宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略

宮頸癌治療的現(xiàn)狀與策略第1頁(yè)/共55頁(yè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷診斷程序?qū)m頸細(xì)胞病理學(xué)檢查HPVDNA陰道鏡檢查組織病理學(xué)檢查第2頁(yè)/共55頁(yè)

宮頸癌的治療原則及主要治療方法基本上未變，但有發(fā)展及補(bǔ)充。第3頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌治療的原則

堅(jiān)持個(gè)別對(duì)待(個(gè)體化原則)

首次治療至關(guān)重要第4頁(yè)/共55頁(yè)

考慮宮頸癌治療的重要因素

臨床分期年齡決定治療措施全身狀況合并癥生育要求（高度個(gè)體化原則）第5頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌的治療方法主要治療方法仍然是放射治療和手術(shù)治療，不論放療或手術(shù)均有很大發(fā)展。新輔助化療：包括全身化療及動(dòng)脈化療。其它治療(如熱療等)尚未列入主要的輔助治療。手術(shù)與放療的選擇原則仍無(wú)改變。第6頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌的放射治療目前標(biāo)準(zhǔn)的宮頸癌根治性放射治療方案：盆腔體外照射加腔內(nèi)近距離照射，同時(shí)應(yīng)用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療。早期患者根治術(shù)后如存在手術(shù)切緣不凈、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)等高危因素需術(shù)后輔助同步放化療。如有深層間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴血管間隙受侵等應(yīng)予輔助盆腔放療。第7頁(yè)/共55頁(yè)放化療NIH臨床公告,2/99放化療始終能使生存獲益“對(duì)于需要接受放療的宮頸癌患者，需積極考慮放療同時(shí)加用以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療”第8頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌放化療

未來(lái)方向放療同時(shí)更多有效的化療方案：順鉑/紫杉醇順鉑/吉西他濱順鉑/西妥昔單抗順鉑/托泊替康順鉑/貝伐單抗Cox-2抑制劑第9頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌的手術(shù)治療1）手術(shù)范圍：宮頸癌的臨床分期是以宮頸原發(fā)癌灶對(duì)宮旁主、骶韌帶和陰道的侵犯而確定的，因此宮頸癌廣泛手術(shù)是以切除對(duì)宮旁主、骶韌帶和陰道的寬度來(lái)確定的。宮頸癌的手術(shù)范圍包括：子宮、宮頸及主、骶韌帶，部分陰道和盆腔淋巴結(jié)。一般不包括輸卵管和卵巢。盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍：雙側(cè)髂總淋巴結(jié)，髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，深腹股溝淋巴結(jié)，閉孔深、淺淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。如果髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性，可以清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴。第10頁(yè)/共55頁(yè)宮頸癌的手術(shù)治療（2）手術(shù)類(lèi)型：分為五種類(lèi)型：I型擴(kuò)大子宮切除即筋膜外子宮切除術(shù)。Ⅱ型擴(kuò)大子宮切除即次廣泛子宮切除術(shù)：切除1/2骶、主韌帶和部分陰道。Ⅲ型擴(kuò)大子宮切除即廣泛子宮切除術(shù)：靠盆壁切除主、骶韌帶和上1/3陰道。Ⅳ型擴(kuò)大子宮切除即超廣泛子宮切除術(shù)：從骶、主韌帶根部切除，陰道1/2或2/3。Ⅴ型擴(kuò)大子宮切除即盆腔臟器廓清術(shù)（前盆、后盆、全盆）。第11頁(yè)/共55頁(yè)手術(shù)的發(fā)展腹式手術(shù)腹腔鏡手術(shù)陰式手術(shù)①Schauta手術(shù)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃。②根治性宮頸切除術(shù)(保留生育)，經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)(Dargent)加腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。第12頁(yè)/共55頁(yè)Schauta手術(shù)第13頁(yè)/共55頁(yè)Dargent手術(shù)第14頁(yè)/共55頁(yè)處理指南宮頸癌試行處理指南(FIGO/IGCS)簡(jiǎn)介NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（09）

第15頁(yè)/共55頁(yè)FIGO婦癌委員會(huì)

對(duì)宮頸癌臨床分期的規(guī)定

只能在治療前確定分期，一經(jīng)確定，不能更改；

分期根據(jù)盆腔檢查確定，淋巴受累，不影響分期。

術(shù)后病理結(jié)果不能改變?cè)制?，可另作?bào)告。

分期應(yīng)由兩位有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師同時(shí)檢查后作出，必要時(shí)在麻醉下作盆腔檢查。

FIGO強(qiáng)調(diào)，以上臨床分期原則必須嚴(yán)格遵守。第16頁(yè)/共55頁(yè)FIGO分期應(yīng)用最廣泛“臨床”分期系統(tǒng)在全球范圍應(yīng)用主要關(guān)注疾病局部浸潤(rùn)范圍以決定手術(shù)的可行性和根治性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—盆腔或/和腹主動(dòng)脈旁(PALN)—不影響分期，盡管明顯影響疾病預(yù)后分期不依賴(lài)在美國(guó)應(yīng)用最普遍的“現(xiàn)代放射影像”第17頁(yè)/共55頁(yè)信息主要來(lái)自鱗癌(~80%)—腺鱗癌和腺癌分期研究與FIGO分期方案脫節(jié)—淋巴結(jié)受累是最重要的的不利預(yù)后因素—手術(shù)分期作為“金標(biāo)準(zhǔn)”—放射影像學(xué)進(jìn)展，包括PET播散方式相當(dāng)程度上可預(yù)測(cè)第18頁(yè)/共55頁(yè)總則宮頸癌指南手術(shù)和放療是主要的治療模式—局部-區(qū)域治療—對(duì)于早期別病變手術(shù)與放療等效—非常早期的病變有可能行保留生育功能手術(shù)—局部晚期病變(IB2–IVA)適用放療放療同時(shí)需考慮含鉑類(lèi)的同步化療—單純化療不能治愈明確的疾病應(yīng)避免三學(xué)科治療方式的毒性反應(yīng)，尤其是根治手術(shù)+根治性放療—若實(shí)施術(shù)后輔助放療或放化療的可能性很大，選擇初始放化療更好第19頁(yè)/共55頁(yè)自然病程(相當(dāng)程度上可預(yù)測(cè)的模式)局限于宮頸—鱗柱交接部浸潤(rùn)前病變(主要依據(jù)巴氏涂片檢查)—“微小浸潤(rùn)”癌—肉眼可見(jiàn)的浸潤(rùn)癌局部擴(kuò)散—宮旁/陰道/子宮底轉(zhuǎn)移—盆腔，然后腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)—膀胱/直腸粘膜受侵少見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第20頁(yè)/共55頁(yè)放射參數(shù)外照射必須覆蓋受累的/有累及風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)近距離放療很關(guān)鍵當(dāng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作時(shí)HDR(高劑量率)與LDR(低劑量率)等效。注意劑量、總治療時(shí)間IMRT(調(diào)強(qiáng)放射治療)作為初始治療尚未成熟—可考慮在再次照射時(shí)使用第21頁(yè)/共55頁(yè)臨床分期（CERV-1）

病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌見(jiàn)初始治療（CERV-2）見(jiàn)初始治療（CERV-2）見(jiàn)初始治療（CERV-4）見(jiàn)初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見(jiàn)初始治療（CERV-2）胸片常規(guī)做，CT/MRI（＜IB1期可選擇做），PET掃描可選擇性做第22頁(yè)/共55頁(yè)臨床分期（CERV-1）

病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌見(jiàn)初始治療（CERV-2）見(jiàn)初始治療（CERV-2）見(jiàn)初始治療（CERV-4）見(jiàn)初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見(jiàn)初始治療（CERV-2）微小浸潤(rùn)癌須錐切活檢診斷第23頁(yè)/共55頁(yè)初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見(jiàn)CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)）或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）臨床分期初始治療

第24頁(yè)/共55頁(yè)初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見(jiàn)CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)）或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）臨床分期初始治療

①采用HDR腔內(nèi)放療，A點(diǎn)劑量50Gy(5球5腔)第25頁(yè)/共55頁(yè)初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見(jiàn)CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)）或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）臨床分期初始治療

②如錐切切緣陽(yáng)性，則重復(fù)錐切，或筋膜外子宮切除。第26頁(yè)/共55頁(yè)初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見(jiàn)CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)）或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）臨床分期初始治療

③小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標(biāo)記。第27頁(yè)/共55頁(yè)初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見(jiàn)CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)）或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）臨床分期初始治療

④小于45歲患者可保留雙側(cè)卵巢，如考慮術(shù)后需盆腔放療，則行卵巢側(cè)方移位，并作標(biāo)記。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除范圍：至腸系膜下動(dòng)脈水平第28頁(yè)/共55頁(yè)初始治療1（CERV-2）IA1期IA2期IB1期和IIA期(≤4cm)IB2期和IIA期(＞4cm)（見(jiàn)CERV-4）筋膜外子宮切除術(shù)或如果患者要求生育或不宜手術(shù)（僅當(dāng)錐切活檢切緣陰性時(shí)）可觀察或如果淋巴脈管侵犯，行改良根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或近距離放療＋盆腔放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）或根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（1類(lèi)）或盆腔放療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：80~85Gy）或病灶≤2cm（IB1期）者行根治性宮頸切除術(shù)以保留生育功能＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣根治性子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：≥85Gy）（1類(lèi)）或盆腔放療＋順鉑為主的同步化療＋近距離放療（A點(diǎn)劑量：75~80Gy）＋輔助性子宮全切術(shù)（3類(lèi)）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)（CERV-3）

見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）臨床分期初始治療

⑤先靜脈或介入化療1-2療程，或腔內(nèi)放療A點(diǎn)15Gy，再根治性子宮切除+盆腔+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)第29頁(yè)/共55頁(yè)輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽(yáng)性見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個(gè)體化放療第30頁(yè)/共55頁(yè)輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽(yáng)性見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個(gè)體化放療①全盆腔小野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）或標(biāo)準(zhǔn)盆腔野外照射（具有下列三項(xiàng)中2項(xiàng)或以上者）:骨盆中平面劑量45Gy。腫瘤較大(>4cm)脈管侵犯宮頸肌層浸潤(rùn)≥1/2第31頁(yè)/共55頁(yè)輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽(yáng)性見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個(gè)體化放療②全盆腔標(biāo)準(zhǔn)野外照射（出現(xiàn)下列三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中任何一項(xiàng)）：骨盆中平面劑量45~50Gy，同步靜脈化療(順鉑30mg/M2/W)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮旁浸潤(rùn)切緣陽(yáng)性（宮旁）陰道放療：陰道切緣陽(yáng)性者，補(bǔ)充陰道粘膜下0.5cm處45Gy腔內(nèi)放療(7.5Gy/次，共6次)第32頁(yè)/共55頁(yè)輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽(yáng)性見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個(gè)體化放療③延伸野照射：髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2個(gè)或以上盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或較大的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上界L1上緣，可用適形野照射，劑量45-50Gy。第33頁(yè)/共55頁(yè)輔助治療1（CERV-3）手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性觀察或盆腔放療（如果合并高危因素如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵）（1類(lèi)）±順鉑為主的同步化療（化療為2B類(lèi)）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±陰道近距離放療胸部CT/PET掃描無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征，對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位考慮活檢陰性陽(yáng)性見(jiàn)監(jiān)測(cè)（CERV-8）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋盆腔放療±近距離放療全身治療/個(gè)體化放療第34頁(yè)/共55頁(yè)部分巨塊型IB2期IIA期（＞4cm）IIB期，IIIA期,IIIB期，IVA期手術(shù)分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（2B類(lèi)）或僅影像學(xué)檢查陰性陽(yáng)性淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）＋近距離放療見(jiàn)淋巴結(jié)狀況（CERV-5）盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）＋近距離放療如果有臨床指征行細(xì)針穿刺活檢見(jiàn)影像檢查結(jié)果（CERV-6）初始治療2（CERV-4）臨床分期初始治療

第35頁(yè)/共55頁(yè)手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性根據(jù)臨床需要行進(jìn)一步影像學(xué)評(píng)估盆腔放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）＋近距離放療盆腔放療＋腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療＋含順鉑的同步化療＋近距離放療全身治療/個(gè)體化放療無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征，對(duì)可疑部位考慮活檢陰性陽(yáng)性部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4cm）；IIB，IIIA,IIIB，IVA期淋巴結(jié)狀況

初始治療3（CERV-5）初始治療

第36頁(yè)/共55頁(yè)CT、MRI和/或PET發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)；如果臨床有指征行細(xì)針穿刺活檢盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有臨床指征則同時(shí)行活檢證實(shí)盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的同步化療（1類(lèi)）±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療f

或腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)考慮腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)腹主動(dòng)脈旁陰性腹主動(dòng)脈旁陽(yáng)性盆腔放療＋近距離放療＋含順鉑的化療（1類(lèi)）延伸野放療＋近距離放療＋含順鉑的化療延伸野放療＋含順鉑的化療＋近距離放療全身治療/個(gè)體化放療見(jiàn)監(jiān)測(cè)(CERV-8)部分巨塊型IB2期，IIA期（＞4cm）IIB，IIIA,IIIB，IVA期影像檢查結(jié)果

初始治療

初始治療4（CERV-6）第37頁(yè)/共55頁(yè)單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌IA1期IA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或≥IA2期病理檢查無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)見(jiàn)監(jiān)測(cè)(CERV-8

病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性切緣陽(yáng)性殘留病灶大，或影像學(xué)檢查陽(yáng)性盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療或完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽(yáng)性）肉眼可見(jiàn)的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌初始治療

第38頁(yè)/共55頁(yè)單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌IA1期IA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或≥IA2期病理檢查無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)見(jiàn)監(jiān)測(cè)(CERV-8

病史和體檢全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板檢查胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝功能/腎功能檢查選擇性檢查項(xiàng)目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查切緣陰性；影像學(xué)檢查陰性切緣陽(yáng)性殘留病灶大，或影像學(xué)檢查陽(yáng)性盆腔放療＋近距離放療±含順鉑的化療或完全宮旁組織切除＋盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性影像學(xué)檢查淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)陰性淋巴結(jié)陽(yáng)性或手術(shù)切緣陽(yáng)性或?qū)m旁組織陽(yáng)性觀察或如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn)深、和/或淋巴脈管間隙受侵，行盆腔放療f±陰道近距離放療盆腔放療（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性則給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療）＋含順鉑的同步化療±個(gè)體化近距離放療（如果陰道切緣陽(yáng)性）肉眼可見(jiàn)的增大淋巴結(jié)可考慮手術(shù)減瘤單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌初始治療

陰道殘端切除第39頁(yè)/共55頁(yè)監(jiān)測(cè)（CERV-8）定期詢(xún)問(wèn)病史和體檢宮頸細(xì)胞學(xué)檢查＋第1年每3個(gè)月隨診1次，第2年每4個(gè)月隨診1次，隨后3年每6個(gè)月隨診1次，然后每年隨診1次每年1次胸片（2B類(lèi)）每6個(gè)月1次全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌酐檢查（選擇性）有臨床指征時(shí)行CT/PET掃描建議放療后使用陰道擴(kuò)張器疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)盆腔/腹腔/胸部CT/PET掃描部分病例可行手術(shù)探查見(jiàn)復(fù)發(fā)的治療〔盆腔復(fù)發(fā)〕(CERV-9)見(jiàn)復(fù)發(fā)的治療〔盆腔外或腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)〕(CERV-10)監(jiān)測(cè)檢查

SCCA,Ca125第40頁(yè)/共55頁(yè)盆腔復(fù)發(fā)（CERV-9）盆腔復(fù)發(fā)無(wú)放療史或既往放療部位之外的復(fù)發(fā)放療后復(fù)發(fā)確定性盆腔放療＋鉑類(lèi)為主的化療±近距離放療中心性復(fù)發(fā)非中心性復(fù)發(fā)盆腔廓清術(shù)±術(shù)中放療（IORT）嚴(yán)格挑選的、病灶?。ǎ?cm）的患者或盆腔廓清術(shù)或腫瘤切除并對(duì)切緣鄰近腫瘤或切緣陽(yáng)性者給予術(shù)中放療或針對(duì)腫瘤局部的放療±化療或鉑類(lèi)為主的化療或最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）或入組臨床試驗(yàn)根治性子宮切除術(shù)或近距離放療再?gòu)?fù)發(fā)鉑類(lèi)為主的化療或最好的支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）或