上消化道出血診斷和治療

上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000毫升或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一。第一頁，共39頁。上消化道出血臨床上可分為三類：

隱性出血：肉眼不能觀察到黑便，僅用化驗的方法證實大便潛血試驗陽性（OB+）或用核素標記細胞檢測而知的上消化道出血。顯性出血：能觀察到嘔血或黑便，但不伴有循環(huán)衰竭癥狀。急性大出血：能觀察到嘔血、黑便或暗紅色血便，并伴有急性循環(huán)衰竭癥狀，出現(xiàn)低血容量性休克，Hb＜80g/L,RBC＜3.0×1012/L,經(jīng)輸血才能糾正的上消化道出血。第二頁，共39頁。一、病因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：第三頁，共39頁。（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。第四頁，共39頁。（二）胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。第五頁，共39頁。（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征第六頁，共39頁。（四）上消化道其他疾?。耗懙莱鲅懩夷懝艿慕Y(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。第七頁，共39頁。（五）全身性疾?。貉翰。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病）及尿毒癥、結(jié)締組織病等。第八頁，共39頁。二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).第九頁，共39頁。（一）.嘔血和黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml以上時即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。第十頁，共39頁。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，嚴重者出現(xiàn)休克或意識障礙。第十一頁，共39頁。（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機制尚不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。第十二頁，共39頁。（四）氮質(zhì)血癥在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時可達高峰，3～4日后恢復正常。第十三頁，共39頁。三、實驗室及輔助檢查

（一）實驗室檢查1、血常規(guī)：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和重新分布的代償）約在4～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降。大出血后2～5小時白細胞數(shù)增高，血止后2～3天恢復正常，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進，白細胞增高不明顯，甚至白細胞與血小板計數(shù)偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血6～12小時后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；上消化道出血后2～5小時，白細胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常第十四頁，共39頁。2、大便隱血試驗呈強陽性。第十五頁，共39頁。3、肝功能試驗肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤等。第十六頁，共39頁。（二）內(nèi)窺鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后24～48小時內(nèi)進行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內(nèi)鏡進行止血治療。第十七頁，共39頁。（三）X線鋇餐檢查X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進行，雖然診斷價值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。第十八頁，共39頁。（四）選擇性動脈造影若上述輔助診斷未能確診時出血病因時，可行選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，一般主張在出血活動期進行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時行介入止血治療，對急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。第十九頁，共39頁。（五）放射性核素顯象探測標記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動性出血病灶。第二十頁，共39頁。（六）含線膠囊試驗

對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。第二十一頁，共39頁。（一）上消化道大量出血的確立

根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。第二十二頁，共39頁。（二）出血量的估計1、成人每日消化道出血>5～10ml時糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性。2、每日出血量50～100ml時可出現(xiàn)黑糞。3、胃內(nèi)貯積血量在250～300ml時可引起嘔血。4、一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。第二十三頁，共39頁。（三）出血是否停止的判斷

出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降。3、血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。4、在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第二十四頁，共39頁。（四）判斷出血原因根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實驗室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時內(nèi)進行；X線鋇餐檢查多主張在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進行胃鏡檢查時，但對經(jīng)過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價值；此外，選擇性動脈造影、放射性核素標記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。第二十五頁，共39頁。五、治療上消化道大量出血病情急、變化快，嚴重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進行搶救?？剐菘?、迅速補充血容量是治療的關(guān)鍵。第二十六頁，共39頁。（一）一般急救措施患者應(yīng)臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。第二十七頁，共39頁。（二）積極補充血容量為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補充血容量；同時，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。迅速補充血容量，糾正休克——

放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：①患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。第二十八頁，共39頁。（三）止血措施第二十九頁，共39頁。1、藥物止血：(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：8肽生長抑素同類物，奧曲肽，14肽天然生長抑素，思他寧。能夠直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。第三十頁，共39頁。(3)H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當pH﹥6時胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等第三十一頁，共39頁。2、氣囊壓迫止血：主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。第三十二頁，共39頁。3、內(nèi)鏡治療：（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等

第三十三頁，共39頁。（圖3-9-1）第三十四頁，共39頁。4、局部用藥：常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素通過使局部血管強烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復3-4次無效者停用。2）凝血酶直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個小時重復應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。第三十五頁，共39頁。5、外科手術(shù)治療：上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：①出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；②有多次出血史，近期內(nèi)又反復大出血者；③持續(xù)大量出血，在6～8小時內(nèi)輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；④年齡超過50歲或伴有動