電子病案質(zhì)控常見問題匯總

電子病案質(zhì)控常見問題匯總病案質(zhì)量既反映醫(yī)院整體管理水準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，同時(shí)也是衡量醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作效能的客觀依據(jù)。

本文通過分析電子病案書寫中暴露的復(fù)制粘貼、病案首頁錄入缺陷、病歷記錄不規(guī)范、圍手術(shù)期病歷記錄缺陷等問題，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合電子病歷書寫及時(shí)性、完整性、真實(shí)性及相關(guān)醫(yī)療文書填寫的規(guī)范要求，查找主觀和客觀原因，以改善電子病案質(zhì)量。一、

電子病案復(fù)制暴露的問題01復(fù)制粘貼問題

電子病案如同雙刃劍，它提升了臨床醫(yī)生的工作效率，但是因醫(yī)生粘貼病歷埋下了不容忽視的法律糾紛與質(zhì)量隱患。（1）病歷雷同現(xiàn)象：常發(fā)現(xiàn)某一位醫(yī)師管理的不同時(shí)段的病人，連入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄甚至科主任查房記錄都十分相似。、（2）

體檢格式流于形式，采集歸納整理病史簡(jiǎn)單刻板，病歷記錄與病情矛盾百出，粗制濫造診斷名稱，分析空泛，致鑒別內(nèi)容與病史前后相悖。（3）粘貼復(fù)制致使病歷失真。如既往的同病種病歷完全被后入院的病員套用而出現(xiàn)病歷中“男、女”性別混淆，“左、右”錯(cuò)誤，族別相混，年齡前后不同。（4）病程記錄不按病情發(fā)生、發(fā)展、演變的邏輯規(guī)律客觀記錄，反復(fù)粘貼、復(fù)制既往病歷了事，克隆出”雙胞胎”病歷。02病案首頁錄入缺陷（1）病人基本醫(yī)療信息填寫不全或錯(cuò)誤；（2）姓名與身份證不一致；（3）出生地或身份證號(hào)錄入錯(cuò)誤；（4）出院診斷名稱不規(guī)范；（5）出院診斷填寫錯(cuò)誤，如缺主要診斷，僅有次要診斷；（6）手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥漏填；（7）院內(nèi)感染填寫錯(cuò)誤或漏填（8）有病理報(bào)告，病理診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤；（9）各級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)。03病歷記錄不規(guī)范（1）入院記錄不能及時(shí)完成，入院記錄規(guī)定時(shí)限為入院24小時(shí)內(nèi)完成，仍有一些醫(yī)師不按規(guī)定執(zhí)行；（2）主訴不完整或描述過長(zhǎng)或未能將患者具體特征性、典型性病狀準(zhǔn)確表述，如某些科室用診斷或手術(shù)名稱代替主訴，如“股骨頭壞死二年”；（3）主訴與診斷風(fēng)馬牛不相及；（4）只注重本科疾病，忽視便隨疾病。特別是一個(gè)科室，常將非本科疾病遺漏，導(dǎo)致糾紛；（5）責(zé)任心缺失，首次病程記錄未能按時(shí)完成或缺診斷依據(jù)或缺鑒別診斷；（6）日常病程記錄間隔時(shí)間過長(zhǎng)或某些重要病情變化未記錄；（7）病程記錄與護(hù)理記錄不符。如病人體溫單連續(xù)一周記錄：每日大便一次，病程記錄中記錄為多日未解大便；（8）生化全檢報(bào)告：轉(zhuǎn)氨酶異常偏高，病程記錄中未見記錄，亦未跟蹤復(fù)查；（9）病程記錄中未能反映更改重要醫(yī)囑的理由，如更改抗菌素使用情況缺乏分析及療效動(dòng)態(tài)缺乏記錄；（10）上級(jí)醫(yī)師查房缺乏新意，尤其是個(gè)別高年資醫(yī)師的臨床指導(dǎo)及分析水平難以體現(xiàn)本專業(yè)最新動(dòng)態(tài)；（11）該讓患者簽字的未簽字：如患者未在病史已閱、情況屬實(shí)處簽名，侵犯患者知情權(quán)，為醫(yī)患糾紛埋下隱患；（12）會(huì)診記錄有缺陷或病程記錄中未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況；（13）因電子病歷書寫不及時(shí)，給上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審修帶來諸多不便，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，律師要求立即封存病案就會(huì)使醫(yī)院陷入被動(dòng)。04外科手術(shù)記錄中的缺陷（1）重視手術(shù)操作，忽視手術(shù)記錄，文字記錄完成不及時(shí)；（2）有些存在疑義的手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論；（3）手術(shù)記錄與病程記錄內(nèi)容不相符（4）手術(shù)記錄為其他非手術(shù)者書寫，且手術(shù)者不審查亦不簽名或仿簽名；（5）缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄或記錄有缺陷；（6）手術(shù)者或麻醉者由他人代簽或仿簽名；（7）器械護(hù)士簽名處無人簽名，令人感到手術(shù)中似乎無器械護(hù)士（8）手術(shù)麻醉知情同意書及其醫(yī)療文書填寫不規(guī)范，不是患者未簽名，就是醫(yī)師或護(hù)士未簽名，或不填寫日期，缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，潛藏著法律風(fēng)險(xiǎn)。05常出現(xiàn)的其他問題（1）醫(yī)囑中出現(xiàn)錯(cuò)別字，影響語句準(zhǔn)確表達(dá)；（2）對(duì)診療至關(guān)重要的輔助檢查缺失。如股骨頭無菌壞死或腰椎間盤突出癥，從入院到出院半個(gè)月以上仍未做過一次CT或RMI檢查；（3）檢驗(yàn)報(bào)告單未按規(guī)定粘貼，陽性指標(biāo)未用紅筆標(biāo)識(shí)；（4）輔助檢查報(bào)告單醫(yī)師簽名過于潦草，難以辨識(shí)，不符合“應(yīng)清晰可辨，符合中文要求”簽名的規(guī)定。06電子病案的病歷記錄不規(guī)范（1）病歷中患者未在病史已閱情況屬實(shí)處簽名，侵犯了患者的知情權(quán)；（2）各種有創(chuàng)檢查、治療、手術(shù)、麻醉知情同意書、輸血及特殊藥品使用同意書，醫(yī)患溝通記錄及病情變化告知溝通記錄等均需經(jīng)患者簽字認(rèn)同后方有效。在質(zhì)控過程中，常發(fā)現(xiàn)電子病歷原始記錄打印后，醫(yī)師簽名不及時(shí)、不規(guī)范，更有甚者病歷已被保險(xiǎn)公司復(fù)印，個(gè)別醫(yī)師在患者的要求下，私自修改病歷內(nèi)容，導(dǎo)致計(jì)算機(jī)內(nèi)記錄與存檔的紙質(zhì)病案內(nèi)容不相符，一方面使病案內(nèi)容失真；另一方面為醫(yī)患糾紛中舉證因記錄的矛盾而陷入被動(dòng)；（3）3日歸檔率低，病案首頁記錄患者當(dāng)月1日已經(jīng)出院，質(zhì)控人員20日甚至更長(zhǎng)時(shí)間才審核，送達(dá)病案室周期過長(zhǎng)；（4）病案首頁盡管有質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士審核欄目，但一些醫(yī)師護(hù)士工作不負(fù)責(zé)，科室質(zhì)控流于形式，甚至連姓名及審核日期都不填寫，直接送到病案室，造成科級(jí)質(zhì)控漏洞和盲區(qū)。二、原因探討01主觀方面

（1）信息化促進(jìn)了病案電子化的發(fā)展，提高了臨床工作效率，但同時(shí)也因病歷復(fù)制粘貼給病歷質(zhì)量監(jiān)控帶來了難度；（2）醫(yī)院招聘的低年資非現(xiàn)役人員較多及臨床經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)院崗前培訓(xùn)不及時(shí)，個(gè)別年輕醫(yī)師敬業(yè)意識(shí)缺乏，過度依賴輔助檢查，采集病史、查體、診療分析“浮皮潦草”，蜻蜓點(diǎn)水，常將相似內(nèi)容隨意復(fù)制了事，導(dǎo)致出現(xiàn)“雙胞胎”病歷；（3）某些科室重經(jīng)濟(jì)效益輕醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)病歷書寫質(zhì)量不重視；（4）某些帶教老師對(duì)聘用、實(shí)習(xí)生帶教、指導(dǎo)不嚴(yán)，只重視病歷書寫的完成，而缺乏認(rèn)真審查、指導(dǎo)、把關(guān)，當(dāng)“甩手醫(yī)生”，結(jié)果使病歷質(zhì)量下滑；（5）隨著醫(yī)院精簡(jiǎn)調(diào)整，人才流失，骨干缺乏亦是病歷質(zhì)量存在缺陷的重要原因之一。02原因探討（1）部分醫(yī)院臨床病歷書寫主要依靠招聘的或非現(xiàn)役及低年資醫(yī)師完成，業(yè)務(wù)水平參差不齊，責(zé)任心較差，加之聘用人員來源“五花八門”，經(jīng)驗(yàn)不足，難以獨(dú)立工作，有的還未取得執(zhí)業(yè)資格，必須依賴上級(jí)醫(yī)師帶教，指導(dǎo)；此類病歷如帶教者不嚴(yán)格，聽之任之，其病歷內(nèi)容多依賴輔助檢查，記錄簡(jiǎn)單空泛，缺乏對(duì)病情發(fā)生、發(fā)展、演變轉(zhuǎn)化的系統(tǒng)性、邏輯性記載，降低了病案作為醫(yī)、教、研所具有的原始資料價(jià)值；（2）某些科室醫(yī)師成分復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療制度規(guī)定不能很好的掌握，未能依照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范（試行）》（衛(wèi)生部發(fā)[2002]190號(hào)）執(zhí)行，為了自己方便，自制表格病歷，簡(jiǎn)約病歷，分門別類，五花八門，不一而足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量缺陷，嚴(yán)重制約了醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)，也為醫(yī)療糾紛埋下了“定時(shí)炸彈”。

三、改進(jìn)措施01

緊繃病歷質(zhì)量弦著眼病歷質(zhì)控，更好地發(fā)揮醫(yī)院—機(jī)關(guān)—病案質(zhì)控—科室主任—質(zhì)控員五級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系效能；發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)在病案質(zhì)量控制中的獨(dú)特作用，抓好住院醫(yī)師病歷書寫的初始環(huán)節(jié)；科主任把好病歷運(yùn)行過程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量；質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士把住出科前的終末環(huán)節(jié)；醫(yī)務(wù)處、院領(lǐng)導(dǎo)不定期抽查病歷質(zhì)量；病案質(zhì)控室逐份審核各科室每月出院的終末歸檔病案、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)科室修改完善，杜絕病案“帶病”歸檔，構(gòu)建病歷質(zhì)控缺陷的“過濾網(wǎng)”。02落實(shí)質(zhì)控責(zé)任“鏈條網(wǎng)”明確科主任為質(zhì)量安全第一負(fù)責(zé)人，嚴(yán)格落實(shí)“三級(jí)檢診”制度；從住院醫(yī)師病歷書寫的初始環(huán)節(jié)入手，必須認(rèn)真落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》要求及總部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)切實(shí)貫徹之；主治醫(yī)師必須及時(shí)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房指導(dǎo)，向下級(jí)醫(yī)師提出具體而明確的診斷及治療意見；科主任及高級(jí)職稱醫(yī)師應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性的對(duì)急、危、重病員診療指導(dǎo)把關(guān)、完善、修改運(yùn)行中的病歷。落實(shí)“三級(jí)把關(guān)”，使病歷質(zhì)量責(zé)任層層分解落實(shí)形成鏈條，科室質(zhì)控員發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)責(zé)令相關(guān)人員及時(shí)修改，將“問題病歷”杜絕在科室內(nèi)，自覺形成完善的質(zhì)控“鏈條網(wǎng)”。03盯住重點(diǎn)筑牢“防火墻”實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，工作重點(diǎn)主要針對(duì)外科系統(tǒng)及合作科室，進(jìn)行定期和不定期的網(wǎng)上監(jiān)督，對(duì)重點(diǎn)科室既注重規(guī)范又突出特點(diǎn)，既顧及全面又緊抓重點(diǎn)；問題較多的醫(yī)師進(jìn)行密度不同的、有所側(cè)重的實(shí)時(shí)監(jiān)控。對(duì)那些經(jīng)常粘貼復(fù)制病歷或超時(shí)完成，錯(cuò)誤頻率較高者作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。對(duì)傾向性問題通過院周會(huì)、醫(yī)療安全分析會(huì)、質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)通報(bào)，單個(gè)問題與相關(guān)科室主任、醫(yī)師當(dāng)面交流，提出具體要求，令其整改并跟蹤回訪，養(yǎng)成良好習(xí)慣，形成規(guī)范，構(gòu)建質(zhì)控的“防火墻”。04

構(gòu)筑病案歸檔“高壓線”病歷質(zhì)量的優(yōu)劣從一個(gè)側(cè)面折射出醫(yī)院的管理質(zhì)量的優(yōu)劣，也是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)工程。最大可能降低“問題病歷”歸檔，切實(shí)提高病歷質(zhì)量，按照總部病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)這把尺子，嚴(yán)格、認(rèn)真的逐份衡量每一份病歷；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與近年來身邊的具體醫(yī)療糾紛案例警示醫(yī)務(wù)人員汲取教訓(xùn)，從心理上、行為上構(gòu)筑質(zhì)控“高壓線”