國內(nèi)外MRSA院內(nèi)感染指南解讀

指南制定機(jī)構(gòu)縱覽英國抗菌化療學(xué)會（BritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy）醫(yī)院感染學(xué)會（HospitalInfectionSociety）感染控制護(hù)士協(xié)會（InfectionControNursesAssociation）愛爾蘭皇家醫(yī)師學(xué)院（rcpi）醫(yī)療保健相關(guān)感染臨床咨詢組歐洲腎臟最佳實踐（EMBP，EuropeanRenalBestPractice，歐洲腎臟學(xué)會及歐洲透析與移植學(xué)會指導(dǎo)機(jī)構(gòu)）美國感染病學(xué)會（IDSA,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica）胸科學(xué)會(ATS,AmericanThoracicSociety)中國中華醫(yī)學(xué)會中國醫(yī)師協(xié)會臺灣感染協(xié)會胸腔暨重癥加護(hù)醫(yī)學(xué)會亞洲HAP工作組第1頁，共37頁。MRSA綜合指南解讀Part1第2頁，共37頁。UKMRSA指南制定經(jīng)歷四次修訂聚焦MRSA感染的預(yù)防和控制聚焦：1）MRSA預(yù)防控制2）MRSA治療3）MRSA實驗室診斷及敏感性檢測1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–6083第3頁，共37頁。指南主要內(nèi)容常見MRSA感染的治療皮膚和軟組織感染尿路感染骨和關(guān)節(jié)感染菌血癥呼吸道感染眼部感染攜帶部位MRSA的清除手術(shù)部位MRSA感染的預(yù)防1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608第4頁，共37頁。英國MRSA抗生素耐藥性

的流行狀況MRSA是老年患者的一個重要問題（82%在60歲以上的老年人中）92%和72%的MRSA分別對氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥（BSAC菌血癥調(diào)查中，該數(shù)據(jù)分別為77.5%和67.5%）多數(shù)菌株對四環(huán)素、夫西地酸、利福平和慶大霉素敏感12%的受試菌株對莫匹羅星耐藥約50%的治療方案包含了糖肽類藥物，包括單用及與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)今英國菌株的敏感性數(shù)據(jù)支持這種用法EMRSA-15和EMRSA-16是當(dāng)前英國的流行菌株1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608第5頁，共37頁。關(guān)于糖肽類使用的建議糖肽類治療可用于下列情形:新生兒血管內(nèi)導(dǎo)管感染；燒傷患者所在病區(qū)有MRSA高度流行者；嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)敗血癥，導(dǎo)管不可能取出，且患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定；人工瓣膜心內(nèi)膜炎；尚不能確診的異物或外科術(shù)后腦膜炎。1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608第6頁，共37頁。MRSA感染治療建議（一）1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608第7頁，共37頁。MRSA感染治療建議（二）1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608第8頁，共37頁。MRSA感染治療建議（三）1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–608第9頁，共37頁。2011IDSA成人及兒童

MRSA治療指南IDSA首個MRSA感染治療指南指南主要內(nèi)容：臨床常見成人及兒童MRSA感染治療建議皮膚和軟組織感染（SSTI）、復(fù)發(fā)性SSTIMRSA菌血癥與心內(nèi)膜炎MRSA肺炎MRSA骨關(guān)節(jié)感染MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染MRSA新生兒感染聯(lián)合治療或輔助治療的作用萬古霉素相關(guān)建議劑量和監(jiān)測藥敏試驗的局限性萬古霉素治療失敗后的替代治療方案由萬古霉素低敏感性MRSA菌株引起感染的替代治療2.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.第10頁，共37頁。2011中國MRSA感染治療策略

專家共識共識制定主要依據(jù)：2011IDSAMRSA指南中國流行病學(xué)及臨床經(jīng)驗共識主要內(nèi)容MRSA、CA-MRSA和萬古霉素不敏感金葡菌的實驗室檢測各類MRSA感染的治療SSTIs復(fù)發(fā)性MRSASSTI血流感染與感染性心內(nèi)膜炎肺炎MRSA骨關(guān)節(jié)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染尿路感染新生兒MRSA感染持續(xù)性MRSA菌血癥和萬古霉素治療失敗病例的處理萬古霉素的合理應(yīng)用MRSA帶菌者的處理3.中國感染與化療雜志２０１１年１１月２０日第１１卷第６期第11頁，共37頁。2011中國MRSA共識針對性建議根據(jù)中國MRSA耐藥情況及現(xiàn)有藥物提出針對性建議3.中國感染與化療雜志２０１１年１１月２０日第１１卷第６期第12頁，共37頁。2013愛爾蘭

MRSA預(yù)防和控制指南此為第二版，第一版發(fā)表于2005年主要內(nèi)容4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第13頁，共37頁。成人主要MRSA感染

治療推薦（一）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第14頁，共37頁。成人主要MRSA感染

治療推薦（二）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第15頁，共37頁。成人主要MRSA感染

治療推薦（三）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第16頁，共37頁。成人主要MRSA感染

治療推薦（四）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第17頁，共37頁。成人主要MRSA感染

治療推薦（五）4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第18頁，共37頁。成人主要MRSA感染

治療推薦（六）4.CollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第19頁，共37頁。指南推薦

替考拉寧與萬古霉素同樣有效4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第20頁，共37頁。指南推薦

替考拉寧替代萬古霉素治療腎損傷患者4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第21頁，共37頁。指南關(guān)于

三種常用抗MRSA感染藥物的注意事項1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,589–6082.ClinInfectDis.2011Feb1;52(3):e18-55.4.RoyalCollegeofPhysiciansIreland(RCPI)ClinicalAdvisoryGrouponhealthcareassociatedinfections(HCAI).PreventionandControlMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus(MRSA).NationalClinicalGuidelineNo.2第22頁，共37頁。小結(jié)四大MRSA綜合指南的一致之處指南的制定均以循證及臨床經(jīng)驗為依據(jù)均強(qiáng)調(diào)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點制定治療方案肯定了糖肽類抗生素的地位四大MRSA綜合指南的差異不同地區(qū)MRSA耐藥情況及可用抗生素有別，導(dǎo)致指南推薦各有側(cè)重啟示結(jié)合指南，立足臨床，活學(xué)活用第23頁，共37頁。細(xì)分科室/疾病感染指南解讀Part2第24頁，共37頁。MRSA院內(nèi)感染

主要疾病及科室分布MRSA院內(nèi)感染主要類型皮膚及軟組織感染插管部位的感染皮膚感染、外科傷口感染等呼吸道感染：醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎菌血癥導(dǎo)管相關(guān)血行感染粒缺伴發(fā)熱骨、關(guān)節(jié)感染心內(nèi)膜炎MRSA院內(nèi)感染科室分布5.黃曉文，等.醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的流行分布及耐藥性監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2014；24（9）：2091-2093第25頁，共37頁。主要指南匯總2007中國導(dǎo)管相關(guān)感染指南2009

IDSA導(dǎo)管相關(guān)感染臨床指南2010ERBP血液透析患者的導(dǎo)管相關(guān)血行感染臨床指南2005

IDSA醫(yī)院獲得性肺炎臨床指南2006臺灣醫(yī)院獲得性肺炎臨床指南2008醫(yī)院獲得性肺炎亞洲指南2008英國醫(yī)院獲得性肺炎臨床指南2010

IDSA中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱臨床指南2012中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床指南亞洲HAP工作組第26頁，共37頁。2007中國導(dǎo)管指南

MRSA相關(guān)推薦革蘭陽性菌是CRBSI最主要的病原體，金葡菌占院內(nèi)血行感染的13.4%金葡菌引起的CRBSI病死率高達(dá)8.2%MRSA占金葡菌感染的60~91%糖肽類抗生素應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物金葡菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素治療至少2周6.中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)。中國實用外科雜志。2008；28（6）：413-21。第27頁，共37頁。2009IDSA導(dǎo)管指南

MRSA相關(guān)推薦在MRSA流行增加的地方推薦萬古霉素用于經(jīng)驗治療對于疑似但不確定CRBSI患者，不推薦利奈唑胺作為經(jīng)驗治療7.Manian,FA,etal.ClinInfectDis.2009;49(1):1-45.亮點：指南首次邀請了腎臟病醫(yī)師參與。該指南與2006年KDOQI血管通路指南相比，提供了更多綜合性的治療透析相關(guān)感染菌血癥的建議。第28頁，共37頁。2010ERBP導(dǎo)管指南

MRSA相關(guān)推薦替考拉寧和萬古霉素在MRSA流行地區(qū)，是經(jīng)驗治療革蘭陽性菌感染的首選8.VanholderR,etal.Diagnosis,preventionandtreatmentofhaemodialysiscatheter-relatedbloodstreaminfections(CRBSI):apositionstatementofEuropeanRenalBestPractice(ERBP).NDTPlus2010;3:234–46.第29頁，共37頁。2005IDSAHAP指南

MRSA相關(guān)推薦針對MRSA感染藥物可選擇萬古霉素或利奈唑胺9.AmericanThoracicSociety,etal.Guidelines

forthe

management

of

adults

with

hospital-acquired,

ventilator-associated,andhealthcare-associated

pneumonia.AmJRespirCritCareMed.

2005;171(4):388-416第30頁，共37頁。2006臺灣HAP指南

MRSA相關(guān)推薦針對MRSA感染，藥物可選擇替考拉寧、萬古霉素或利奈唑胺10.InfectiousDiseasesSocietyof

Taiwan,etal.Guidelines

onantimicrobialtherapyof

pneumonia

inadultsin

Taiwan,revised2006.JMicrobiolImmunolInfect.

2007;40(3):279-83.第31頁，共37頁。2008HAP亞洲指南

MRSA相關(guān)推薦替考拉寧和萬古霉素為MRSA感染HAP的一線用藥；萬古霉素因腎毒性和耳毒性等不良反應(yīng)，需要監(jiān)測血藥濃度；替考拉寧嚴(yán)重不良反應(yīng)很少，無需監(jiān)測血藥濃度；利奈唑胺為二線用藥，避免耐藥菌株的選擇11.Jae-HoonSong.Treatmentrecommendationsofhospital-acquiredpneumoniainAsiancountries:firstconsensusreportbytheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl.

2008;36(4Suppl):S83-92.第32頁，共37頁。2008英國HAP指南

MRSA相關(guān)推薦基于已有的文獻(xiàn)和難以解釋的亞組分析結(jié)果，目前對于MRSA導(dǎo)致的HAP/VAP的最佳藥物是糖肽類還是利奈唑胺沒有定論12.MastertonRG,etal.Guide