高血壓性腦出血手術(shù)治療

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機

會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。

第1頁，共22頁。

一、手術(shù)適應(yīng)癥：

1出血部位

淺部出血優(yōu)先考慮手術(shù)，急性腦干出血手術(shù)療效多不滿意。

2出血量

通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術(shù)適應(yīng)癥。

3病情演變

出血后

病情進(jìn)展迅猛，短時間

即陷入昏迷，多不考慮

手術(shù)。（應(yīng)該說，此類病人手術(shù)效果不佳）

第2頁，共22頁。

4意識障礙

神智清醒多

不需要手術(shù)。

發(fā)病后意識

障礙輕微，其

后緩慢加深，以及來院時中度意識障礙者，

應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

第3頁，共22頁。

5其它

年齡一般不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，但年齡較大者（大于75歲）無論是否手術(shù)，預(yù)后都較差；

發(fā)病后血壓過高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術(shù)；

此外，手術(shù)前必須征得家屬同意，充分理解手術(shù)效果。第4頁，共22頁。具體手術(shù)指征如下：①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②腦中線結(jié)構(gòu)移

位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更須注意;第5頁，共22頁。④出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出現(xiàn)意識

狀態(tài)轉(zhuǎn)差，如

躁動不安、嗜

睡、甚至昏迷

的。第6頁，共22頁。以上①②③條為閱頭顱CT所得結(jié)果，④⑤條為癥狀和體征;滿足條件①，再具備②—⑤條件中的任意一條，即為絕對手術(shù)指征。第7頁，共22頁。

二、手術(shù)時機：

目前有以下三種意見：

1、是超早期手術(shù)，

主

張在出血24小時以內(nèi)進(jìn)行。

2、是早期手術(shù)，在出血1—5天內(nèi)進(jìn)行。

3、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，

全面考慮，靈

活決定。第8頁，共22頁。

目前，多主張超早期手術(shù)。其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能

挽救生命，也

能夠使神經(jīng)功

能得到較好的

恢復(fù)，減少后

遺癥狀。

第9頁，共22頁。

三、手術(shù)方式：

1、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血第10頁，共22頁。

1、開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血

（1）皮骨瓣成形開顱血腫清除術(shù)：可包括還納骨瓣和去骨瓣減壓兩種。開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，同時還可以有效地降低顱內(nèi)壓（尤其是去大骨瓣開顱血腫清除引流術(shù)）。血塊清除后結(jié)合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應(yīng)，推遲腦細(xì)胞死亡。

此外，早期血腫清除還可以結(jié)合

重組活性因子Ⅶ的止血治療，以

防止再出血。但是，開顱手術(shù)具

有侵襲性，患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷

及麻醉的風(fēng)險。

第11頁，共22頁。（2）微小骨窗或“鎖孔”手術(shù):前者一般指采用直徑小于3CM的骨窗直視下或管狀顱內(nèi)照明系統(tǒng)輔助或顯微鏡下行腦內(nèi)血腫清除、止血手術(shù)；后者一般指環(huán)鉆開顱、神經(jīng)內(nèi)窺鏡下手術(shù)。它具有創(chuàng)傷相對較小、可直視下操作、止血

等優(yōu)點，但沒有骨窗

減壓作用。（有人將

其歸為微侵襲手術(shù)之

列、如下）第12頁，共22頁。

2﹑微侵襲手術(shù)治療高血壓性腦出血

（1）立體定向腦內(nèi)血腫引流術(shù)：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術(shù)，術(shù)中抽吸血腫約75%，術(shù)后經(jīng)引流管注人l萬-3萬U

尿激酶以溶解血塊。

當(dāng)患者血腫量在15-40ml，病情分

級中型以下伴神經(jīng)

功能障礙患者療效

最佳。

第13頁，共22頁。

此外，手術(shù)時機選擇，應(yīng)考慮到再出血的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。

立體定向下的血腫引流術(shù)具有損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)較快的優(yōu)點，適合于位置較深和體積較小的

血腫，但該方法減

壓效果差，有誘發(fā)

局部再次出血的可

能。第14頁，共22頁。

腦內(nèi)血腫引流術(shù)術(shù)中、術(shù)后預(yù)防再出血需要注意以下四點

A穿刺動作要輕柔，選擇靶點要在血腫最大層面中央；

B首次抽吸量控制在計算量的50％-70%，避免

一次抽空，負(fù)壓吸力不能過高；

C運用CT復(fù)查動態(tài)觀察

腦內(nèi)殘留血量，合理使

用尿激酶的劑量；

D術(shù)中、術(shù)后控制血壓。

第15頁，共22頁。

（2）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)治療：

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)不需要安置頭架

，

可減少手術(shù)時間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險因素。

此外，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)將

不可視靶點變?yōu)榭梢暟?/p>

點，操作簡便，血腫定

位準(zhǔn)確，可以最大限度

地減輕醫(yī)源性損傷。因

此，可以明顯改善患者

的預(yù)后。

第16頁，共22頁。

（3）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫：

在CT定位或立體定向?qū)б拢?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術(shù)）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能恢復(fù)得更好、更快。第17頁，共22頁。

（4）腦室穿刺外引流：主要針對腦室內(nèi)出血，當(dāng)中線結(jié)構(gòu)（如丘腦、橋腦或小腦蚓部）出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時，外引流可以用來緩解顱內(nèi)壓，作為對出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側(cè)腦室的一側(cè)或雙側(cè)額角或枕角。

第18頁，共22頁。臨床上最常用的手術(shù)方法是以上所述的各種骨窗、骨瓣開顱術(shù)和CT定位穿刺血腫抽吸引流術(shù)。具體選用何種手術(shù)方法要綜合當(dāng)時的條件（發(fā)病時間、出血部位、出血量、病情輕重急緩、進(jìn)展情況、病人年齡、身體狀況、

病人本人及家屬

的期望值、經(jīng)濟

狀況以及院方的

人力、技術(shù)、設(shè)備等）而決定。第19頁，共22頁。

腦出血術(shù)后注意事項

①保持血壓穩(wěn)定：過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。（術(shù)后必須使血壓穩(wěn)定在收縮壓170—140mmHg，舒張壓110—90mmHg，可靜脈應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等控制血壓，患者煩躁時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或冬眠