骨折病人護理1

第一節(jié)概述1第1頁，共56頁。課堂目標掌握

骨折的臨床表現(xiàn)、護理診斷、護理措施。熟悉

骨折的定義、處理原則。了解

1.骨折的原因及分類。

2.骨折的愈合過程及其影響因素。2第2頁，共56頁。骨的解剖結構含大量脂肪組織。破骨細胞。骨折概述3第3頁，共56頁。一、骨折的定義、病因1.定義

骨的完整性和連續(xù)性中斷。2.病因

創(chuàng)傷

骨骼疾?。ú±硇怨钦郏┲苯颖┝Γ罕┝χ苯幼饔糜诰植抗趋朗故軅课话l(fā)生骨折。間接暴力：暴力通過傳導、杠桿、旋轉和肌肉收縮等方式使受力點以外的骨骼部位發(fā)生骨折。積累性勞損：慢性損傷所致。如遠距離行軍

本章重點講解創(chuàng)傷性骨折.

4第4頁，共56頁。二、骨折分類1.根據(jù)骨折程度與形態(tài)：不完全性骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷。如：裂縫骨折、青枝骨折。完全性骨折：橫形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離。

骨折概述5第5頁，共56頁。二、骨折分類2.根據(jù)骨折處是否與外界相通：開放性骨折：骨折處的皮膚或黏膜破裂，骨折端直接或間接與外界相通。閉合性骨折：3.根據(jù)骨折穩(wěn)定程度：

穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位的骨折：如：青枝骨折、裂縫骨折、嵌插骨折、壓縮性骨折等。不穩(wěn)定性骨折：

斜形骨折、螺旋骨折、粉碎性骨折等。骨折概述6第6頁，共56頁。三、骨折移位的機理與類型

1.機理

骨折端因受暴力的作用肌肉的牽拉下肢本身重力的牽拉不適當?shù)陌徇\與手法整復

2.類型：常見的移位有5種類型:成角移位:根據(jù)頂角的方向可分為：向前后內(nèi)外成角。側方移位：可分為：向前、后、內(nèi)、外側方移位?？s短移位：分離移位：旋轉移位：

骨折概述7第7頁，共56頁。1.血腫炎癥機化期

2.原始骨痂形成期3.骨板形成塑型期四、骨折愈合（一）骨折愈合過程

骨折的愈合是一個極其復雜而連續(xù)的過程，根據(jù)組織學和細胞學的變化可分為三期：骨折概述骨折概述8第8頁，共56頁。

1.血腫炎癥機化期（2周內(nèi)完成）

（1）骨折后血腫形成：

（2）血腫逐漸機化：

損傷可致部分軟組織和骨組織壞死，在骨折處形成無菌性炎癥反應。炎性細胞逐漸清除血凝塊、壞死組織和死骨，使血腫逐漸形成肉芽組織。

肉芽組織逐漸轉化為纖維組織連接骨折兩端，稱為纖維連結。同時骨外膜和骨內(nèi)膜內(nèi)的成骨細胞增生活躍，在內(nèi)、外膜處形成與骨干平行的梭形的骨樣組織。以上過程2周內(nèi)完成。骨折概述9第9頁，共56頁。

（一）骨折愈合過程

（1）（2）1.血腫炎癥機化期骨折概述10第10頁，共56頁。

2.原始骨痂形成期（4~8周）

（1）內(nèi)、外骨痂的形成：骨樣組織因成骨細胞的大量增殖并分泌骨基質而逐漸骨化，形成新骨。在骨內(nèi)膜的新骨叫內(nèi)骨痂，在骨外膜的新骨叫外骨痂。（2）連接骨痂的形成：充填于骨折斷端的纖維連接逐漸轉化為軟骨組織，軟骨組織經(jīng)鈣化而形成骨痂連接。（3）原始骨痂的形成（橋梁骨痂）:

內(nèi)、外骨痂和連接骨痂形成原始骨痂。骨折概述11第11頁，共56頁。

2.原始骨痂形成期（4~8周）骨折概述（4）臨床愈合：原始骨痂不斷鈣化加強，當足以達到抵抗肌肉的收縮力、剪力、和旋轉力的時候，說明已達到臨床愈合。一般需4~8周。此時的x線顯示：梭形骨痂陰影。12第12頁，共56頁。

3.骨板形成塑形期（8~12周）

（1）板層骨形成：原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增粗，其排列逐漸規(guī)則和致密，形成板層骨。使骨折斷端形成堅強的骨性連接。（2）塑形：隨著肢體的負重，板層骨增多。此時的破骨細胞，吸收和清除過多的骨痂，使骨髓腔重新貫通，骨折處恢復正常的骨性結構，在組織學和放射學上不留痕跡。骨折愈合可分為一期愈合（直接愈合）和二期愈合（間接愈合），臨床上二期愈合多見，以上是二期愈合的生物學過程。骨折概述13第13頁，共56頁。（二）骨折臨床愈合標準1.局部無壓痛及縱向扣擊痛;2.局部無反常活動;3.X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線4.外固定解除后：上肢能向前平舉1Kg重量達1分鐘；下肢不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，不少于30步。5.連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。以上5條標準都能達到，方可確診臨床愈合。骨折概述14第14頁，共56頁。（三）影響骨折愈合的因素

1.全身因素（1）年齡（2）健康狀況2.局部因素

（1）骨折部位血液供應（2）骨折類型和數(shù)量

（3）軟組織損傷程度（4）軟組織嵌入

（5）感染3.治療方法的影響

（1）反復多次的手法復位

（2）切開復位時軟組織和骨膜剝離過多。

（3）開放性骨折，清創(chuàng)時

摘除碎骨片過多。（4）牽引過度。（5）骨折固定不牢靠。（6）過早和不恰當?shù)腻憻捁钦鄹攀龉钦鄹攀?5第15頁，共56頁。五、骨折的臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1.休克2.體溫異常（二）局部表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：2.特有體征：（三）骨折的并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥2.晚期并發(fā)癥16第16頁，共56頁。五、骨折的臨床表現(xiàn)

1.休克

常見于多發(fā)性骨折骨盆骨折股骨干骨折嚴重的開放性骨折2.體溫異常

一般情況下體溫正常吸收熱<38℃，高熱應考慮感染可能。（一）全身表現(xiàn)骨折概述骨折概述17第17頁，共56頁。

（二）局部表現(xiàn)

1.一般表現(xiàn)：

1）疼痛和壓痛：

骨折處疼痛，移動患肢時疼痛加劇，伴明顯壓痛

2）腫脹和瘀斑：

嚴重時出現(xiàn)張力性水泡和皮下瘀斑。血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。3）功能障礙：

局部疼痛和腫脹使患肢活動障礙。如為完全性骨折，可使受傷肢體完全喪失活動能力。

骨折概述骨折概述18第18頁，共56頁。

（二）局部表現(xiàn)

2.特有體征：

1）畸形：

骨折遠端移位可使患肢縮短、成角或旋轉畸形。2）反?；顒樱?/p>

骨折部位出現(xiàn)類似于關節(jié)部位的活動。

3）骨擦音和骨擦感：

骨折斷端相互摩摖時，可產(chǎn)生骨擦音和骨擦感。

具有以上三種特有體征之一者，即可診斷為骨折。但三者都不出現(xiàn)也不能排除骨折（如：裂縫骨折、嵌插骨折），應常規(guī)進行x線檢查以便確診。

骨折概述19第19頁，共56頁。（三）骨折的并發(fā)癥休克:多見于嚴重創(chuàng)傷、骨折所致的大出血、重要臟器損傷等。脂肪栓塞綜合征：重要內(nèi)臟損傷：重要周圍組織損傷：如血管、神經(jīng)、脊髓等損傷。骨筋膜室綜合征：

1.早期并發(fā)癥骨折概述骨折概述20第20頁，共56頁。脂肪栓塞綜合征

概念：骨折部位的骨髓組織被破壞，血腫張力過大，迫使骨髓腔內(nèi)的脂肪滴經(jīng)破裂的靜脈竇進入血液循環(huán)，引起肺、腦、腎等部位的栓塞。成人多見。多發(fā)生于粗大的骨干骨折。多發(fā)生于骨折后的48小時內(nèi)。典型表現(xiàn)為：進行性呼吸困難，發(fā)紺，廣泛性肺實變，煩躁不安，意識障礙甚至死亡。骨折概述21第21頁，共56頁。

肝、脾破裂：是由于嚴重的下胸壁損傷所致。肺損傷：肋骨骨折所致。腎挫裂傷。膀胱和尿道損傷：骨盆骨折所致。直腸損傷：由骶骨骨折所致。重要內(nèi)臟損傷骨折概述22第22頁，共56頁。骨筋膜室綜合征骨筋膜室骨骨間膜肌間隔深筋膜

發(fā)生部位：多見于小腿和前臂的掌側和背側病因、病生：

內(nèi)部因素為：骨折處的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)容積增加；外部因素為：包扎過緊，局部壓迫使室內(nèi)容積減小。

當室內(nèi)壓力達到一定程度（前臂65mmHg小腿55mmHg），供應肌肉的小動脈關閉，形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)。骨折概述骨折概述23第23頁，共56頁。骨筋膜室綜合征

臨床表現(xiàn)：

早期：患肢持續(xù)性劇烈疼痛，進行性加劇，繼而麻木、皮膚蒼白、肢體活動障礙、手指和足趾屈曲，被動活動時疼痛。

晚期：當肌肉廣泛壞死后，體溫升高、脈搏加快、血壓下降,神經(jīng)功能喪失，疼痛消失。

骨折概述骨折概述24第24頁，共56頁。骨筋膜室綜合征之轉歸瀕臨缺血性肌痙攣

缺血早期，及時處理恢復血液供應后，可不發(fā)生或僅發(fā)生小量肌肉壞死，不影響肢體功能缺血性肌痙攣

缺血時間較長，恢復血液供應后，大部分肌肉發(fā)生不可逆性壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響患肢功能。壞疽

廣泛、長時間、完全缺血，導致無法修復的肌肉壞疽，常需截肢，如果大量毒素進入血循環(huán)，還可導致休克、感染或急性腎衰竭致病人死亡。骨折概述25第25頁，共56頁。（三）骨折的并發(fā)癥

2.晚期并發(fā)癥：1）墜積性肺炎：年老、體弱、伴有慢性病者多見。2）壓瘡：原因、常見部位、截癱病人更應注意。3）下肢深靜脈血栓形成：多見于下肢和骨盆骨折的病人，肢體制動和創(chuàng)傷致血液的高凝狀態(tài)等。4）感染：多見于開放性骨折，嚴重時可發(fā)生化膿性骨髓炎。5）缺血性骨壞死：骨折段的血液供應被破壞，導致該骨折段缺血壞死。如股骨頸骨折。骨折概述26第26頁，共56頁。

2.晚期并發(fā)癥：6）缺血性肌攣縮：是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征的嚴重后果。常見原因：骨折處理不當，特別是外固定過緊；骨折和軟組織嚴重損傷直接引起。難以治療，可形成爪形手。7）急性骨萎縮:是損傷所致的關節(jié)附近的痛性骨質疏松。好發(fā)于手、足骨折后。典型癥狀是：疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛：局部有燒灼感，隨鄰近關節(jié)的活動而加重，伴有關節(jié)僵硬。骨折概述27第27頁，共56頁。

2.晚期并發(fā)癥：血管舒縮紊亂：骨折早期皮溫升高，水腫、汗毛和指甲生長加快，隨之皮溫降低，多汗、皮膚光滑、汗毛脫落，手足腫脹、僵硬、寒冷、青紫等8）關節(jié)僵硬：是骨折和關節(jié)損傷中最常見的并發(fā)癥。原因：由于患肢制動導致靜脈和淋巴回流不暢,關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮；關節(jié)發(fā)生纖維粘連,導致關節(jié)活動障礙。骨折概述28第28頁，共56頁。

2.晚期并發(fā)癥：

9）損傷性骨化（骨化性肌炎）：損傷性骨化：是指因創(chuàng)傷引起關節(jié)及其周圍組織鈣化或骨化，嚴重影響關節(jié)的功能。機理：關節(jié)損傷或關節(jié)附近骨折時，廣泛的骨膜剝離和血腫形成，較大的血腫在關節(jié)附近經(jīng)過機化鈣化骨化，影響關節(jié)的活動功能。多見于：肘關節(jié)，如關節(jié)脫位后反復暴力復位、關節(jié)鄰近骨折及嚴重關節(jié)扭傷等。

10）創(chuàng)傷性關節(jié)炎：關節(jié)內(nèi)損傷后若未能準確復位，骨折愈合后關節(jié)面不平整，活動時引起關節(jié)疼痛。多見于：膝關節(jié)、踝關節(jié)等負重關節(jié)。骨折概述29第29頁，共56頁。

影像學檢查

X線攝片包括正、側位及鄰近關節(jié)，可顯示骨折部位、形態(tài)、類別及有無移位等。CT和MRI：適用于椎體骨折和顱底骨折。骨掃描：有助于確定骨折性質和并發(fā)癥。

實驗室檢查血常規(guī)：了解貧血和有無感染。血鈣、血磷檢查：在骨折愈合階段，常增高。尿常規(guī):脂肪栓塞綜合征時，尿液中可出現(xiàn)脂肪球。六、輔助檢查骨折概述骨折概述30第30頁，共56頁。七、處理原則

（一）現(xiàn)場急救：

骨折合并有嚴重創(chuàng)傷時，不僅要處理骨折更要注意全身情況的檢查，及時處理危及生命的情況，保護患肢并迅速轉運。骨折概述骨折概述31第31頁，共56頁。七、處理原則

1.復位：復位的概念：是將移位的骨折端，恢復正?；蚪咏５慕馄赎P系，重建骨的支架作用，是骨折固定和康復治療的基礎。復位標準：包括解剖復位和功能復位。

（二）臨床處理

處理原則包括：復位、固定和功能鍛煉

骨折概述骨折概述32第32頁，共56頁。（二）臨床處理

解剖復位：

骨折段通過復位，恢復了正常的解剖關系。是指：對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好。

功能復位：復位后，兩骨折端雖未恢復至正常的解剖關系，但愈合后對肢體功能無明顯影響。骨折概述33第33頁，共56頁。復位方法

1)手法復位：適用于年齡大的骨折。復位步驟包括：解除疼痛、松弛肌肉、對準方向、拔伸牽引。爭取達到解剖復位，不易達到可功能復位。

手法復位骨折概述34第34頁，共56頁。復位方法

2）切開復位：適應癥：適用于手法復位失敗；關節(jié)內(nèi)骨折不易達到解剖復位者；骨折并發(fā)血管、神經(jīng)損傷；多處骨折；手法復位無法達到功能復位等。切開復位

骨折概述35第35頁，共56頁。七、處理原則（二）臨床處理

2.固定：包括外固定和內(nèi)固定兩種方法。外固定：即身體外部的固定，主要用于骨折經(jīng)手法復位后的患者。

常用方法有：

1）小夾板：

2）石膏繃帶：

3）持續(xù)牽引：

4）外展架固定：

5）外固定器等。

36第36頁，共56頁。

1）小夾板固定：

制作方法簡單。適用于四肢管狀骨骨折。

優(yōu)點：

1）能有效防止移位2）可隨時調(diào)整固定壓力不固定關節(jié)，便于功能鍛煉

3）治療費用低。

缺點是：固定的牢固性較差。七、處理原則骨折概述37第37頁，共56頁。

2）石膏繃帶固定：優(yōu)點是：可根據(jù)肢體的形狀塑形，固定可靠，維持時間長。缺點是：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍一般超過骨折部的上下關節(jié)，無法進行關節(jié)活動，易致關節(jié)僵硬。

3）持續(xù)牽引：作用：復位、固定和止痛。選擇適當?shù)臓恳椒ê椭亓?。適應癥：頸椎骨折脫位股骨骨折脛骨開放性骨折等。

骨折概述38第38頁，共56頁。七、處理原則

4）外展架：把石膏固定好的肢體再固定于病人胸部側方，可將肩、肘、腕關節(jié)固定于功能位。作用：可將患肢抬高，有利于消腫止痛，避免身體重量的牽拉，

而產(chǎn)生骨折分離移位。如肱骨骨折。骨折概述39第39頁，共56頁。（二）臨床處理5）外固定器：是將骨圓釘穿過遠離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。主要用于開放性骨折；閉合性骨折伴有廣泛軟組織損傷；骨折合并感染和骨折不愈合等。優(yōu)點：固定牢，便于處理傷口，不影響關節(jié)活動。40第40頁，共56頁。（二）臨床處理

骨折內(nèi)固定：1）主要是通過手術進行解剖復位后的固定。2）固定物品：鋼針、接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等3）優(yōu)點：可早期活動，避免長期臥床引起的并發(fā)癥。骨折概述41第41頁，共56頁。內(nèi)固定物品、

骨折概述42第42頁，共56頁。（二）臨床處理

3.功能鍛煉

作用：防止并發(fā)癥恢復功能

原則：循序漸進動靜結合主動與被動結合骨折概述43第43頁，共56頁。八、護理評估（一）術前評估

1.健康史：

一般情況：性別、年齡、職業(yè)特點、飲食情況、有無酗酒愛好等。受傷情況：受傷的時間、原因、部位，受傷時的體位和環(huán)境，有無功能障礙及發(fā)展情況等。急救處理經(jīng)過等。既往史：重點了解與骨折愈合有關的因素，如骨質疏松、骨腫瘤、或手術史等。

骨折概述44第44頁，共56頁。八、護理評估

2.身體狀況：全身：評估有無威脅病人生命的嚴重并發(fā)癥；觀察意識和生命體征；觀察有無休克表現(xiàn)。局部：評估病人骨折的一般表現(xiàn)和特有體征；是否有開放性損傷及污染情況；有無其他重要并發(fā)傷；有無骨折并發(fā)癥；固定術是否維持有效。檢查：評估病人影像學和實驗室檢查結果，以幫助判斷病情和預后。骨折概述45第45頁，共56頁。八、護理評估

3.心理-社會狀況：

評估病人與家屬的心理狀態(tài)；家庭的經(jīng)濟情況；社會支持系統(tǒng)等。（二）術后評估

1.固定狀況：判斷固定效果及有無異常情況。2.并發(fā)癥：評估是否出現(xiàn)骨折晚期并發(fā)癥。3.康復程度：功能鍛煉及功能恢復情況。4.心理狀態(tài)與認知程度：評估病人對康復鍛煉和早期活動是否配合，出院后的繼續(xù)治療是否了解骨折概述46第46頁，共56頁。九、常見的護理診斷疼痛

與骨折部位的神經(jīng)損傷、軟組織損傷、肌肉痙攣和水腫有關。有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險

與骨和軟組織損傷及外固定不當有關。潛在并發(fā)癥

休克、脂肪栓塞綜合癥、骨筋膜室綜合癥、關節(jié)僵硬等。骨折概述47第47頁，共56頁。十、護理措施

（一）現(xiàn)場急救：1.搶救生命：

嚴重骨折的病人，應注意檢查病人的全身情況，首先處理威脅生命的緊急情況,如：昏迷、休克、呼吸困難、大出血、窒息等。2.包扎止血：多用加壓包扎止血。大血管出血時，最好用充氣止血帶止血。注意記錄所用的壓力和時間，每40~60min放松一次。骨折概述48第48頁，共56頁。十、護理措施

2.包扎止血：若骨折端已戳出血管外，在沒有損傷血管或神經(jīng)時不應現(xiàn)場復位。？若在固定時，骨折端自行滑入傷口，應做好記錄，以便清創(chuàng)時注意。

3.妥善固定：凡疑有骨折者均應按骨折處理。對閉合性骨折急救時，不必脫去外衣和鞋襪。骨折有明顯畸形，初步復位后固定，以免穿破軟組織或損傷骨折附近重要的血管或神經(jīng)。骨折概述49第49頁，共56頁。十、護理措施3.妥善固定：固定物：可以為夾板、模具或就地取材（木板、木棍、樹枝等），如果沒有任何可利用的材料，?疑有脊柱骨折者，盡量不搬動病人，必要時要采用3人平托法或滾動法，以免引起或加重脊髓損傷。頸椎損傷者，專人托扶頭部縱軸略加牽引，平臥時注意固定頭頸部。4.迅速轉運：病人經(jīng)初步處理后，應盡快的轉運到就近的有條件的醫(yī)院治療。骨折概述50第50頁，共56頁