從定點醫(yī)院看醫(yī)保異地就醫(yī)管理問題

第第頁從定點醫(yī)院看醫(yī)保異地就醫(yī)管理問題[摘要]針對目前異地就醫(yī)管理出現(xiàn)的問題，建議盡快建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺，并通過提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，有效減少異地就醫(yī)困難，并通過提高管理效率和服務(wù)水平，努力實現(xiàn)和諧醫(yī)保、便捷醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]定點醫(yī)院；醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；管理

[中圖分類號]R197.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2010）10（b）-114-02

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型的加快，人員跨地區(qū)流動日益頻繁，異地就醫(yī)的客觀需求不斷增長。我院作為一家大型三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來，在就醫(yī)的患者群中異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增加。然而，由于目前我國基本醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保┎扇〉氖菍俚鼗芾砟Ｊ?，國家層面尚沒有跨部門的醫(yī)保異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)[1]。目前，在各地的醫(yī)保政策不盡相同、城市或區(qū)域之間信息資源缺乏互通共享的現(xiàn)實條件下，不僅醫(yī)保異地就醫(yī)管理困難重重，而且異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)保待遇也得不到完全保障。

異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員因為異地工作、異地安置、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)等原因在參保統(tǒng)籌區(qū)域以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥的行為，是一種跨統(tǒng)籌區(qū)的就醫(yī)行為[2]。

1目前異地就醫(yī)管理問題的主要表現(xiàn)

1.1參保人員異地就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)重

第一，根據(jù)目前異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀，參保人員異地就醫(yī)均需要個人先墊付醫(yī)療費用，事后回到醫(yī)療保險參保地區(qū)辦理醫(yī)療費用的報銷，與本地就醫(yī)只支付個人負(fù)擔(dān)（自付部分）費用相比，明顯增加了異地就醫(yī)人員個人負(fù)擔(dān)。第二，由于各省市、地區(qū)醫(yī)保報銷目錄差異較大，參保人員異地就醫(yī)時使用的藥品、檢查和治療項目，有可能不在個人參保地區(qū)醫(yī)保報銷目錄中，導(dǎo)致異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中自費項目增加，報銷比例降低。第三，對于異地就醫(yī)后醫(yī)療費用的報銷，各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)均有不同的要求，使參保人員無所適從。如有的統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療費用報銷時，除要求參保人員提供醫(yī)療費用清單、結(jié)算單、病歷及住院證復(fù)印件、診斷證明書、門診處方、就醫(yī)單位的資質(zhì)證明等等以外，所有文書均要加蓋醫(yī)院不同相關(guān)部門公章，缺一不可，使得參保人員常常要為補(bǔ)齊各種票據(jù)、表單、公章等多次往返于兩地之間，加大了異地就醫(yī)人員的就醫(yī)成本。

1.2異地定點醫(yī)院難以發(fā)揮醫(yī)保就醫(yī)管理作用

從我院接待異地就醫(yī)人員的分布情況來看，異地就醫(yī)人員來自全國除港、澳、臺三地，以及上海、西藏以外的所有省市、自治區(qū)，來源廣泛，各地醫(yī)保政策不盡相同，定點醫(yī)院在接診異地參保人員時，無法獲取有效的信息資源，因此無法發(fā)揮醫(yī)保管理作用，客觀地造成監(jiān)管工作的缺位。

第一，由于各地區(qū)醫(yī)保報銷目錄均不統(tǒng)一，異地就醫(yī)人員選擇的定點醫(yī)院無法了解各地情況，因而在治療過程中無法對患者事先履行告知義務(wù)，有可能在醫(yī)患雙方均不知情的情況下使用了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保不能報銷的自費項目，客觀上導(dǎo)致了參保人員醫(yī)療消費知情權(quán)得不到保障，加大了參保人員醫(yī)療費用風(fēng)險。第二，由于缺乏有效的信息資源，定點醫(yī)院無法核實異地就醫(yī)人員身份等個人信息，對“冒名就醫(yī)”等違規(guī)現(xiàn)象難以識別。第三，對于醫(yī)療費用報銷需要提供的各種表單、證明等文書材料，沒有統(tǒng)一的管理要求，定點醫(yī)院無法主動為患者提供相關(guān)的服務(wù)。

1.3統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管難

第一，由于跨統(tǒng)籌區(qū)服務(wù)和管理協(xié)作機(jī)制缺失，參保人員異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，只能送回統(tǒng)籌地區(qū)報銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其醫(yī)療費用的合理性、報銷提供材料的真?zhèn)?、是否“冒名就醫(yī)”等等問題難以審定，使醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督、稽查工作困難重重[2]。第二，當(dāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要對醫(yī)療費用進(jìn)一步核查時，只能安排人員赴異地調(diào)查，不僅管理成本高，而且由于各省市、地區(qū)之間未建立協(xié)查機(jī)制，相互間的配合難以達(dá)到滿意效果，效率低、效果差。

2對解決目前異地就醫(yī)管理問題的幾點建議

2.1建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

針對異地就醫(yī)人員分布廣泛的特點，在現(xiàn)階段應(yīng)該盡快地建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理規(guī)范和業(yè)務(wù)操作流程。例如，制訂統(tǒng)一的異地就醫(yī)申請和報銷規(guī)則，設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)申請表單格式、對報銷必須提供的病歷資料作統(tǒng)一要求等，既便于定點醫(yī)院配合各地區(qū)醫(yī)保管理部門的監(jiān)管工作，也可幫助參保人員主動備齊報銷材料，減少周折，有效縮短報銷周期，減輕個人負(fù)擔(dān)。

各地區(qū)的醫(yī)保報銷目錄、具體報銷辦法等醫(yī)保管理規(guī)定應(yīng)相對統(tǒng)一，減少差異；同時可以利用網(wǎng)絡(luò)或其他媒介對參保人員進(jìn)行廣泛的醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員對政策法規(guī)的知曉率，以降低參保人員選擇醫(yī)療服務(wù)的盲目性，有效規(guī)避醫(yī)?！熬芨讹L(fēng)險”。

2.2加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)

加快醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)勢，使各地的醫(yī)療保險信息資源互通共享，提高管理效率和服務(wù)水平。例如，可通過信息采集，建立異地就醫(yī)人員基本信息數(shù)據(jù)庫，既方便定點醫(yī)院了解異地參保人員基本情況，也可使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時了解和掌握參保人員就醫(yī)情況；在有條件的地區(qū)，可依托網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，通過數(shù)據(jù)交換進(jìn)行網(wǎng)上異地費用審核、結(jié)算和支付[3]。

2.3提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

目前，我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌以縣、市級為單元，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次過低，約有2600個統(tǒng)籌單位[4]，統(tǒng)籌單元過多，放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量。如果將統(tǒng)籌層次由縣、市提高到省級，省內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，將大大減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員及定點醫(yī)院的困難和壓力。

異地就醫(yī)管理是一個政策性強(qiáng)、涉及面廣的系統(tǒng)化管理工程，目前出現(xiàn)的問題和矛盾，解決的根本之道在于統(tǒng)一制度和建立完善的管理體系；同時在現(xiàn)階段應(yīng)鼓勵各地區(qū)在實踐中積極探索有效的解決辦法、積累經(jīng)驗，推動我國醫(yī)療保障制度發(fā)展，加快向公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保、和諧醫(yī)保的目標(biāo)邁進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務(wù)研究[J].黨校學(xué)報,2008,12(6):77-82.

[2]王虎峰.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務(wù)研究[EB/OL].人民網(wǎng),2009-04-16.

[3]戴偉,龔勛.王淼淼,等.醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理模式研究述評[J].醫(yī)院管理論壇,2009,26(12):41-44.