將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床修改

1910年，WilliamOsler發(fā)現(xiàn)一組心臟患者有相似的人格特征，極端雄心勃勃且不斷給自己施加壓力1968年williamHarvey提出“mentalagitation”，認(rèn)為無論高興、痛苦，都會(huì)影響心臟功能1960-至今大量研究證實(shí)精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代RobertAllan開始進(jìn)行心臟患者的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年RobertAllan著作《heartandmind》首次提出心理心臟病學(xué)1995年

胡大一教授提出雙心醫(yī)學(xué)精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史第一頁，共49頁。不僅是把心理疾病和心臟病放到一個(gè)單元，而是強(qiáng)調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時(shí)，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實(shí)現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會(huì)。關(guān)注CVD患者精神心理的目的第二頁，共49頁。與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素消極思維模式慢性應(yīng)激積極思維模式第三頁，共49頁。精神應(yīng)激是心血管病重要危險(xiǎn)因素

---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---精神應(yīng)激 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）InterheartStudy第四頁，共49頁。抑郁降低心肌梗死的存活率第五頁，共49頁。焦慮是心血管疾病的危險(xiǎn)因素第六頁，共49頁。悲觀增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)第七頁，共49頁。女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病390例女性，隨訪11年，每3年測(cè)一次頸動(dòng)脈斑塊第八頁，共49頁。低社會(huì)支持增加心血管死亡第九頁，共49頁。有生活目標(biāo)降低心血管死亡1238名社區(qū)老年人隨訪5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組第十頁，共49頁。精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動(dòng)導(dǎo)致主要心血管危險(xiǎn)因素增加（肥胖、高血壓、高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加包括自主神經(jīng)功能障礙、荷爾蒙分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展第十一頁，共49頁。心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁

1.心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2.急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖3.情緒和軀體癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4.求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無陽性結(jié)果JHerz,2000,25(2):107～113JHumanStress,2000,26(2):17～27上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現(xiàn)為軀體癥狀第十二頁，共49頁。心血管疾病患者易共病抑郁DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002Ziegelsteinetal,JAMA,200111個(gè)前瞻性研究，隨訪4000余例患者平均隨訪12個(gè)月（6－12個(gè)月，其中一項(xiàng)研究平均隨訪時(shí)間為7.9年）20％心肌梗死后：抑郁癥發(fā)病率:16%-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%-47%15-23%16-20%14-36%15-20%10%20%30%40%冠心病心肌梗死慢性心力衰竭不穩(wěn)定性心絞痛普通人群：7%第十三頁，共49頁。我國(guó)冠心病患者焦慮抑郁患病率2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%2005年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%第十四頁，共49頁。心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）第十五頁，共49頁。心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診國(guó)內(nèi)：84％心血管內(nèi)科單獨(dú)／合并抑郁、焦慮的患者未獲診治楊菊賢.蔡文瑋,陳啟稚.焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性.上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000,12(11):53199%的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀就醫(yī)第十六頁，共49頁。因器質(zhì)性心臟病合并精神心理問題患者對(duì)自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動(dòng)長(zhǎng)期患病或手術(shù)后患者期望值過高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭心內(nèi)科常見的精神心理問題第十七頁，共49頁。心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁如單純?cè)绮?、二尖瓣脫垂（醫(yī)生不解釋或錯(cuò)誤解釋）家屬對(duì)患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診例如驚恐發(fā)作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急精神心理問題合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病心內(nèi)科常見的精神心理問題第十八頁，共49頁。心內(nèi)科常見精神障礙心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺障礙癔癥神經(jīng)衰弱第十九頁，共49頁。抑郁的診斷——萬變不離其宗主要癥狀1心境低落

2興趣和愉快感喪失

3導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低

其他癥狀（a）集中注意和注意的能力降低（b）自我評(píng)價(jià)和自信降低（c）自罪觀念和無價(jià)值感（d）認(rèn)為前途暗淡悲觀（e）自傷或自殺的觀念或行為（f）睡眠障礙；晝重夜輕（g）食欲下降時(shí)間：一般2周第二十頁，共49頁。抑郁患者的心血管癥狀癥狀乏力、頭暈、心悸、頭暈全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來第二十一頁，共49頁。什么是焦慮障礙第二十二頁，共49頁。焦慮障礙定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)內(nèi)心緊張不安、預(yù)感將要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對(duì)的不愉快情緒常伴頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮舉例：因心悸就診的老年女性

心電圖為竇性心動(dòng)過速

心功能、生化、甲狀腺功能正常

冠狀動(dòng)脈CT正常第二十三頁，共49頁。驚恐發(fā)作嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相精神癥狀：強(qiáng)烈的恐懼沒有明確客觀對(duì)象沒有明顯外在威脅反應(yīng)過度第二十四頁，共49頁。自主神經(jīng)癥狀心血管系統(tǒng)：心悸、心跳強(qiáng)烈、心慌心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難窒息感皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷第二十五頁，共49頁。自主神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心或腹部不適類神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺過敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會(huì)發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實(shí)解體或人格解體第二十六頁，共49頁。驚恐發(fā)作的特點(diǎn)突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時(shí)很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時(shí)發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無力，但一切如常舉例第二十七頁，共49頁。軀體感覺障礙多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體任何系統(tǒng)和器官。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)?；颊甙橛型纯囿w驗(yàn)，不斷求醫(yī)。第二十八頁，共49頁。精神障礙的識(shí)別第二十九頁，共49頁。有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對(duì)疾病不了解或醫(yī)生語言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂第三十頁，共49頁。簡(jiǎn)單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？

回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑第三十一頁，共49頁。精神障礙篩查問卷自評(píng)量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI）Zung氏抑郁自評(píng)量表（SDS），Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）他評(píng)量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）第三十二頁，共49頁。心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理第三十三頁，共49頁。心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療非藥物治療藥物治療第三十四頁，共49頁。常用的非藥物治療方法

認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?huì)聽，聽進(jìn)去：了解患者的個(gè)性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對(duì)疾病的看法和擔(dān)心，會(huì)說，說清楚：選擇樂觀表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望解釋病情，盡可能不說最壞結(jié)果注意非語言行為支持性心理治療給予患者鼓勵(lì)，定期隨訪指導(dǎo)患者家屬行為治療：改善睡眠生活規(guī)律加強(qiáng)鍛煉緩解壓力自我暗示第三十五頁，共49頁。常用的抗抑郁、焦慮藥物三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：

氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸/美利曲辛片--黛力新第三十六頁，共49頁。選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥適應(yīng)癥抑郁障礙—包括各種類型和不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等第三十七頁，共49頁。SSRIs類抗抑郁劑的特點(diǎn)氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭特點(diǎn):使用方便，安全有效使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛、胃腸道反應(yīng)、性功能障礙注意事項(xiàng)：抗心律失常藥，如奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法林、洋地黃等合用應(yīng)慎重；第三十八頁，共49頁。輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始）、佳靜安定長(zhǎng)效：艾司唑侖、安定、氯硝安定（從1/4片開始）第三十九頁，共49頁。心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng)首先詳細(xì)了解病史，細(xì)致體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室及物理檢查。明確患者疾病為心源性或非心源性精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁。焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)第四十頁，共49頁。病例分析患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動(dòng)大”主訴來診患者自訴：近半年經(jīng)常心跳，一出現(xiàn)心跳，血壓就升高，平時(shí)血壓很低。為此已經(jīng)去過3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常。昨晚又發(fā)作一次，心電圖正常，急診醫(yī)生給了點(diǎn)降壓藥，別的也沒有處理。自己覺得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。第四十一頁，共49頁。每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了。患者說，這么吃也是摸索出來的，平時(shí)心率快，不能不吃倍他樂克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時(shí)血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動(dòng)，喜交友。第四十二頁，共49頁。診療思路根據(jù)上述病史，你的考慮？原發(fā)性高血