脊髓損傷與骨盆骨折2

3掌握骨盆骨折、脊髓損傷的護(hù)理措施2熟悉骨盆骨折及脊髓損傷的并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)1了解骨盆、脊髓的結(jié)構(gòu)及功能

查房目的第一頁(yè)，共28頁(yè)。病情介紹

介拴群，男，53歲，多臟器復(fù)合型損傷患者以“擠壓傷至胸部及全腹疼痛4小時(shí)”之主訴于2015-12-3入院。4小時(shí)前施工時(shí)，因不慎被機(jī)器壓床橫向擠壓，至右側(cè)胸部皮肉綻裂，伴大量出血被送至我院急診科，急診診斷為“失血性休克，肝挫裂傷，脾挫裂傷”收住普外科。入院生命體征T：36.0℃P:104次/分R:22次/分BP：89/61mmHg。查體：重度失血面容，神志不清，全腹膨隆，腹肌緊張、有壓痛、反跳痛、肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陽(yáng)性，腎臟無(wú)叩擊痛，，腸鳴音減弱。輔助檢查：診斷性腹部穿刺抽出不凝血，色鮮紅，量約5mLCT可見(jiàn)：

1、右側(cè)氣胸，肺壓縮約15%2、兩肺挫傷3、腹腔積液4、右側(cè)多發(fā)了骨骨折右側(cè)側(cè)胸壁皮膚、軟組織裂傷并積氣

第二頁(yè)，共28頁(yè)。病情介紹診斷：1、閉合性腹部損傷肝破裂橫結(jié)腸裂傷升結(jié)腸裂傷大網(wǎng)膜及腸系膜裂傷2、開(kāi)放性胸部損傷右側(cè)9、10、11肋骨骨折右側(cè)氣胸3、骨盆骨折4、脊柱骨折5、失血性休克第三頁(yè)，共28頁(yè)。

病情介紹

患者于12-14號(hào)轉(zhuǎn)入我科，持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，帶入胸腔閉式引流管，文氏管、膈下引流管各一根，引流通暢,傷口包扎完好，無(wú)外滲，腹帶及胸肋骨帶固定。12-15腎功能結(jié)果提示：尿素18.9mmol/L、肌酐318.1umol/L,再次行床旁CRRT治療。外科查房發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流液混濁，經(jīng)診斷確定有腸瘺存在。遵醫(yī)囑給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。12-17行氣管切開(kāi)術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣，胸腹腔內(nèi)大量滲液嚴(yán)重貧血給予多次輸入紅細(xì)胞懸液及血漿。第四頁(yè)，共28頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查第五頁(yè)，共28頁(yè)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

第六頁(yè)，共28頁(yè)。

胸腔探查，胸壁擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)0102030405

肝破裂修補(bǔ)術(shù)

胸壁血腫清創(chuàng)術(shù)

腸系膜及網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)

結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)手術(shù)第七頁(yè)，共28頁(yè)。骨盆骨折一、概念骨盆骨折是骨盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷。二、病因骨盆骨折多有強(qiáng)大的外力所致，也可通過(guò)骨盆環(huán)傳達(dá)暴力所致，（如：交通事故、高處墜落、意外摔倒等）第八頁(yè)，共28頁(yè)。

骨盆骨折二、骨盆的骨性結(jié)構(gòu)

骶骨、尾骨、及左右兩塊髖骨髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成骶骨由5—6塊骶椎合成尾骨由4—5尾椎合成第九頁(yè)，共28頁(yè)。支持體重對(duì)女性來(lái)說(shuō)是產(chǎn)道的一部分保護(hù)內(nèi)部器官：消化、生殖、泌尿、神經(jīng)等

骨盆骨折從解剖學(xué)來(lái)說(shuō)就以下三點(diǎn)最重要：三、骨盆作用第十頁(yè)，共28頁(yè)。

骨盆骨折四、臨床表現(xiàn)患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史常合并有低血壓及休克。體征主要有：

1、局部腫脹、畸形、壓痛骨盆反?；顒?dòng)；

2、肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱；3、會(huì)陰部瘀斑：是恥骨和坐骨骨折的特有體征。第十一頁(yè)，共28頁(yè)。

骨盆骨折04直腸損傷易發(fā)生腹膜炎，應(yīng)嚴(yán)格禁飲食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，合理應(yīng)用抗生素，直腸修補(bǔ)術(shù)時(shí)，需做臨時(shí)造瘺口，應(yīng)做好造瘺口護(hù)理

直腸損傷

021、臨床表現(xiàn)：腹痛、腹肌緊張，腰背部可見(jiàn)大片瘀斑叩診實(shí)音，腹腔穿刺可抽出不凝血。繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。2、護(hù)理要點(diǎn)：a、禁食胃腸減壓b、密切觀察病情注意有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征。3、腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣。

后腹膜血腫

05主要是骶神經(jīng)叢，與坐骨神經(jīng)損傷。注意觀察是否有括約肌功能障礙，下肢某些部位感覺(jué)減退或消失，肌萎縮無(wú)力或癱瘓的表現(xiàn)

神經(jīng)損傷

03尿道損傷比膀胱損傷多見(jiàn)。注意觀察有無(wú)血尿、無(wú)尿、急性腹膜炎等表現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥

膀胱或后尿道損傷

01肝、腎、脾等實(shí)質(zhì)臟器損傷可有腹痛與失血性休克胃腸道空腔臟器損傷表現(xiàn)為急性腹膜炎。應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、生命體征、腹痛、腹脹、腹膜刺激征等表現(xiàn)

腹腔內(nèi)臟損傷五、骨盆骨折并發(fā)癥及觀察第十二頁(yè)，共28頁(yè)。骨盆骨折

臥位不影響骨盆壞的骨折可取仰臥位與側(cè)臥位交替，側(cè)臥時(shí)健側(cè)在下嚴(yán)禁坐立傷后1周可取半坐位;影響骨盆環(huán)完整的骨折傷后應(yīng)平臥硬板床，且減少搬動(dòng)，必要時(shí)必要時(shí)則有多人平托，以免引起疼痛，增加出血，盡量使用按摩床墊，但氣墊充氣一定要充足。

平托法第十三頁(yè)，共28頁(yè)。骨盆骨折翻身方法1、評(píng)估病人2、床上鋪一中單從床頭鋪道床尾3、二到四人身法床的兩邊站一直二人4床的兩邊每人抓住中單的兩端，站在床邊靠近床頭的一人喊口令，共同協(xié)作，把病人移置床邊5、靠病人身邊的護(hù)士抓住中單順勢(shì)把病人托起輕輕翻動(dòng)，另一邊的護(hù)士抓住中單固定合適的位置（一般小于60度）靠病人身邊的護(hù)士用三角枕支撐背部，協(xié)助病人兩腿間放枕頭保持病人舒適體位。蓋被，上床欄6、a、穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折已行外支架固定者：2-4h翻身一次病人可平臥與健側(cè)臥位相交替，翻身是保持骨盆穩(wěn)定

b、不穩(wěn)定性骨折未行外支架固定者：使用氣墊床，減少翻身次數(shù)，翻身時(shí)可用以下幾種方法固定骨盆第十四頁(yè)，共28頁(yè)。脊髓損傷概念：脊髓損傷：是指由于外界直接或者間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)階段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等相應(yīng)改變。第十五頁(yè)，共28頁(yè)。

脊髓損傷

細(xì)細(xì)的管束狀結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長(zhǎng)40-45cm，相當(dāng)椎骨的2/3

是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級(jí)部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第二腰椎）

頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢形狀位置兩個(gè)膨大脊髓的結(jié)構(gòu)第十六頁(yè)，共28頁(yè)。

脊髓損傷脊髓的結(jié)構(gòu)

前正中裂、后正中溝雙側(cè)前后腹側(cè)溝

腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾

脊髓自上而下共31對(duì)脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1六條溝馬尾脊神經(jīng)第十七頁(yè)，共28頁(yè)。脊髓損傷第十八頁(yè)，共28頁(yè)。脊髓的功能反射：可完成一些簡(jiǎn)單的反射活動(dòng)，如膝跳反射、跟腱反射等。傳導(dǎo)：脊髓是腦于周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢幾大部分內(nèi)臟的各種刺激

脊髓損傷第十九頁(yè)，共28頁(yè)。外傷感染腫瘤代謝性發(fā)育性脊髓損傷的病因不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙脊髓損傷脊髓損傷第二十頁(yè)，共28頁(yè)。

脊髓損傷臨床特征脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。其他障礙感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙反射障礙括約肌功能障礙第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。脊髓損傷并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理便秘與壓瘡泌尿系感染和結(jié)石高熱與低溫呼吸衰竭與呼吸道感染脊髓損傷后自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，對(duì)體溫的變化喪失了調(diào)節(jié)能力?？刂剖覝卣{(diào)節(jié)體溫，注意保暖與降溫。（以物理降溫、升溫為主）（1）便秘：指導(dǎo)病人多食含膳食纖維的食物、新鮮水果和蔬菜，多飲水。餐后30min作腹部按摩，刺激腸蠕動(dòng)頑固性便秘者，遵醫(yī)囑給予灌腸或緩瀉劑。（2）壓瘡：床褥清潔柔軟，可用氣墊床保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身維持有效呼吸，防止呼吸道感染：（1）病情觀察：呼吸頻率、節(jié)律、深淺，有無(wú)異常呼吸音、呼吸困難、紫紺等缺氧表現(xiàn)。必要時(shí)吸氧、協(xié)助醫(yī)生氣管插管、切管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助通氣；（2）減輕脊髓水腫：遵醫(yī)囑給予地塞米松、甘露醇、甲潑尼龍等治療，避免進(jìn)一步脊髓損傷而抑制呼吸：（3）保持呼吸道道通暢:指導(dǎo)深呼吸、咳嗽咳痰、翻身扣背，霧化吸入等，做好氣管插管和氣管切開(kāi)的護(hù)理；（4）控制感染：已發(fā)生肺部感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。主要護(hù)理措施：（1）留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿，觀察尿液顏色、量性狀并記錄；（2）排尿訓(xùn)：練根據(jù)病情訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能；（3）預(yù)防感染：鼓勵(lì)多病人多飲水，每日3000ml以上，以稀釋尿液，每日清潔會(huì)陰部，必要時(shí)膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋。定期檢查殘余尿量、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染征象。繁生感染，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素。脊髓損傷第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。

脊髓損傷

保護(hù)脊髓功能，防止再損傷體位：睡硬板床保持脊柱的平直。頸椎損傷者，頭部?jī)蓚?cè)放置沙袋，頸部、肩部下各放置墊枕避免旋轉(zhuǎn)及伸曲。翻身：軸線翻身，避免扭曲脊柱，加重?fù)p傷，頸椎損傷者三人協(xié)助a、保持頭、頸、肩、腰、髖在同一水平線上，翻身角度不過(guò)60度。b、頸損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部。c、翻身時(shí)注意保暖并防止墜床。d、準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間，操作者注意節(jié)力原則。

軸線翻身注意事項(xiàng)：第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。護(hù)理診斷與措施1、疼痛與骨折及術(shù)后傷口有關(guān)使用非藥物性措施，分散注意力，必要時(shí)給于鎮(zhèn)靜止痛劑。協(xié)助患者取舒適臥位，減輕疼痛

2、組織灌注量不足與大量出血有關(guān)（1）嚴(yán)密觀察生命體征，包括神智、脈搏、血壓和尿量準(zhǔn)確記錄（2）建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液和輸血（3）及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷（4）觀察四肢末梢血運(yùn)（5）及時(shí)止血和處理腹腔內(nèi)臟器官損傷（6）觀察四肢末梢血運(yùn)

第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。護(hù)理診斷與措施3、有感染的危險(xiǎn)a、VAPb、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染c、泌尿系感染4、清理呼吸道低效與脊髓損傷、呼吸肌無(wú)力、呼吸道分泌物存留有關(guān)

指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)吸痰5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量禁食：及時(shí)輸液輸血治療給予全腸外營(yíng)養(yǎng)第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。護(hù)理診斷與措施6、有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

（1）妥善固定（2）加強(qiáng)巡回（3）使用約束帶（4）標(biāo)識(shí)醒目（5）有效溝通（6）告知患者或家屬相關(guān)措施

（1）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）病人意識(shí)不清、躁動(dòng)、適當(dāng)約束肢體。（3）定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞管道。（4）經(jīng)常檢查導(dǎo)管位置、深度、固定方