險(xiǎn)性況下的診斷所需。

（2）、試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量掌握工程不全

（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認(rèn)可。

二、整改措施

1、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院治理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，仔細(xì)落實(shí)各級(jí)查房制度，報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、術(shù)前爭(zhēng)論制度、疑難病例爭(zhēng)論制度、死亡病例爭(zhēng)論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善治理制度，加強(qiáng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化治理。

2、加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)

（1）、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)視檢查力度，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境。

（2）、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

（3）、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不定期對(duì)科室人員進(jìn)展抽問式檢查?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)展一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

（4）、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

（5）、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報(bào)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理

（1）、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)治理制度，對(duì)醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。

（2）、嚴(yán)格根據(jù)《毒麻藥品治理方法》加強(qiáng)毒麻藥品治理，藥事治理委員會(huì)不定期對(duì)毒麻藥品治理進(jìn)展檢查。

（3）、強(qiáng)化藥事治理委員會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要仔細(xì)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)視和治理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反響監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。標(biāo)準(zhǔn)藥房建立，準(zhǔn)時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。

4、滿意患者心理需要，親密醫(yī)患關(guān)系，削減醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境

醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必需著裝整齊、態(tài)度和氣、精力充足，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者心情穩(wěn)定，家屬滿足放心，在診治過程中才能主動(dòng)協(xié)作，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告5

依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問題：

（一）某些醫(yī)療核心治理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長(zhǎng)。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不標(biāo)準(zhǔn)、藥品及一次性凹凸值耗材等自費(fèi)工程未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未準(zhǔn)時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等狀況依舊存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的效勞意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”

現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估量缺乏，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿意病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

（六）科室治理不夠，問題發(fā)覺后不能常常性催促整改和落實(shí)，造成問題長(zhǎng)期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問而輕視質(zhì)量治理學(xué)問的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）進(jìn)一步加大科室治理及監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的肯定要通過經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)學(xué)問根據(jù)年初學(xué)習(xí)

規(guī)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意培訓(xùn)的實(shí)效。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

開展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的標(biāo)準(zhǔn)書寫，準(zhǔn)時(shí)將住院病歷歸檔治理。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我科詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況，制止濫用抗生素狀況消失。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平。

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育。培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，效勞在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓敬重的醫(yī)務(wù)工，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

（四）連續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特別檢查時(shí)，病情變化時(shí)等狀況進(jìn)展醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告6

依據(jù)白水縣衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和詳細(xì)整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況回憶：

（一）我院有健全的安全治理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全治理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療治理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量治理根據(jù)治理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)展監(jiān)視檢查，催促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的持續(xù)改良。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)展質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查完畢后，院質(zhì)量掌握科召開會(huì)議，仔細(xì)討論分析檢查中發(fā)覺的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)展質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初三基培訓(xùn)考核規(guī)劃，各科室每季度必需考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必需舉辦一次全院性的`三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

（四）護(hù)理治理方面

（1）護(hù)理治理組織

能夠嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源治理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)規(guī)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按規(guī)劃仔細(xì)執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理治理

樹立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染治理

（1）建立健全了醫(yī)院感染治理組織

依據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染治理方法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染掌握小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染治理辦公室主任，

（2）醫(yī)院感染掌握治理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院依據(jù)實(shí)際狀況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染治理工作規(guī)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染治理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染治理工作狀況，解決日常工作中發(fā)覺的帶有普遍性的問題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染治理學(xué)問的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識(shí)

（4）仔細(xì)開展了醫(yī)院感染掌握與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的治理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品治理方法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療治理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長(zhǎng)。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問而輕視質(zhì)量治理學(xué)問的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量治理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量治理的根本學(xué)問，不斷更新質(zhì)量治理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量治理意識(shí)，把握質(zhì)量治理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量掌握為主動(dòng)的自我質(zhì)量掌握。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)展了制度建立，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2023年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)學(xué)問的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量治理根本學(xué)問的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)展一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌