骨關(guān)節(jié)疾患關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)的解剖（軟、硬）外側(cè)髁粘膜韌帶脂肪墊臏骨股骨滑車內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊股四頭肌腱第1頁，共61頁。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢第2頁，共61頁。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的意義探查性診斷治療第3頁，共61頁。一、膝關(guān)節(jié)交鎖分持續(xù)性交鎖和一過性交鎖，原因：半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、交叉韌帶損傷持續(xù)性交鎖，通過X線片、MRI檢查明確原因一過性交鎖，需要關(guān)節(jié)鏡探查確診半月板周緣損傷半月板不穩(wěn)非鈣化游離體膝關(guān)節(jié)鏡探查指征第4頁，共61頁。易漏診的半月板損傷半月板周緣性/框緣性損傷第5頁，共61頁。二、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積液原因機(jī)械性因素：膝關(guān)節(jié)（脛骨－股骨關(guān)節(jié)）不穩(wěn)和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板不穩(wěn)等引起軟骨退變：骨關(guān)節(jié)炎滑膜性因素：滑膜增生、炎癥膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征第6頁，共61頁。二、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積液機(jī)械性因素和退變性因素關(guān)節(jié)鏡下的靜態(tài)或者動(dòng)態(tài)檢查滑膜炎癥關(guān)節(jié)鏡觀察，進(jìn)行組織活檢（病理或者免疫組化檢查）第7頁，共61頁。二、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積液血清指標(biāo)正常的痛風(fēng)性滑膜炎關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，血尿酸在正常范圍關(guān)節(jié)鏡檢查可能是其唯一的、最后確診的方法第8頁，共61頁。三、懷疑半月板損傷一些特殊類型的半月板損傷MRI檢查不能檢出半月板關(guān)節(jié)囊交界處的損傷半月板后角附著點(diǎn)的撕裂在斷層中斜行走行的裂傷半月板橫斷傷膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征第9頁，共61頁。MRI不易檢出的半月板損傷半月板周緣性/框緣性損傷第10頁，共61頁。MRI不易檢出的半月板損傷內(nèi)、外側(cè)半月板后角附著部損傷第11頁，共61頁。MRI不易檢出的半月板損傷半月板體部橫斷傷第12頁，共61頁。半月板體部橫斷傷第13頁，共61頁。四、不明原因的關(guān)節(jié)痛嚴(yán)重的、持續(xù)的、不明原因的關(guān)節(jié)痛，

具有關(guān)節(jié)鏡檢查的指征在約85%的情況下，

關(guān)節(jié)鏡檢查能夠明確關(guān)節(jié)疼痛的病因如隱匿性痛風(fēng)、創(chuàng)傷性滑膜炎膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征第14頁，共61頁。五、膝關(guān)節(jié)血腫無外傷原因凝血機(jī)制異常涉關(guān)節(jié)內(nèi)血管瘤（MRI）出血性滑膜炎

（關(guān)節(jié)鏡）創(chuàng)傷后結(jié)合臨床體檢和MRI檢查能確診絕大部分原因如果仍然病因不明

或者無MRI檢查條件

可以行關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征第15頁，共61頁。六、關(guān)節(jié)軟骨病損MRI檢查是最可靠的診斷方法關(guān)節(jié)鏡檢查僅作為補(bǔ)充手段膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征第16頁，共61頁。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥半月板手術(shù)韌帶手術(shù)滑膜手術(shù)髕骨脫位相關(guān)手術(shù)骨折手術(shù)膝關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)軟骨手術(shù)第17頁，共61頁。有修復(fù)條件的半月板損傷半月板修補(bǔ)術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第18頁，共61頁。半月板縫合第19頁，共61頁。無修復(fù)指征的半月板損傷半月板切除術(shù)修整性切除、次全切、全切膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第20頁，共61頁。周緣無損傷的膝關(guān)節(jié)盤狀半月板半月板成形術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第21頁，共61頁。前交叉韌帶完全斷裂前交叉韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第22頁，共61頁。前交叉韌帶損傷的診斷軸移試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)浮臏試驗(yàn)第23頁，共61頁。正常ACLMRI第24頁，共61頁。ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀和股骨髁后緣、脛骨平臺的交角改變MRI檢查第25頁，共61頁。前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷后最主要的表現(xiàn)為ACL纖維吸收如果在矢狀位和冠狀位均無ACL信號，說明ACL損傷后已被吸收第26頁，共61頁。第27頁，共61頁。第28頁，共61頁。后交叉韌帶完全斷裂后交叉韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第29頁，共61頁。PCL的解剖直徑13mm,大約是ACL的1.5倍強(qiáng)度是ACL的兩倍以上長度38mm，與ACL相當(dāng)?shù)?0頁，共61頁。PCL損傷的體檢后抽屜試驗(yàn)是檢查陳舊性PCL損傷最精確的方法需要雙側(cè)比較單純PCL損傷在屈膝位后移程度增加，在屈膝70-90°后移程度最大第31頁，共61頁。PCL損傷的體檢脛骨后墜征正常情況下屈膝90°，脛骨結(jié)節(jié)位于股骨髁以遠(yuǎn)1cm第32頁，共61頁。內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第33頁，共61頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下早期滑膜全切能夠明顯緩解癥狀，延緩病程清除軟骨表面的血管翳能夠阻止其對軟骨的破壞膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第34頁，共61頁。色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎切開手術(shù)不能徹底切除病變組織,

尤其膝關(guān)節(jié)后室組織切開手術(shù)易造成膝關(guān)節(jié)粘連通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能較為徹底清理病變組織關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不易造成膝關(guān)節(jié)粘連膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第35頁，共61頁?；ぼ浌橇霾￡P(guān)節(jié)鏡手術(shù)是徹底清除病變滑膜和膝關(guān)節(jié)各個(gè)腔室游離體的最佳方法膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第36頁，共61頁。晶體性滑膜炎痛風(fēng)、假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除結(jié)合全身藥物應(yīng)用能夠最快緩解癥狀、防止軟骨破壞膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第37頁，共61頁。創(chuàng)傷性性滑膜炎鏡下滑膜清理是緩解膝關(guān)節(jié)外傷后不明原因疼痛的有效方法注意與局限性復(fù)雜性疼痛綜合征(交感反應(yīng)性骨萎縮)相鑒別膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第38頁，共61頁。細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)創(chuàng)傷小清創(chuàng)徹底

療效可靠早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠最大程度保留膝關(guān)節(jié)功能膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第39頁，共61頁。細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎滑膜結(jié)核、全關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜結(jié)合徹底清理有助于縮短病程謹(jǐn)慎實(shí)施需要配合抗結(jié)核藥物應(yīng)用全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)融合第40頁，共61頁。保證彌漫性滑膜炎療效的前提能夠在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜的徹底切除特別是膝關(guān)節(jié)后室的滑膜切除膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第41頁，共61頁。能夠?qū)崿F(xiàn)解剖意義上的膝關(guān)節(jié)滑膜全切膝關(guān)節(jié)前室、髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室、后外側(cè)室、后縱隔、髁間凹后部第42頁，共61頁。髕骨脫位正常狀態(tài)髕骨半脫位狀態(tài)髕骨第43頁，共61頁。髕骨脫位髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛第44頁，共61頁。髕骨脫位內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第45頁，共61頁。陳舊性髕骨脫位內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第46頁，共61頁。髕骨脫位、半脫位、髕股關(guān)節(jié)高壓髕骨外側(cè)支持帶松解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第47頁，共61頁。脛骨平臺骨折ShatzkerⅠ型ShatzkerⅢ型Hole＆MoreⅠ型關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位固定膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第48頁，共61頁。前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第49頁，共61頁。陳舊性ACL止點(diǎn)骨折第50頁，共61頁。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第51頁，共61頁。后交叉韌帶

脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折PCL脛骨止點(diǎn)附著于內(nèi)外側(cè)平臺后側(cè)的凹陷內(nèi)第52頁，共61頁。PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折側(cè)位X線片不能準(zhǔn)確反映骨折移位程度第53頁，共61頁。PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折MRI是最好的檢測方法膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可能造成漏診只有在骨折移位>10mm時(shí)才能夠被發(fā)現(xiàn)第54頁，共61頁。關(guān)節(jié)鏡下通過Y形骨隧道復(fù)位固定PCL止點(diǎn)骨折第55頁，共61頁。骨關(guān)節(jié)炎致痛因素軟骨缺損——負(fù)重時(shí)疼痛滑膜摩擦與嵌夾——起立／起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊——伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓——下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)的各種致痛因子——夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體——關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥第56頁，共61頁。軟骨缺損滑膜摩擦與嵌夾——滑膜切除髁間凹撞擊——髁間凹成形/第三髁間棘切除髕股關(guān)節(jié)高壓——外側(cè)支持帶松解關(guān)節(jié)液內(nèi)的各種致痛因子——關(guān)節(jié)沖洗半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體——半月板修整、游離體摘除骨關(guān)