間質(zhì)性肺疾病2016年

間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾?。耪摶靖拍?、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、分類以及診斷特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的臨床分類特發(fā)性肺纖維化臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷以及處理措施、預(yù)后第一頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪摶靖拍詈沃^肺間質(zhì)？肺實(shí)質(zhì)：各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)（傳導(dǎo)、換氣）。肺間質(zhì)：肺泡間、終未氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。兩種成分：細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)（extracellularmatrix，ECM）：第二頁，共75頁。第三頁，共75頁。第四頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論基本概念何謂間質(zhì)性肺疾?。块g質(zhì)性肺疾?。╥nterstitiallungdisease,ILD）是一組主要累及肺間質(zhì)，肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。╠iffuseparenchymallungdisease,DPLD）第五頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撫屢煞螌?shí)質(zhì)疾?。焊骷?jí)氣道和肺泡的疾病各自獨(dú)立嗎？DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS第六頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪摿餍胁W(xué)美國：患病率20~40/10萬人國內(nèi)：十家醫(yī)院對(duì)1990~2003年間ILD占同期呼吸科和全院住院人數(shù)的比率統(tǒng)計(jì)結(jié)果:分別由1990年的1.98%和0.11%，2003年上升到4.66%和0.25%。第七頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪摪l(fā)病機(jī)制——有共同規(guī)律炎癥：肺間質(zhì)，肺泡、小血管或末稍氣道，在炎癥損傷和修復(fù)過程導(dǎo)致肺纖維化形成第八頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論臨床表現(xiàn)－共性癥狀肺功能血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)第九頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論臨床表現(xiàn)－癥狀起病方式：多數(shù)起病隱襲，進(jìn)展緩慢。急性間質(zhì)性肺炎：暴發(fā)起病，進(jìn)展迅速。繼發(fā)于HIV、器官移植、腫瘤化療者，因常常合并細(xì)菌性肺部感染，起病時(shí)常有高熱、寒戰(zhàn)等。第十頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撆R床表現(xiàn)－癥狀臨床癥狀：差異性大：無、輕微、嚴(yán)重呼吸道癥狀呼吸困難咳嗽全身癥狀發(fā)熱發(fā)紺胸痛－多為非特異性，如突發(fā)性明顯胸痛，注意氣胸可能。第十一頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論臨床表現(xiàn)－體征Velcro啰音杵狀指肺動(dòng)脈高壓或肺心病的體征其他肺外體征第十二頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論臨床表現(xiàn)肺功能限制性通氣功能障礙彌散功能降低低氧血癥血?dú)夥治龅谑?，?5頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撆R床表現(xiàn)影像學(xué)檢查雙肺彌漫性陰影：網(wǎng)格條索狀、彌漫磨玻璃影、結(jié)節(jié)狀、大片狀、多發(fā)片狀肺容積減少區(qū)域囊性變（蜂窩肺）第十四頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論第十五頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪摰谑?，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論臨床表現(xiàn)預(yù)后多數(shù)預(yù)后不良第十七頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撛\斷病史：職業(yè)接觸史，用藥史，發(fā)病經(jīng)過、伴發(fā)癥狀、治療經(jīng)過胸部影像學(xué)檢查雙肺彌漫性陰影；網(wǎng)格條索狀，彌漫磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀，以中下肺野為主多發(fā)片狀或大片狀肺容積減少區(qū)域性囊性改變（蜂窩肺）第十八頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論診斷肺功能限制性通氣障礙，肺活量，肺總量降低，殘氣量減少換氣功能：彌散功能下降，單位肺泡彌散量下降低氧血癥，低碳酸血癥第十九頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撛\斷支氣管肺泡灌洗檢查淋巴細(xì)胞增多型中性粒細(xì)胞增多型肺活檢最重要的檢查方法TBLB以及經(jīng)皮肺穿刺價(jià)值有限全身系統(tǒng)檢查第二十頁，共75頁。

間質(zhì)性肺疾?。耪揑LD已知病因，如藥物性或膠元血管病的肺表現(xiàn)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP肉芽腫性DPLDs，如結(jié)節(jié)病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕組織細(xì)胞增生癥特發(fā)性肺纖維化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP

分類第二十一頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎定義：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia，IIP）是一組以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂為特征的病因未明的間質(zhì)性肺疾病分型：依據(jù)病變的病理組織學(xué)類型，臨床目前共分為七型第二十二頁，共75頁。病理組織學(xué)類型臨床-X線-病理診斷尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）特發(fā)性肺纖維化（IPF）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）機(jī)化性肺炎（OP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）彌漫性肺泡損傷（DAD）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸細(xì)支氣管炎（RB）呼吸細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺病

(RB-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）間質(zhì)性肺疾?。耪摰诙?，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎IPF:病變肺體積縮小、重量增加、質(zhì)地較硬、臟層胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈彌漫性實(shí)變,病變輕重不一;其間有肺氣腫,呈“蜂窩肺”改變。鏡下病變輕重不均。NSIP：病變彌漫,形態(tài)均一。(1)富細(xì)胞型:肺泡間隔及肺間質(zhì)輕至中度慢性炎癥反應(yīng),肺泡Ⅱ型上皮增生。(2)纖維化型:肺間質(zhì)膠原沉積和纖維化病變一致,保留肺臟結(jié)構(gòu)。第二十四頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎COP:是一種機(jī)化性肺炎,病變主要累及小氣道、呈斑片狀分布。病灶是由成纖維細(xì)胞組成的疏松結(jié)締組織沿肺泡管和肺泡伸延,病變時(shí)相一致可伴有或不伴有細(xì)支氣管腔內(nèi)息肉樣改變。AIP:其病理改變主要為彌漫性肺泡損傷的機(jī)化期改變;而臨床表現(xiàn)為不明原因的急性呼吸窘迫綜合征。第二十五頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾?。耪撎匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎R(shí)BILD:病灶呈斑片狀分布,以呼吸性細(xì)支氣管為中心;肺泡腔內(nèi)有巨噬細(xì)胞聚集,細(xì)支氣管輕度纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤,末梢和呼吸細(xì)性支氣管內(nèi)可見黏液栓。DIP:兩肺病變均勻一致和彌漫分布,肺泡腔內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞聚集,其細(xì)胞漿豐富、多數(shù)為單核,偶見多核。第二十六頁，共75頁。間質(zhì)性肺疾病－概論特發(fā)性間質(zhì)性肺炎LIP:現(xiàn)在一般認(rèn)為此型是淋巴增生性疾病,其特點(diǎn)是在肺間質(zhì)有彌漫性成熟的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。多發(fā)生于有自身免疫性疾病病人。第二十七頁，共75頁。特發(fā)性肺纖維化定義特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）:原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織病理學(xué)和放射學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎。IIP中最常見的一種，40-70％流行病學(xué)我國尚無確切資料患病率14-42.7/10萬，年發(fā)病率萬，美國。男性發(fā)病多于女性第二十八頁，共75頁。特發(fā)性肺纖維化發(fā)病機(jī)制不明可能與粉塵接觸、自身免疫、病毒感染、慢性反復(fù)胃內(nèi)容物反復(fù)吸入等多種因素有關(guān)目前認(rèn)為起源于肺泡上皮反復(fù)發(fā)生微小損傷后的異常修復(fù)高危因素吸煙、環(huán)境暴露、微生物因素、胃食管反流、遺傳因素第二十九頁，共75頁。病理UIP：最顯著的病理學(xué)特點(diǎn)是低倍鏡下病變的異質(zhì)性，即伴有纖維化和蜂窩樣病變與輕微或正常肺組織呈局灶性交替分布第三十頁，共75頁。臨床表現(xiàn)癥狀起?。[襲癥狀－原因不明勞力性呼吸困難，可伴咳嗽伴隨－消瘦、乏力等非特異性癥狀進(jìn)展－持續(xù)進(jìn)展，中位生存期2－3年第三十一頁，共75頁。臨床表現(xiàn)病人基本特征75%有吸煙史發(fā)病年齡多＞50歲過半數(shù)有杵狀指90%左右患者可聞及Velcro啰音。第三十二頁，共75頁。輔助檢查影像學(xué)：X線檢查：病變呈坡度分布，病變分布的不均一性雙下肺和外周胸膜下病變明顯磨玻璃樣變、網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤、肺容積減少多發(fā)性囊狀透光影第三十三頁，共75頁。HRCT：

第三十四頁，共75頁。特發(fā)性肺纖維化第三十五頁，共75頁。特發(fā)性肺纖維化：圖B.20個(gè)月后第三十六頁，共75頁。輔助檢查輔助檢查肺功能限制性通氣功能障礙彌散量減少實(shí)驗(yàn)室檢查血沉、LDH、丙種球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體均可能有異常改變不具備特異性第三十七頁，共75頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011指南）除外其他已知原因的ILD（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害）未行肺活檢者，HRCT表現(xiàn)為UIP型接受外科肺活檢者，HRCT表現(xiàn)和外科肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合特定的組合第三十八頁，共75頁。診斷UIP型HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn)：UIP型（所有4個(gè)特征）：病變主要位于胸膜下和肺基底部；異常的網(wǎng)格影；蜂窩樣改變，伴或者不伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張；無不符合UIP型的任何一條。可能UIP型（所有3個(gè)特征）：病變主要位于胸膜下和肺基底部；異常的網(wǎng)格影；無不符合UIP型的任何一條。第三十九頁，共75頁。診斷不符合UIP型（7個(gè)特征中任何1個(gè)）病變主要分布于上、中肺病變主要沿支氣管血管束分布廣泛磨玻璃樣影（范圍超過網(wǎng)格影）大量微結(jié)節(jié)（雙側(cè)、上肺分布為主）散在的囊泡影（雙側(cè)、多發(fā)、遠(yuǎn)離蜂窩肺區(qū)域）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側(cè)、三葉或多葉受累）支氣管肺段/肺葉實(shí)變第四十頁，共75頁。診斷2011標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)提高了HRCT的診斷地位，肺活檢不再是唯一確診標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)識(shí)別、結(jié)合恰當(dāng)?shù)呐R床背景診斷IPF的重要性強(qiáng)調(diào)由富有ILD診斷經(jīng)驗(yàn)的肺病學(xué)專家、放射學(xué)專家、病理學(xué)專家之間多學(xué)科討論仍強(qiáng)調(diào)無論HRCT還是病理學(xué)，對(duì)IPF診斷特異性均不是100%第四十一頁，共75頁。治療方案選擇目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明任何藥物治療有效強(qiáng)反對(duì)糖皮質(zhì)激素單藥治療秋水仙堿環(huán)孢素A糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑干擾素－y－1b波生坦依那西普第四十二頁，共75頁。治療方案選擇弱反對(duì)乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合治療乙酰半胱氨酸單藥治療抗凝治療吡非尼酮對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭者行機(jī)械通氣治療治療IPF相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓第四十三頁，共75頁。治療選擇強(qiáng)贊同對(duì)明顯靜息性低氧血癥者行長(zhǎng)期氧療有合適指征者接受肺移植治療第四十四頁，共75頁。治療選擇弱贊同肺康復(fù)治療急性加重者使用糖皮質(zhì)激素治療無癥狀胃食管反流第四十五頁，共75頁。特殊問題IPF的急性加重：過去或者現(xiàn)在診斷為IPF1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的呼吸困難加重存在低氧血癥加重的客觀證據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)為新近出現(xiàn)的肺部浸潤影除外其他診斷特點(diǎn)：可以在病程任意階段發(fā)生，有時(shí)可能是首發(fā)癥狀第四十六頁，共75頁。特發(fā)性肺纖維化預(yù)后應(yīng)當(dāng)每3－6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，主要監(jiān)測(cè)肺功能FVC和DLCO的變化。平均生存期年，總體預(yù)后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及難以控制的感染第四十七頁，共75頁。結(jié)節(jié)病48第四十八頁，共75頁。定義原因不明的以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病例特征的系統(tǒng)性疾病。中青年發(fā)病為主，最常侵犯的是雙側(cè)肺門和縱膈淋巴結(jié)，其次是肺部、皮膚、眼睛、淺表淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、腎臟、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟。常累及呼吸系統(tǒng)部位。50％-60％自行緩解，其余發(fā)展為慢性進(jìn)行性過程49第四十九頁，共75頁。流行病學(xué)

年齡：多見于<40歲高發(fā)：25-45歲，女性略多男性：30-40歲女性：雙峰分布：第一高峰：20-29歲第二高峰：50歲以上

地區(qū)、種族：黑人最高，白種人次之，黃種人較低。瑞典、丹麥、美國黑人寒冷地帶較多熱帶較少

50第五十頁，共75頁。時(shí)間聚集性發(fā)病四大特點(diǎn)：空間聚集性職業(yè)聚集性家族聚集性第五十一頁，共75頁。病因?qū)W環(huán)境因素遺傳因素：HLA-DR5基因頻率增加，HLA-DR7減少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金屬粉塵木屑硅滑石粉并不相關(guān)分枝桿菌丙酸桿菌伯氏疏螺旋體立克次體肺炎衣原體病毒高度懷疑目前關(guān)注免疫因素：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)免疫活性細(xì)胞在病變部位聚集抗原呈遞細(xì)胞呈遞抗原激活T細(xì)胞細(xì)胞因子釋放第五十二頁，共75頁。病理學(xué)非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫：中心區(qū)、周邊區(qū)53第五十三頁，共75頁。免疫學(xué)及發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫CD4+T輔助細(xì)胞（Th1細(xì)胞）激活、增殖為主的細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)性疾病。體液免疫多克隆高丙種球蛋白血癥肉芽腫形成過敏反應(yīng)性肉芽腫纖維化免疫細(xì)胞及炎性介質(zhì)

第五十四頁，共75頁。臨床表現(xiàn)30%-60%患者可無癥狀30%的患者非特異臨床表現(xiàn)發(fā)熱：多低熱乏力不適體重下降第五十五頁，共75頁。臨床表現(xiàn)急性急性發(fā)作的結(jié)節(jié)性紅斑雙肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)熱多關(guān)節(jié)炎慢性：隱匿，＞2年狼瘡樣凍瘡結(jié)節(jié)多臟器受累眼部慢性表現(xiàn)第五十六頁，共75頁。1.胸內(nèi)結(jié)節(jié)病癥狀：90%以上干咳多見，呼吸困難、胸痛（1/3-1/2)咯血（偶見）體征：多無陽性發(fā)現(xiàn)，杵狀指發(fā)生率＜1%第五十七頁，共75頁。胸部結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)：90%以上為胸內(nèi)結(jié)節(jié)病L?fgren綜合征：急性結(jié)節(jié)病關(guān)節(jié)炎雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)紅斑預(yù)后良好80％1-2年內(nèi)自行緩解少數(shù)進(jìn)展為肺部疾病持續(xù)進(jìn)展性浸潤性肺病肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大雙側(cè)對(duì)稱性腫大伴全身系統(tǒng)癥狀非甾體抗炎藥治療有效呈良性過程肺間質(zhì)受累58第五十八頁，共75頁。胸部結(jié)節(jié)病的影像學(xué)分期

0期：正常Ⅰ期：肺門淋巴結(jié)腫大，無肺浸潤Ⅱ期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴有肺門淋巴結(jié)腫大Ⅳ期：肺纖維化59第五十九頁，共75頁。第六十頁，共75頁。Sar-I/II第六十一頁，共75頁。GXH-SarII第六十二頁，共75頁。結(jié)節(jié)病III第六十三頁，共75頁。Ⅳ第六十四頁，共75頁。

胸部CT典型表現(xiàn)胸部CT典型表現(xiàn)沿支氣管血管、胸膜下廣泛分布的小結(jié)節(jié)小葉間隔增厚,結(jié)構(gòu)變形球狀團(tuán)塊少見的表現(xiàn)蜂窩樣變,囊腫和支氣管擴(kuò)張,肺泡實(shí)變第六十五頁，共75頁。66第六十六頁，共75頁。結(jié)節(jié)病—結(jié)節(jié)性第六十七頁，共75頁。結(jié)節(jié)病——肺泡性第六十八頁，共75頁。結(jié)節(jié)病—肺實(shí)變第六十九頁，共75頁。胸部結(jié)節(jié)病診斷（一）確定診斷典型的臨床特點(diǎn)+胸部影像組織學(xué)證據(jù)：非干酪樣肉芽腫（氣管鏡或者縱膈鏡淋巴結(jié)活檢等）排除其他原因引起的肉芽腫性病變，尤其是結(jié)核和淋巴瘤70第七十頁，共75頁。胸部結(jié)節(jié)病診斷（二）評(píng)估病變范圍/嚴(yán)重程度/肺外是否受累：

胸片、肺功能心電圖眼科檢查皮疹腎功能血清鈣、肝功能免疫球蛋白及ACE（活動(dòng)時(shí)升高）71第七十一頁，共75頁。胸部結(jié)節(jié)病診斷（三）