降壓治療對認知功能有益還是有害

高血壓認知功能降壓治療，對認知功能有害？降壓治療，對認知功能有益？第一頁，共37頁。高血壓、腦動脈自動調(diào)節(jié)和認知功能高血壓高血壓自動調(diào)節(jié)功能損害？第二頁，共37頁。2010年高血壓和腦血管反應(yīng)性：一項連續(xù)動脈自旋標記（CASL）灌注MRI研究入組標準：年齡≧50歲，且能夠完成ABMR和MRI檢查；發(fā)生過卒中的病人允許入組，條件：急性梗死后≧6個月，梗死灶<MCA的1/3，MRS<4分。腦梗死后平均6.1年；允許正在服用降壓藥的病人入組。排除標準：糖尿??；癡呆或AD；冠心??；充血性心力衰竭；------最終入組：62人（40例HT，22例無HT）第三頁，共37頁。3TMRI測量腦白質(zhì)高信號（ＷＭＨ）動脈自選標記（CASL）灌注MRI方法判斷腦血管反應(yīng)性三種狀態(tài)下：正常呼吸吸入5%CO2混合氣體（高碳酸血癥）高通氣（低碳酸血癥）計算全腦和各不同腦區(qū)的腦血管反應(yīng)性第四頁，共37頁?；€CBF高碳酸血癥CBF低碳酸血癥CBF計算腦容量計算白質(zhì)高信號無高血壓無卒中病人與無卒中高血壓病人比較，基線時CBF無差別，高碳酸血癥時CBF更高，低碳酸血癥時CBF更低。第五頁，共37頁。已調(diào)整了年齡，性別，種族/民族，體重指數(shù)，卒中，抗高血壓藥，以及WMH/腦容積與無高血壓者比較，高血壓患者：1、整體腦血管反應(yīng)性降低；2、除小腦外，各腦區(qū)血管反應(yīng)性均降低。無高血壓者和高血壓者比較，整體和局部腦血管反應(yīng)性與年齡無關(guān)與卒中無關(guān)與WMH無關(guān)與腦容積無關(guān)第六頁，共37頁。高血壓認知功能MauroSilvestrini.Stroke.2006VicenziniE,EurNeurol.2007高血壓自動調(diào)節(jié)功能可能損害可能損害降壓治療：改善或不影響PériardD,CerebrovascDis.2012ZhangRetal.Hypertension.2007降壓治療：→改善自動調(diào)節(jié)→改善認知？期待未來研究降壓沒有有害證據(jù)？降壓治療？高血壓、腦動脈自動調(diào)節(jié)和認知功能第七頁，共37頁。高血壓認知功能高血壓腦白質(zhì)損害導致？損害？精神運動遲緩、注意力缺失、執(zhí)行功能障礙VeldinkJH,Neurology.1998；SchmidtR,Lancet2003；SachdevP,Neurology.2007；FirbankMJ,JNeurol.2007；vanDijkEJ,Stroke.2008；GottesmanRF,Stroke.2010；DebetteS,Neurology.2011；GodinO,Circulation.2011；GouwAA,Stroke.2008；WhiteWB,Circulation.2011；隊列研究---證實不應(yīng)作為癡呆的標志Gunning-DixonFM,Neuropsychology2000;FerroJM,JNeurolSci2002;JokinenH,JNeurolNeurosurgPsychiatry2005;PrinsND,ArchNeurol2004;JokinenH,CerebrovascDis2009;SchmidtR,Stroke2007;隊列研究---證實高血壓、腦白質(zhì)損害和認知功能導致或加重損害第八頁，共37頁。高血壓認知功能高血壓腦白質(zhì)損害導致或加重損害降壓治療？腦白質(zhì)損害+高血壓、腦白質(zhì)損害和認知功能第九頁，共37頁。2013年高血壓與人群中腦白質(zhì)病變的進展一項基于人群的隊列研究來自鹿特丹數(shù)據(jù)庫年齡≧55歲研究方案間隔5.3年間隔3.5年結(jié)果1：收縮壓、舒張壓都與白質(zhì)病變的進展有關(guān)（調(diào)整了年齡、性別、顱內(nèi)容積和心血管危險因素后）第十頁，共37頁。VerhaarenBF,Hypertension.2013結(jié)果2：降壓治療和白質(zhì)病變的進展基線基線基線基線白質(zhì)病變進展HT未治療未控制HT治療未控制HT治療已控制持續(xù)正常血壓者高血壓未治療未得到控制者，白質(zhì)病變進展最嚴重第十一頁，共37頁。高血壓認知功能高血壓腦白質(zhì)損害導致?lián)p害腦白質(zhì)損害+降壓治療：延緩進展降壓治療：→延緩白質(zhì)損害→改善認知？期待未來研究降壓沒有有害證據(jù)高血壓、腦白質(zhì)損害和認知功能第十二頁，共37頁。高血壓高血壓腦灌注損害？認知功能損害？高血壓、腦灌注和認知功能第十三頁，共37頁。降壓治療對高血壓病人腦灌注和認知功能的影響IrinaYu.HypertensResVol.31,No.4(2008)病人組：15例高血壓病人（未治療或治療無效的病人，140-180/90-110mmHg）對照組：11例無高血壓，無頸動脈和冠狀動脈狹窄，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀排除：冠脈和頸動脈狹窄病人降壓治療24個星期評價指標：SPECT研究腦灌注認知功能測定第十四頁，共37頁。高血壓病人各不同腦區(qū)的腦血流量與正常組對照，高血壓病人頂葉、額葉、顳葉和枕葉腦血流量均顯著下降。第十五頁，共37頁。高血壓與認知功能第十六頁，共37頁。27例，HT，有白質(zhì)病變，認知功能正常3年后21例認知功能保持正常6例認知功能減退KitagawaK,etal.HypertensRes.2009第十七頁，共37頁。71歲男病人基線MMSE25分發(fā)展為認知功能下降82歲女病人基線MMSE26分沒有發(fā)展為認知功能下降CBF30.6ml/min/100gCBF47.1ml/min/100g兩個病例第十八頁，共37頁。發(fā)展為認知功能減退的6例各腦葉CBF均更低3年后是否發(fā)展為認知功能減退患者基線時各腦葉CBF比較第十九頁，共37頁。高血壓高血壓腦灌注可能損害認知功能可能損害降壓治療？高血壓、腦灌注和認知功能第二十頁，共37頁。治療前后腦血流的變化經(jīng)降壓治療后，各腦區(qū)腦血流量均明顯增加IrinaYu.HypertensResVol.31,No.4(2008)第二十一頁，共37頁。治療前后認知功能比較治療后認知功能明顯改善IrinaYu.HypertensResVol.31,No.4(2008)第二十二頁，共37頁。高血壓高血壓腦灌注可能損害認知功能可能損害降壓治療：不降低，而是改善高血壓、腦灌注和認知功能第二十三頁，共37頁。高血壓高血壓腦灌注可能損害認知功能可能損害降壓治療？腦白質(zhì)損害+高血壓、腦灌注和認知功能第二十四頁，共37頁。有腦白質(zhì)病變患者，降壓治療前后腦血流量比較KimuraYetal.HypertensRes2008.KimuraYetal.JStrokeCerebrovascDis2010

降壓治療前后腦血流量沒有明顯變化第二十五頁，共37頁。高血壓高血壓腦灌注可能損害認知功能可能損害腦白質(zhì)損害+降壓治療：不降低降壓治療：→改善灌注→改善認知？期待未來研究降壓沒有有害證據(jù)高血壓、腦灌注和認知功能第二十六頁，共37頁。高血壓高血壓皮層萎縮導致？認知功能損害主要原因RazN,CerebCortex.2005；ChenX,WenW,PsychiatryRes.2006；TakiY,NeurobiolAging.2004；StrassburgerTL,Stroke.1997；除了影響到對年齡敏感的前額葉皮層、海馬、顳葉皮層和頂下小葉之外，還會影響輔助運動區(qū)、楔葉、丘腦和內(nèi)嗅皮質(zhì)高血壓、皮層萎縮和認知功能第二十七頁，共37頁。高血壓高血壓皮層萎縮導致認知功能損害主要原因降壓治療?期待未來研究降壓治療?期待未來研究降壓沒有有害證據(jù)高血壓、皮層萎縮和認知功能第二十八頁，共37頁。腦白質(zhì)損害腦灌注損害皮層萎縮自動調(diào)節(jié)功能高血壓、腦/腦血管損害和認知功能認知功能高血壓證據(jù)比較多證據(jù)也不少降壓后改善?證據(jù)不多但沒有反證據(jù)降壓后改善？基本沒證據(jù)但沒有反證據(jù)小結(jié)其他現(xiàn)在我們拋開這個說不清楚的機制“黑箱”再來看看→第二十九頁，共37頁。認知功能高血壓？LaunerLJ,JAMA.1995；EliasMF,AmJEpidemiol.1993；WhitmerRA,Neurology.2005；QiuC,LancetNeurol.2005；LaunerLJ,NeurobiolAging.2000；YamadaM,JAmGeriatrSoc.2003；GoldsteinFC,JAmGeriatrSoc.2013；ReijmerYD,JAmGeriatrSoc.2012；LaunerLJ,Hypertension.2010；RonnemaaE,DementGeriatrCognDisord.2011；

中年期HT---證據(jù)一致長期隨訪研究老年期HT---證據(jù)不一致長期隨訪研究HebertLE,Neurology.2004；TervoS,DementGeriatrCognDisord.2004；GlynnRJ,JAMA.1999；YasarS,PLoSOne.2011；KimmH,ArchGerontolGeriatr.2011；NinomiyaT,Hypertension.2011；OveisgharanS,ArchNeurol.2010；

老老年HT---證據(jù)不一致長期隨訪研究OveisgharanS,ArchNeurol.2010；

SkoogI,Lancet.1996；MolanderL,DementGeriatrCognDisord.2010；血壓低有害平均83歲，訪5年HT損害執(zhí)行功能第三十頁，共37頁。認知功能高血壓中年有害，老年和老老年有爭議除老老年有爭議之外，基本沒有證據(jù)認為有益降壓治療？第三十一頁，共37頁。結(jié)論：觀察性研究發(fā)現(xiàn)抗高血壓治療對降低AD風險可能有些作用；治療時間越長，獲益越明顯；對年輕患者的作用優(yōu)于老年患者；個別研究提示某類降壓藥物可能更有效，但證據(jù)仍非常有限?？垢哐獕核幬锱c癡呆風險關(guān)系的主要隨訪研究（2011年之前）文章中特別指出：還有很重要的一點是，沒有一項研究發(fā)現(xiàn)降壓治療會增加癡呆風險。第三十二頁，共37頁。把認知損害或癡呆作為終點事件納入的主要RCT研究（2011年之前）其中：兩項研究結(jié)果提示降壓治療降低認知損害或癡呆風險，四項研究結(jié)果提示降壓治療不降低認知損害或癡呆風險。第三十三頁，共37頁。2011年AHA/ASA：關(guān)于血管性因素作用于認知功能和癡呆的聲明降壓治療對降低卒中后癡呆有效(I級推薦，B級證據(jù))；中青年患者，降壓有可能預防老年期癡呆(IIa級推薦，B級證據(jù))；>80歲降低血壓是否能預防癡呆尚缺乏證據(jù)(IIb級推薦，B級證據(jù))專家建議PhilipB.Stroke.2011是結(jié)論了嗎？還遠遠不是第三十四頁，共37頁。認知功能高血壓中年有害，老年和老老年有爭議除老老年有爭議之外，基本沒有證據(jù)認為有益降壓治療是否能預防或延緩認知障礙？四項進行中RCT（評估血管性因素的干預是否能預防或延遲癡呆）：Dariu