臨床醫(yī)學(xué)急性心衰

臨床醫(yī)學(xué)急性心衰第1頁/共62頁

定義

是由多種原因引起的心排血量絕對或相對下降，以至于不能滿足機(jī)體代謝需要，而產(chǎn)生的一種臨床病理綜合征，臨床上以器官、組織灌注不足和肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特征

低排血量衰竭高排血量衰竭第2頁/共62頁第一節(jié)病因與病理生理第3頁/共62頁一、病因和誘因

（一）病因

1．心肌收縮力急驟下降2．急性心臟排血受阻/急性壓力負(fù)荷過重

3．急性心臟容量負(fù)荷增加

4．急性心室舒張受限

5．嚴(yán)重的心律失常第4頁/共62頁（二）誘發(fā)因素

1．感染2．情緒激動和體力勞動3．心律失常其中快速房顫是急性心力衰竭最常見、最重要的誘因。4．妊娠和分娩5．其他誘因麻醉期間缺血缺氧、手術(shù)創(chuàng)傷，出血、貧血，液體攝入過多過快等都可誘發(fā)急性心力衰竭。第5頁/共62頁二、分類

病程心排血量

急性心力衰竭低排血量心力衰竭慢性心力衰竭高排血量心力衰竭

部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭第6頁/共62頁三、病理生理

舒張末期心肌纖維的長度心腔內(nèi)的容積心室的收縮力第7頁/共62頁Laplace定律

張力=壓力×半徑第8頁/共62頁代償心腔擴(kuò)大心肌肥厚第9頁/共62頁臨床上影響心室功能的因素1．心肌收縮力減弱2．心臟負(fù)荷增加前負(fù)荷：LVEDP或LVEDV后負(fù)荷：體循環(huán)和肺循環(huán)阻力3．心律和心率的影響4．心室順應(yīng)性舒張期順應(yīng)性降低5．心臟各部分的功能協(xié)調(diào)障礙第10頁/共62頁血流動力改變

心搏量／心排血量心率射血分?jǐn)?shù)心室收縮末期容積／舒張末期容積心臟指數(shù)心室舒張未壓／左房壓／肺毛細(xì)血管壓心室舒張期順應(yīng)性心肌耗氧量周圍血管阻力

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膠體滲透壓正常，急性肺充血的程度與肺毛細(xì)血管壓關(guān)系：①18～20mmHg：開始出現(xiàn)肺充血②21～25mmHg：中度肺充血③26～30mmHg：重度肺充血④大于30mmHg：可出現(xiàn)急性肺水腫第12頁/共62頁心力衰竭的基本血流動力學(xué)變異：低灌流狀態(tài)2.肺充血第13頁/共62頁第二節(jié)臨床表現(xiàn)與診斷第14頁/共62頁一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．急性肺淤血、肺水腫的癥狀為急性左心衰竭的主要表現(xiàn)2．循環(huán)衰竭由于心排血功能降低引起的休克屬于心源性休克（cardiaogenicshock）。3．昏厥早期出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼，病情繼續(xù)加重出現(xiàn)嗜睡、神志恍惚。心排血量顯著減少可引起腦缺血，發(fā)生心源性昏厥（cardiogenicsyncope），嚴(yán)重者常有四肢抽搐、呼吸暫停、紫紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征（Adams-Stokessyndrome）。4．心臟驟停為心力衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)。第15頁/共62頁（二）體征除原有心臟病體征外，可有如下表現(xiàn)：1．血壓、脈搏2．肺部啰音3．肺動脈瓣聽診區(qū)第二音亢進(jìn)這是由于肺循環(huán)高壓所致。4．心臟體征①左心室擴(kuò)大心臟濁音界擴(kuò)大，心尖搏動向左下移位；②心率加快出現(xiàn)快速性心律失常，多為竇性心動過速或快速房顫；③心尖部第一心音減弱；④心尖區(qū)舒張早期奔馬律當(dāng)急性左心衰竭時，左心房壓力增高，在舒張期時，血液快速流人左心室，使心室壁震動而出現(xiàn)較響的第三心音，當(dāng)心率快時，與第一心音聯(lián)合，出現(xiàn)舒張早期奔馬律；⑤心臟雜音如有瓣膜關(guān)閉不全、室間隔穿孔在相應(yīng)部位可聞及收縮期或舒張期雜音。5．外周循環(huán)不良表現(xiàn)第16頁/共62頁二、輔助檢查

（一）血流動力學(xué)變化（二）胸片和其他影像學(xué)檢查（三）心電圖（四）超聲心動圖（五）實驗室檢查第17頁/共62頁三、診斷與鑒別診斷1．確立診斷2．病因診斷3．鑒別診斷4．臨床監(jiān)測第18頁/共62頁左心衰竭鑒別右心衰竭鑒別①非心源性肺水腫①心包疾患②慢性阻塞性肺疾患②腎疾患③支氣管哮喘③肝硬化④急性肺部感染④周期性水腫⑤肺栓塞反復(fù)發(fā)作⑤周圍靜脈疾患等⑤肥胖癥等第19頁/共62頁第20頁/共62頁第三節(jié)治療第21頁/共62頁一、治療原則1．病因治療2．心力衰竭治療的基本原則①減輕心臟負(fù)荷:前負(fù)荷和后負(fù)荷②增強(qiáng)心肌收縮力，使心排血量增加③維持心肌供氧與耗氧的平衡供氧:血液的氧合狀態(tài)和冠狀動脈血流耗氧:動脈壓、心率、前負(fù)荷及心肌收縮性第22頁/共62頁二、一般治療（一）體位（二）氧療和通氣支持1．吸氧和消除氣道氣泡

2．通氣支持第23頁/共62頁三、藥物治療1.利尿劑目的：①減輕心臟前負(fù)荷，降低心室充盈壓，可導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)充血癥狀的緩解②糾正由代償機(jī)制造成的鈉和水的潴留第24頁/共62頁心力衰竭病人應(yīng)用利尿藥后如無明顯效果：①腎血流量是否減少②血氯是否過低③繼發(fā)性醛固酮增加④原有肝硬化，或應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，或腎上腺皮質(zhì)功能不全

利尿藥使用的主要指征是存在有肺充血，或肺充血伴有外周低灌流或體循環(huán)充血者。僅有外周低灌流而無肺充血的心力衰竭病例效果并不理想第25頁/共62頁2．血管擴(kuò)張藥目的：減少周圍小動脈的阻力，從而減少心臟后負(fù)荷，使心搏出量和心排血量增加；擴(kuò)張小靜脈，使小靜脈容納的血量增加，以減少回心血量，從而減輕心臟的前負(fù)荷第26頁/共62頁第27頁/共62頁常用血管擴(kuò)張藥

藥物作用劑量硝酸甘油擴(kuò)張靜脈0．5～2μg·kg－1·min－1硝普鈉擴(kuò)張動靜脈0．3～0．6μg·kg－1·min－1

～2．5μg·kg－1酚妥拉明擴(kuò)張小動脈0．15mg·kg－1iv卡托普利減少前、后負(fù)荷0．625mg2～3次/日iv烏拉地爾降低外周血管阻12.5mg

～25mgiv繼而力100~400μg/min靜脈滴注

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血管擴(kuò)張藥的劑量與血流動力學(xué)效應(yīng)小劑量：

LAP變化不明顯，LAFP下降，CO增加中劑量：

LAP下降，LAFP明顯下降，CO明顯增加大劑量：

LAP下降，LAF明顯下降，但CO減少第29頁/共62頁使用血管擴(kuò)張藥注意事項①前負(fù)荷②心率③舒張期順應(yīng)性④血流動力學(xué)監(jiān)測第30頁/共62頁（二）增強(qiáng)心肌收縮力1.多巴胺2.多巴酚丁胺3.腎上腺素4.磷雙酯酶抑制劑5.洋地黃第31頁/共62頁多巴胺在不同劑量水平上的不同臨床作用

多巴胺劑量μg／（kg·min）臨床作用受體效應(yīng)小劑量2～5擴(kuò)張腎、腸系膜微血管，輕度擴(kuò)張心腦微血管主要興奮多巴胺受體，輕度興奮β2受體中劑量6～l5增加心肌收縮和搏出量，可能有輕度血管擴(kuò)張作用主要興奮β1受體，同時也可能有β2興奮大劑量＞20收縮血管主要興奮α受體第32頁/共62頁2．多巴酚丁胺本品主要作用于β1受體，遠(yuǎn)超過β2和α1受體心衰時，多巴酚丁胺能使體循環(huán)血管阻力下降，同時CO增加，PAWP降低，SV升高，HR增快，但對血壓作用結(jié)果不一，也使心肌氧耗增多。

第33頁/共62頁3．腎上腺素作用受體：小劑量主要作用于β1受體大劑量作用于α1受體臨床作用：MAP、CO上升，HR增快，心律失常發(fā)生率較低給藥方式：靜滴劑量：成人1～15μg·min－1

第34頁/共62頁4．磷雙酯酶抑制藥作用原理：抑制磷雙酯酶Ⅲ，心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平和Ca++升高，以增強(qiáng)心肌收縮性氨利酮是常用的磷雙酯酶抑制藥之一適用證：①低心排綜合征伴左ny室充盈壓明顯升高②體外循環(huán)后左心室功能不全③非心臟手術(shù)時發(fā)生左心室功能不全④急性心肌梗死伴心力衰竭⑤慢性充血性心力衰竭等

第35頁/共62頁5．洋地黃作用原理：增強(qiáng)心肌收縮性，改善心臟工作與心室舒張末壓的關(guān)系可直接或通過興奮交感神經(jīng)，使周圍血管阻力增加劑量：負(fù)荷：1．0～1．5mg分成3～4次靜注，每4～6h一次維持：0．125～0．5mg/天監(jiān)測：靜注lh后測血含量，若地高辛血含量＞2μg／ml，則有中毒可能。第36頁/共62頁（三）其他治療措施1.嗎啡作用：①周圍血管擴(kuò)張②輕微的正性肌力作用③中樞鎮(zhèn)靜作用第37頁/共62頁2.氨茶堿

磷酸二酯酶抑制劑，具有解除支氣管痙攣緩解呼吸困難、增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張外周血管以及輕度利尿作用。第38頁/共62頁相關(guān)的名詞充血性心力衰竭

循環(huán)衰竭

泵衰竭病理生理學(xué)，王迪潯主編，1994第39頁/共62頁心肌衰竭myocardiafailure

由于心臟原發(fā)性心肌病變或/和代謝異常，引起心肌舒縮功能障礙所致的心力衰竭。第40頁/共62頁心功能不全cardiacinsufficiency

是心力衰竭的同義詞，是指心泵功能從完全代償階段發(fā)展到失代償階段的整個過程，而心力衰竭僅指心泵功能的失代償階段。第41頁/共62頁充血性心力衰竭congestiveheartfailure

心力衰竭多為慢性過程，因此，在其發(fā)展過程中，常常伴有水鈉潴留、組織間液和血容量增多及靜脈系統(tǒng)顯著充血癥候群。第42頁/共62頁血流動力學(xué)診斷

心肌舒縮功能障礙，使心腔壓力高于正常

LVDEP＞18mmHgRVDEP＞10mmHg

心室充盈壓的升高比心力衰竭的臨床癥狀與體征的出現(xiàn)要早數(shù)小時，甚至12小時心室充盈壓的測定有利于心力衰竭的早期診斷。第43頁/共62頁循環(huán)衰竭circulatoryfailure

籠統(tǒng)地指心血管功能障礙，導(dǎo)致組織有效灌流量降低，不能滿足機(jī)體代謝需要的綜合征。它包括心力衰竭和外周循環(huán)衰竭。

第44頁/共62頁泵衰竭pumpfailure

由于心肌病變導(dǎo)致心肌本身泵功能障礙時，稱為泵衰竭。其主要臨床表現(xiàn)有左心衰竭和心源性休克。第45頁/共62頁難治性心力衰竭

某些嚴(yán)重的心力衰竭，應(yīng)用常規(guī)治療措施如：休息、限鹽、強(qiáng)心和利尿等，不能改善心力衰竭狀態(tài)。第46頁/共62頁心力衰竭的誘因

感染、心律失常、體力勞動、情結(jié)激動、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠與分娩、輸血輸液過多過快、洋地黃中毒等。病理生理學(xué)，王迪潯主編，1994第47頁/共62頁反映心肌收縮功能的指標(biāo)有：

等容收縮期指標(biāo)dp/dtmaxVmax（零負(fù)荷時心肌收縮的最大速度）T-dp/dtmax（心室開始收縮到壓力上升的最大速率時間）射血期指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)心室短徑縮短率心室周徑縮短率Emax（左室收縮末期壓與容積的比）

病理生理學(xué)，王迪潯主編，1994第48頁/共62頁心臟收縮性能障礙引起的心力衰竭心臟擴(kuò)大收縮末期殘余血量增多容積增大應(yīng)用正性肌力藥物往往有效。病理生理學(xué)，王迪潯主編，1994第49頁/共62頁反映舒張功能的常用指標(biāo)有：

等容舒張期指標(biāo)-dp/dt與-dp/dtmax等容舒張期心室內(nèi)壓下降的時間常數(shù)左室舒張常數(shù)舒張充盈期指標(biāo)舒張充盈量充盈率充盈分?jǐn)?shù)順應(yīng)性指標(biāo)心室舒張末期壓－容積曲線心室僵硬度常數(shù)＝斜率（dp/dv）/P（舒張壓）

病理生理學(xué)，王迪潯主編，1994第50頁/共62頁心臟舒張功能異常所致的心力衰竭心臟一般不擴(kuò)大收縮功能和射血功能可能正常常伴有較高的左室舒張末期壓和明顯的肺淤血、水腫治療應(yīng)首先提高心室的順應(yīng)性，改善心肌舒張功能病理生理學(xué)，王迪潯主編，1994第51頁/共62頁心泵功能的正常維持依賴于以下因素心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷舒張性功能心率心臟結(jié)構(gòu)的完整性危