流行病學第一章 緒論

流行病學

Epidemiology

1、醫(yī)學研究的目的是什么？如何達到這樣的目的？2、試述基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學和預(yù)防醫(yī)學的區(qū)別和聯(lián)系？3、我國現(xiàn)階段主要的公共衛(wèi)生問題有哪些？如何面對？4、請你結(jié)合自己所學的專業(yè),考慮一下你打算畢業(yè)后從事何種工作？準備好了嗎？問題與討論22023/3/30醫(yī)學研究的目的是什么？如何達到這樣的目的？預(yù)防和控制疾病，促進健康。

人類自古即有長生不老的癡欲，許多人渴求藥酒、藥丸和咒語，以期獲得長生。唯科學的醫(yī)學，其目的不在求仙之道或返老還童術(shù)，而在使大部分人得到其健康而有作為的長壽。Frontiersofmedicine

MorrisFishbein,193332023/3/30緒論Introduction第一章42023/3/30流行病學的地位和作用疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學科現(xiàn)代病因研究的方法學科臨床診療手段的循證學科衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學科引言52023/3/30第一節(jié)流行病學簡史第二節(jié)流行病學的定義第三節(jié)流行病學的原理和應(yīng)用第四節(jié)流行病學研究方法第五節(jié)流行病學特征第六節(jié)與其他學科的關(guān)系及展望目錄62023/3/30第一節(jié)流行病學簡史學科形成前期

-18世紀學科形成期

18世紀末-20世紀初學科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學時期）

20世紀40、50年代-72023/3/30形成前期

《周易》（約公元前2000年）“君子思患而預(yù)防之”

殷墟甲骨文（約公元前1000年）“蟲”、“瘧疾”、“蠱”的記載

《史記》（公元前300年）“疫”、“大疫”表示疾病的流行

Hippocrates（公元前460-377年）用“Epidemic”表示疾病流行

1501年德國在Augsburg城實行強制死亡登記報告制度

JohnGraunt（1620-1674）（衛(wèi)生統(tǒng)計學之父）第一次創(chuàng)制了壽命表

HermanCorning（1606-1681）首先提出“Staat”（德語“政治算術(shù)”的意思），引導出“統(tǒng)計”概念

82023/3/30Hippocrates(460-377BC)第一個流行病學家主要的流行病學著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》中國：“疫”“時疫”“疫癘”主要貢獻：流行病學觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用

學科形成前期92023/3/30意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→

quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風病人102023/3/30JohnGraunt(1620-1674)利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設(shè)立比較組的思想將統(tǒng)計學引入流行病學領(lǐng)域《NaturalandPoliticalObservationsMadeUpontheBillsofMortality》112023/3/30形成期Pierre-SimonLaplace(1749-1827)（提出了著名Newton-Laplace定律）1812年出版了《概率論》1814年出版了《概率哲理》

CarlFriedrichGauss(1777-1855)（Gauss分布即正態(tài)分布）推進了概率論的數(shù)學基礎(chǔ)，為流行病學和衛(wèi)生統(tǒng)計學奠定了基礎(chǔ)

Jenner(1749-1823）1796年種痘法預(yù)防天花

Pierre-Charls-AlexandreLouis(1787-1872)提出“醫(yī)學定量法”概念，把統(tǒng)計方法運用于臨床

WilliamFar(1807-1883)（英國統(tǒng)計總監(jiān)，現(xiàn)代流行病學之父）開創(chuàng)了生命和醫(yī)學統(tǒng)計，推動了定量命名體系（患病率、死亡率等概念）

JohnSnow（1813-1858）倫敦寬街霍亂的調(diào)查（1848-1854）

122023/3/301860年3月6日倫敦流行病學會正式成立

1860年6月30日流行病學學會第一次大會，標志著現(xiàn)代流行病學的誕生

19世紀末20世紀初FrancisGalton(1822-1911)KarlPearson(1857-1936)C.V.Chapin(1856-1941)統(tǒng)計學快速發(fā)展創(chuàng)立了相關(guān)系數(shù)發(fā)現(xiàn)χ2分布提出了二代發(fā)病率及其應(yīng)用

Stallybrass（1930s-1940s）以傳染病為基礎(chǔ)的流行病學理論體系的形成

伍連德（1877-1960）證實1910-1911年東北肺鼠疫流行

JGoldberger（1914）糙皮病病因的研究

Borders（1920）Lane-Clagton（1926）唇上皮癌與吸煙方式的研究乳腺癌與生殖因素的研究132023/3/30JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–壞血病(1747)

開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河

學科形成期142023/3/30EdwardJenner(1749-1823)(1796)接種牛痘預(yù)防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河施民安.琴納發(fā)現(xiàn)牛痘預(yù)防天花的經(jīng)過.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p38-42.152023/3/30WilliamFarr(1807-1883)在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學的重要概念：標化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率患病率＝發(fā)病率×病程現(xiàn)代流行病學的奠基人之一公共衛(wèi)生運動的領(lǐng)導者之一162023/3/30JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例172023/3/30JohnSnow(1854)嚴榮芬.JohnSnow關(guān)于霍亂流行的調(diào)查.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p43-49.182023/3/30LondonEpidemiologicalSociety(1850)全世界第一個流行病學學會標志著流行病學學科的形成

192023/3/30LondonEpidemiologicalSociety

END標志著第一個流行病學時代的結(jié)束約1870年起進入了細菌時代－流行病學的低迷時期202023/3/30LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法212023/3/30RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體222023/3/301920s病例對照研究方法的應(yīng)用

Doll和Hill（1950s）

吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究；引入了隊列研究

中國（1950s-1960s）

協(xié)和、北醫(yī)：衛(wèi)生部衛(wèi)生醫(yī)師培訓班；流行病學高級教師進修班（主講：斯捷潘洛夫、蘇德隆等）

Cornfield（1951）

創(chuàng)立了相對危險度、比值比等技術(shù)

Mantel和Haenszel（1959）

提出了著名的分層分析法

Miettien等（1960s）

多種匹配技術(shù)、偏性、混雜及效應(yīng)修正、比值比可信限等的發(fā)展

WHO（1977）

Healthforall(HFA)

WHO（1978）

PrimaryHealthCare(PHC)

WHO（1980）

全球消滅天花中國（1980）

中國（1981）

第一屆全國流行病學學術(shù)會議（哈爾濱）舉行；中華流行病學學會成立出版《中華流行病學雜志》

發(fā)展期232023/3/30特點傳染病→所有疾病、健康問題傳統(tǒng)的調(diào)查分析→定量+定性、宏觀+微觀“流行”→“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素→社會行為因素分支學科↑、應(yīng)用范圍↑學科發(fā)展期242023/3/30第一階段(20世紀40年代－50年代)第二階段(20世紀60年代－80年代)第三階段(20世紀90年代－至今)第二次流行病學革命(現(xiàn)代流行病學)－非傳染性疾病252023/3/30RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p74-86.第一階段262023/3/30FraminghamHeartStudy潘小琴.美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第1卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.p171-182.272023/3/30NathanMantel&WilliamHaenszel分層分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.282023/3/30JonasEdwardSalk畢鵬.脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學研究實例(第3卷).北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.p97-107.脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭

研究對象：1~3年級兒童觀察對照設(shè)計：近100萬人安慰劑對照設(shè)計：40余萬人結(jié)果：保護率60%~90%292023/3/30SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChronDis1979;32:51-63.(35種偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚)流行病學方法長足發(fā)展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.

(多變量分析)第二階段302023/3/30MacMahonBandPughTF.EpidemiologyPrinciplesandMethods.Boston:Little,BrownandCompany.1970.LilienfeldAMandLilienfeldDE.FoundationsofEpidemiology(2nded.).NewYork:OxfordUniversityPress.1980代表性的流行病學教科書/專著LastJM.Adictionaryofepidemiology.OxfordUniversityPress.1983.RothmanKJ.ModernEpidemiology.Boston:Little,BrownandCompany.1986312023/3/30322023/3/30流行病學應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大第三階段332023/3/30臨床流行病學異軍突起Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病學從此邁進了醫(yī)學的主要殿堂Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究設(shè)計、項目實施與項目評估等醫(yī)學科學的各個方面Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinical

epidemiology.

隨機對照試驗:臨床流行病學的旗艦342023/3/30隨機對照試驗Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.

隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placeboandblindingreduceselectionandinformation

bias.

安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式,因而成了評估醫(yī)學干預(yù)效果的金標準352023/3/3020世紀80年代中期以前

臨床流行病學最顯著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.

累積了超過幾十萬個關(guān)于醫(yī)學干預(yù)效果的隨機對照試驗Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.

系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫:流行病學的另一顆新星meta-分析嶄露頭角362023/3/30

meta分析應(yīng)運而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法,又稱系統(tǒng)綜述372023/3/301989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明)

20%

werebeneficial

(有效:療效大于副作用)

30%

wereharmfulorofdoubtfulvalue

(有害或療效可疑)

50%

hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏隨機試驗證據(jù))IainChalmersetal.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.Oxford:OxfordUniversityPress,1989382023/3/30該項研究的重要啟示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

經(jīng)驗是不可靠的.醫(yī)學干預(yù),不管新舊,都應(yīng)接受嚴格的科學評估Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施,阻止新的無效措施引入醫(yī)學實踐Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有醫(yī)學干預(yù)都應(yīng)基于嚴格的研究證據(jù)之上392023/3/301992循證醫(yī)學誕生Evidence-BasedMedicine-ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起……”402023/3/30循證醫(yī)學Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世紀醫(yī)學界最流行的一句話:

證據(jù)在哪里?412023/3/30小結(jié)：流行病學發(fā)展的歷史Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于傳染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非傳染病研究:疾病分布學Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease現(xiàn)代流行病學:病因研究Clinicalepidemiology臨床流行病學(病因、診斷、治療、預(yù)后等)

Post-modernepidemiology后現(xiàn)代流行病學422023/3/3021世紀的流行病學Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.

流行病學是一門以人群為基本研究單位的、關(guān)于健康或疾病的科學研究方法。在循證醫(yī)學時代，它將與醫(yī)學基礎(chǔ)研究分庭抗禮，成為醫(yī)學研究的脊梁432023/3/30Stallybrass(1931)

流行病學是關(guān)于傳染病的科學--它們的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學科前蘇聯(lián)《流行病學總論教程》(1936)流行病學是關(guān)于流行的科學，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅的條件，并研究與流行作斗爭的措施20世紀上半葉第二節(jié)流行病學的定義流行病學定義的演變442023/3/30MacMahon(1970)流行病學是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學Lilienfeld(1980)流行病學是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素蘇德隆(1964)流行病學是醫(yī)學中的一門學科，它研究疾病的分布、生態(tài)學及防制對策20世紀中后葉452023/3/30Last(1983)流行病學研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進健康的問題20世紀80年代462023/3/30

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學Epidemiology472023/3/30

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究對象流行病學定義的詮釋482023/3/30

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究內(nèi)容492023/3/30疾病傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等傷害意外、殘疾、智障、身心損害等健康狀態(tài)生理生化機能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等502023/3/30

流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。研究任務(wù)512023/3/30現(xiàn)代定義及其認識三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應(yīng)用522023/3/30研究角度研究內(nèi)容群體（人群）宏觀疾病傳染病→非傳染病

傷害故意傷害意外傷害

健康狀況亞健康長壽等健康事件Healthevents

三個層次532023/3/30研究方法三種基本方法描述性流行病學方法分析性流行病學方法實驗流行病學方法找出原因提供措施揭示現(xiàn)象流行分布原因影響因素策略措施542023/3/30本質(zhì)學科組成學科定位原理+方法+應(yīng)用醫(yī)學的一門基礎(chǔ)學科公共衛(wèi)生的“診斷學”疾病預(yù)防和控制的哲學三大要素552023/3/30重大公共衛(wèi)生問題的確定突發(fā)事件的應(yīng)急與處理疾病相關(guān)監(jiān)測疾病病因和危險因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評價第三節(jié)流行病學的原理和應(yīng)用562023/3/30重大公共衛(wèi)生問題的確定圖1-1

中國1954-1998年死亡率變化趨勢OthersInjuries&poisoningNon-communicablediseasesCommunicable,maternalandchilddiseases572023/3/30(2006中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要)表1-12005年中國部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成

582023/3/30順位城市

農(nóng)村疾病患病率構(gòu)成

疾病患病率構(gòu)成1高血壓54.722.8高血壓16.413.62糖尿病16.36.8胃腸炎10.58.73腦血管病135.4類風濕性關(guān)節(jié)炎8.77.24缺血性心臟病12.45.2慢性阻塞性肺病7.365胃腸炎9.84.1膽結(jié)石膽囊炎4.73.96膽結(jié)石膽囊炎8.53.5腦血管病4.43.77類風濕性關(guān)節(jié)炎8.43.5錐間盤疾病43.38慢性阻塞性肺病8.23.4消化性潰瘍3.83.29錐間盤疾病8.13.4缺血性心臟病21.610消化性潰瘍3.41.4

糖尿病1.91.6表1-22003年中國居民慢性病患病率(‰)及疾病構(gòu)成(%)(第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果)592023/3/30表1-3602023/3/30發(fā)現(xiàn)年份疾病發(fā)現(xiàn)年份疾病發(fā)現(xiàn)年份疾病19755號病（微小病毒）1982萊姆病1991委內(nèi)瑞那出血熱1976急性小腸結(jié)腸炎（隱孢子蟲）1983艾滋病1991非典型巴克蟲病1977埃博拉出血熱1983消化道潰瘍病1992地方性流行性霍亂1977軍團病（軍團菌）1983肺炎衣原體病1992貓抓病1977腎綜合征出血熱（漢坦病毒）1984東方斑點病1992環(huán)孢子蟲病1977丁型肝炎1986瘋牛病1993漢坦病毒肺綜合征1980T細胞淋巴瘤1988突發(fā)性玫瑰疹1994巴西出血熱1981中毒性休克綜合征1989人埃立克體病1995庚型肝炎1982O157：H71989丙型肝炎1997禽流感1982毛細胞白血病1990戊型肝炎2003SARS、西尼羅、猴痘表1-41975－2003年疾病發(fā)生報告612023/3/30突發(fā)事件的應(yīng)急與處理SARS人感染豬鏈球菌病622023/3/30第一期1.2—2.28第二期3.8—4.23第三期4.24—5.31第四期6.1—6.24圖1-2SARS病例發(fā)病時間分布情況632023/3/30642023/3/30圖1-4截止6月10日北京市SARS病例發(fā)病時間分布情況652023/3/30被隔離的原因隔離人數(shù)發(fā)病數(shù)罹患率(%)接觸過SARS病例630243.8接觸過SARS病例，但此病例后被排除14000接觸過接觸SARS病例的人13000被診斷為SARS，后被排除出院4500是發(fā)熱病人或與發(fā)熱病人接觸過3100與SARS病例及其密切接觸者都無接觸2600患SARS后出院被隔離800未回答1800合計1028242.3接觸過SARS病例者占全部隔離者的61%（630/1028)表1-51028名隔離醫(yī)學觀察人員發(fā)病情況662023/3/30表1-6630名密切接觸者發(fā)病情況

接觸時期隔離人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率(%)癥狀期接觸383246.3潛伏期接觸16700.0不詳5000.0未回答3000.0合計630243.8癥狀期接觸SARS病例者僅占全部隔離者的37%(383/1028)672023/3/30表1-7

不同接觸方式不同時期接觸SARS病人的發(fā)病情況

接觸方式癥狀期接觸（N=383）潛伏期接觸(N=167)接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率(%)接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)罹患率(%)照顧護理611931.1400看望或探視4548.9700一起就餐12275.72900同住一個房間9055.62600同住一套房子10144.02200同住一樓門或樓道85001800同住一座樓1800500共用電梯7500100同一教室上課900900在一起坐過汽車1000400同一工作場所7006500682023/3/30監(jiān)測目的描述現(xiàn)狀應(yīng)急反應(yīng)決策依據(jù)干預(yù)評價疾病相關(guān)監(jiān)測692