高血壓分級(jí)診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案

高血壓屬中醫(yī)“眩暈病”范疇，中醫(yī)藥在高血壓防治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的作用，可對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行調(diào)理；對(duì)高血壓1級(jí)低?；颊?，高血壓2級(jí)以上、服用降壓藥后血壓達(dá)標(biāo)但仍有頭暈頭痛等癥狀的患者，或服用降壓藥后血壓仍不穩(wěn)定的患者，或服用降壓藥后有干咳、下肢水腫等副作用表現(xiàn)的患者進(jìn)行中醫(yī)藥治療，可以改善癥狀、穩(wěn)定血壓、提高患者生活質(zhì)量。第1頁(yè)，共48頁(yè)。一、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)

充分發(fā)揮“三師共同服務(wù)”作用，指導(dǎo)患者早期預(yù)防、合理就醫(yī)和規(guī)范采用中醫(yī)藥療法。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高血壓達(dá)標(biāo)率，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）路徑（如下圖）第2頁(yè)，共48頁(yè)。二級(jí)及以上中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院高血壓基層患者危險(xiǎn)因素靶器官損害合并臨床疾患低危中危高危病情穩(wěn)定分級(jí)管理需要進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)行危險(xiǎn)分層靶器官損害衰竭需要進(jìn)一步治療高血壓急癥難治性高血壓

繼發(fā)性高血壓疑難重癥或合并全身疾患的檢查、評(píng)估、治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療方案確定的病情穩(wěn)定患者需要進(jìn)一步辨證治療危險(xiǎn)分層檢查評(píng)估初步辨證維持治療長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)第3頁(yè)，共48頁(yè)。（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。如有以下情況之一：（1）經(jīng)規(guī)律的治療性生活方式改變及中醫(yī)綜合治療干預(yù)3個(gè)月后血壓仍為正常高值（130-139/85-89mmHg）的高危人群。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供高血壓中醫(yī)辨證治療或中藥飲片服務(wù)時(shí)。（3）經(jīng)中醫(yī)藥綜合治療2～3個(gè)月之后，血壓未達(dá)標(biāo)或癥狀未改善者。第4頁(yè)，共48頁(yè)。（4）患者年齡小且血壓水平達(dá)三級(jí)；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。（5）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高，并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病；患者服用降血壓后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。第5頁(yè)，共48頁(yè)。2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。第6頁(yè)，共48頁(yè)。三、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）高血壓篩查：

1.定期篩查：健康成人定期測(cè)量血壓，每2年至少測(cè)1次。

2.機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、家庭自測(cè)血壓、公共場(chǎng)所測(cè)量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過(guò)程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。

3.重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群，建議每半年測(cè)血壓。第7頁(yè)，共48頁(yè)。

高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，

(2)超重和肥胖，

(3)酗酒，

(4)高鹽飲食，

（5）高血壓家族史，

（6）年齡≥55歲。第8頁(yè)，共48頁(yè)。（二）高血壓診斷與評(píng)估。發(fā)揮中醫(yī)證候辨識(shí)作用。遵循“四診合參”的原則，重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》，把握高血壓基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)辨證。第9頁(yè)，共48頁(yè)。眩暈是以頭暈、眼花為主癥的-類(lèi)病證。眩即眼花，暈即頭暈，二者常同時(shí)并見(jiàn)。其輕者閉目可止，重者如坐舟車(chē)、旋轉(zhuǎn)不定、不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏仆等癥狀。眩暈多風(fēng)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，痰、瘀、風(fēng)、火為病之標(biāo)。病位在腦，但與肝、脾、腎密切相關(guān)，其中又以肝為上。常見(jiàn)于西醫(yī)的高血壓、低血壓、低血糖、貧血、梅尼埃綜合征、椎-基底動(dòng)脈供血不足等病。診斷要點(diǎn)頭暈?zāi)垦＃曃镄D(zhuǎn)，輕則閉目可止，重者如坐舟車(chē)，甚則昏仆；可伴惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。虛證者可見(jiàn)沉細(xì)弱脈，實(shí)證者以弦滑脈多見(jiàn)。第10頁(yè)，共48頁(yè)。1.病史采集。（1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙），體力活動(dòng)，已婚女性注意詢(xún)問(wèn)避孕藥使用情況。（3）既往史：了解有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病等病史。（4）家族史：詢(xún)問(wèn)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。第11頁(yè)，共48頁(yè)。2.體格檢查。（1）記錄年齡、性別；多次規(guī)范測(cè)量非同日血壓。（2）老年人測(cè)坐位、立位血壓。（3）測(cè)量身高、體重，腰圍。（4）心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音。第12頁(yè)，共48頁(yè)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）基本要求：尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、尿比重）、血鉀、血紅蛋白。（2）常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、血脂、空腹血糖、尿酸，心電圖，眼底檢查，超聲心動(dòng)圖。（3）必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，動(dòng)脈僵硬度等。第13頁(yè)，共48頁(yè)。4.靶器官損害表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫。（2）腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常。（3）腎臟：多尿、血尿、泡沫尿，腹部有無(wú)腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周?chē)埽洪g歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱。第14頁(yè)，共48頁(yè)。5.排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長(zhǎng)期口服避孕藥者。第15頁(yè)，共48頁(yè)。6.血壓水平的定義和分級(jí)。級(jí)

別

收

縮

壓/舒

張

壓（mmHg）正常血壓

<120和

<80正常高值

120～139 和/或

80～89高血壓 ≥140 和/或

≥901級(jí)高血壓（輕度）

140～159和/或

90～992級(jí)高血壓（中度）

160～179和/或

100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和

<90第16頁(yè)，共48頁(yè)。7.影響高血壓患者預(yù)后的因素第17頁(yè)，共48頁(yè)。8.高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)第18頁(yè)，共48頁(yè)。第19頁(yè)，共48頁(yè)。第20頁(yè)，共48頁(yè)。第21頁(yè)，共48頁(yè)。四、高血壓患者的治療（一）治療目標(biāo)。一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90mmHg以下；65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下。

高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。第22頁(yè)，共48頁(yè)。（二）中醫(yī)健康管理。1.健康體檢。（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。（2）理化檢查：測(cè)量血脂、空腹血糖，檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)，進(jìn)行心電圖、腎功能檢查等項(xiàng)目。（3）管理對(duì)象每年進(jìn)行一次體檢。第23頁(yè)，共48頁(yè)。2.行為干預(yù)。（1）辨證施膳：根據(jù)患者的證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng)等綜合判斷結(jié)果給予膳食指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)管理對(duì)象控制脂肪和鹽分?jǐn)z入。（2）運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：為管理對(duì)象個(gè)體化選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式(慢跑、快走、散步、導(dǎo)引、太極拳、八段錦、五禽戲、六字訣等)、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻度。（3）情志調(diào)理：為患者辨證選擇不同的音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)暢情志，愉悅心情。（4）戒煙限酒。第24頁(yè)，共48頁(yè)。（三）中醫(yī)藥治療。根據(jù)具體病情，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的《眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）中醫(yī)診療方案》，合理應(yīng)用中醫(yī)藥療法。1肝陽(yáng)上亢證證候：眩暈，頭部跳痛，耳鳴如潮，心煩易怒，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。病機(jī)：肝陽(yáng)上允，上擾淸竅。治法：平肝潛陽(yáng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻12g，鉤藤后下l2g，石決明先煎15g，梔子9g，黃芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g，茯苓9g。第25頁(yè)，共48頁(yè)。2氣血虧虛證證候：頭目眩暈，勞則加劇，神疲健忘，聲低氣短，面白少華或萎黃，或心悸失眠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。病機(jī)：氣血不足，腦失所養(yǎng)。治法:益氣養(yǎng)血，健運(yùn)牌胃。方藥：十全大補(bǔ)湯加減。黨參12g，黃芪12g，當(dāng)歸15g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，川芎9g，熟地黃9，白芍9g，肉桂3g,炙甘草5g。第26頁(yè)，共48頁(yè)。3.痰濁內(nèi)蘊(yùn)證證候：頭重如蒙，頭目不淸，胸悶少食，嗜睡，時(shí)吐痰涎，舌苔膩，脈滑或弦滑。

病機(jī)：痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上擾淸竅。治法：燥濕化痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏10g，白術(shù)10g，天麻10g，茯苓10g，陳皮10g，甘草6g。第27頁(yè)，共48頁(yè)。4.瘀血阻絡(luò)證證候：眩暈日久，頭痛明顯，失眠健忘，心悸怔忡，唇舌色暗，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀。病機(jī)：掰血阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，腦失所養(yǎng)。治法：活血通絡(luò)。方藥：通竅活血湯加減。桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸12g，生地黃12g，蔥白10g，赤芍12g，川芎10g，甘草6g。第28頁(yè)，共48頁(yè)。5.腎精不足證證候：眩暈耳鳴，精神萎靡，腰膝酸軟。偏于陰虛者兼見(jiàn)咽干，形瘦，五心煩熱，舌嫩紅，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)；偏于陽(yáng)虛者兼見(jiàn)面色晄白或黧黑，形寒肢冷，遺精滑泄，舌淡嫩，苔白，脈弱。

病機(jī)：腎精不足，無(wú)以化氣，腦髄失養(yǎng)。治法：補(bǔ)腎填精，充養(yǎng)腦髓。第29頁(yè)，共48頁(yè)。方藥：偏于陰虛者，左歸丸加減；偏于陽(yáng)虛者，右歸丸加減。偏陰虛：熟地黃12g，山藥12g，枸杞子12g，茯苓9g，山茱萸9g，女貞子9g，炙甘草6g。偏陽(yáng)虛：熟地黃15g，山藥10g，山茱萸10g，枸杞子10g，杜仲12g，肉桂3g，鹿角膠烊化9g，炙甘草6g。第30頁(yè)，共48頁(yè)。其他治法1食療1.1五月艾（生用）45g，黑豆30g，煲雞蛋服食。治血虛眩暈。1.2羊頭1個(gè)（包括羊腦），黃芪15g，水煮服食；或桑寄生120g，水煎服。治腎精不足之眩暈。第31頁(yè)，共48頁(yè)。2針刺主穴：百會(huì)、風(fēng)池、頭俠、太陽(yáng)、懸鐘。肝陽(yáng)上亢者，加太沖、行間；氣血虧虛者，加氣海、足三里；痰濁內(nèi)藴者，加內(nèi)關(guān)、中脘、豐??；瘀血阻絡(luò)者，加血海、膈俞；腎精不足者，加背俞、太溪。實(shí)證針用瀉法，虛證針用補(bǔ)法。

3灸法

艾灸百會(huì)穴，可治各種虛證眩暈急性發(fā)作。第32頁(yè)，共48頁(yè)。（三）藥物治療：常用降壓藥物包括：鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)噻嗪類(lèi)利尿藥@-受體阻滯劑固定配比復(fù)方制劑。第33頁(yè)，共48頁(yè)。常用五大類(lèi)降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級(jí)及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則：小劑量開(kāi)始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化。以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。第34頁(yè)，共48頁(yè)。（四）合并危險(xiǎn)因素的控制高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對(duì)合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。第35頁(yè)，共48頁(yè)。四、高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容。按照一級(jí)管理的低?；颊?，每3個(gè)月進(jìn)行一次中醫(yī)辨證；按照二級(jí)管理的中?；颊撸?個(gè)月進(jìn)行一次中醫(yī)辨證；按照三級(jí)管理的高?；颊?，至少每個(gè)月進(jìn)行一次中醫(yī)辨證。第36頁(yè)，共48頁(yè)。第37頁(yè)，共48頁(yè)。（二）高血壓管理級(jí)別與調(diào)整根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。1.一級(jí)管理：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級(jí)，無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。2.二級(jí)管理：高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。3.三級(jí)管理：高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者?！す芾?年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個(gè)月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管